章-妊娠和哺乳期合理用药.ppt

1、2010-03-19 093:19作者：piaoyu261医务人员的操作失误，本应注射给成人的杜冷静被注射到刚出生的婴儿中，导致婴儿死亡。3月14日凌晨3点，宁冈县医院妇产科双相产妇刘某的家人向妇产科值班医生郑某反映，前一天出生的男孩呼吸急促，喂奶困难。值班医生仔细检查，请儿科值班医生诊治，认为新生儿没有异常，下了医生的设想，继续密切观察。同一部门30床患者原某(剖腹产术后第二天)反映了手术切口疼痛，郑某给原某注射了100毫克肌肉，对值班护士张某(聘用护士，2009年通过护士资格考试)进行了口头值班护士张某(聘用护士)实施。张瑞没有注意医生，14日上午3点25分，本应注射给30相原某的100毫

2、克杜冷丁，错注射给了2相刘某的新生儿。注射后新生儿出现脸色变蓝的症状，值班医生和护士立即将儿科送到儿科抢救，报告了医院领导。医院领导人立即进行了抢救，应用了胸外心脏按摩、人工呼吸、呼吸兴奋剂，但新生儿于14日上午4点40分获救，因无效死亡。医疗人员错误地注射了杜冷丁，导致新生儿死亡，2，孕期药物问题受到重视的原因，化学合成药物的增加，还有对孕期使用有畸形作用的药物。怀孕期间服药的情况普遍存在，未知/未知/主动/被动。香烟、酒、药中毒、辐射等因素对下级健康影响的认识逐渐加深。孕期中药的应用也有隐患。2020/7/20，3，孕期药数，2020/7/20，4，典型病例()，停止反应(Thalidom

3、ide):镇静，催眠药。20世纪50年代末，西德、英国等地开始使用，孕妇是约对象之一。有报道称澳大利亚首先合并或完全缺乏肢体缩短。德国：1959- 1963年1962年5月，1963年3月报告了13，000多宗案件后10个月，西德出生了5500个“海豹”，相当多的孕妇不包括流产、早产和死产。2020/7/20，5，典型病例()，己烯雌酚(Diethylstilbestrol，DES，乙基酚)在50年代初早孕时用大量DES治疗流产，达到1-300毫克。1953年已经有了证明其无效性的研究。60年代，早期怀孕时使用DES的孕妇及其后代的女性后来发生了质善病和嫉妒明细胞癌(6-27)。1971年，F

4、DA禁止使用。2020/7/20，湖北发现第一座“人鱼胎儿”腿在2012年粘连，羊水是超声波检查中不可缺少的“透明窗口”，对清晰成像起了重要作用。正常怀孕26周孕妇必须有300-400毫升的羊水。但是这个孕妇几乎没有羊水。从胎儿头部开始依次扫描，扫到上腹部时，发现明显异常胎儿没有胃泡。没有双肾、膀胱、外生殖器等重要器官。下肢从臀部向下融化，只有一条腿，没有臀沟。因此，初步认定胎儿为“人鱼综合症”(也称为人鱼综合症，病腿畸形综合症)。“人鱼综合症”的主要特征是肛门闭锁，泌尿生殖系统异常，下肢发育不良。因为孩子的双腿粘合在一起或完全融合在一起，看起来像童话里的人鱼。这种病极其罕见，发生的概率只有1

5、万67/10万人。人鱼胎儿的CT电影，7，药物对怀孕的影响，2020/7/20，“全部”或“无”的影响，即自然遗产或无影响。是大部分器官分化、发育、形成阶段，最容易受到药物影响，发生严重畸形。还没有完全形成部分结构和器官，可能引起部分畸形(腭和生殖器官)。主要表现为功能异常或出生后生存适应不良。药物，8，1，孕期药代动力学特征，2020/7/20，第一节孕期母体药物代谢动力学，9，孕期药物吸收，1。药物口服时生物利用度与吸收有关。早孕时经常呕吐的孕妇，口服药物的效果更受影响。孕妇口服给药对胃内残余量吸收有很大影响。怀孕期间，雌性、孕激素分泌增多，胃酸和胃蛋白质分泌减少(早期和中期)，分泌增加(

6、后期)，胃排出延迟，胃肠平滑肌张力减少，肠蠕动减弱，口服药物吸收延迟，峰后推，低。2020/7/20，但随着药物通过肠道拉长，不溶性药物的吸收度提高，像地高辛一样的生物利用度提高。10，孕期药物的吸收，2。心脏出口量增加，肺通气过度，废水量和肺泡交换量增加，麻醉剂等吸入性药物的吸收加快和增加。孕妇滴鼻液容易吸收。阴道栓剂、乳膏、软膏、洗涤剂等制剂中的药物可被阴道粘膜吸收，加速和增加。皮肤药物(如控制释放贴片、酊、搽剂、药膏、洗涤剂等)的透皮吸收增加了。2020/7/20，11，孕期孕妇的血液容量约为3550，血浆比红细胞增加，血液稀释，心脏排放量增加，体液总量平均8000毫升增加，孕期药物分布

7、容积明显增加。怀孕期间药物的分布，2020/7/20，1。血浆容量的扩大2。血浆蛋白浓度的降低，12，药物和蛋白质结合，孕期血容量增加，白蛋白浓度减少，药物分布容积增加。血容量增加，血浆蛋白稀释，生理性血浆蛋白浓度降低。另一方面，很多蛋白质结合部位被内分泌激素等物质占据，自由药物的比例提高，孕妇的药效提高。多用于体外实验自由形式增加的药物包括地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、利多卡因、哌替啶、地塞米松、氟哌啶醇、水杨酸、磺胺嘧啶二恶唑等。2020/7/20，13，孕期药物的代斯，孕期孕酮分泌量的增加效果，胆汁淤积，药物清除慢。怀孕期间肝血流的变化不大，但可以诱导或抑制肝微体酶活性。a .怀孕期间苯妥

8、英钠等药物化过程加快，可能与怀孕期间胎盘分泌的孕酮影响有关。b .茶碱的代谢受到抑制，容易产生积累中毒。2020/7/20，14，孕期药物排泄，孕期肾脏血流增加约25 50%，肾小球滤过率约50 70%，主要是尿液排出的药物，加速肾脏排出的过程。晚期和妊娠高症患者肾脏血流减少，肾脏功能受到影响，减缓肾脏排出的药物作用，减缓药物排泄，反而药物容易在体内积累，应重视。2020/7/20，硫酸镁，地高辛，碳酸锂，庆大霉素，氨苄西林，15，2权衡孕妇疾病治疗和药物对胎儿的可能损伤之间的利弊，使用药物。必须用药的时候，也要选择对孕妇和胎儿无害或毒性小的药，采用适当的剂量，正确的用药途径，适当的用药间隔。

9、最好通过血液药浓度监测，更好地控制药量。请尽量不要使用新药或孕妇自己的秘方，秘方。这是因为没有充分验证对胎儿和新生儿的影响。冯远哲谈到了血淋淋的母爱。2006年12月27日武汉发生了严重的交通事故。一辆中巴车与一艘装载烧碱的大型油轮正面相撞，车体严重受损。整个车辆的烧碱洒了，造成9人多种程度的伤亡。幸存者中受伤最严重的是湖北省仙岛市某剧团的华古剧演员雄丽。交通事故发生的那天，雄丽已经怀孕6个多月了。雄丽的伤势严重，全身几乎所有的皮肤都已被碱液熏黑，脸部化学烧伤面积达80%，腹部皮肤只剩下两个清晰的手印。交通意外瞬间，熊莉用双手保护了胎儿。在生死关头，雄丽拒绝使用抗生素，以免腹中的胎儿受到影响，

10、全身被烧碱腐蚀，烧伤的伤口恶化，腐烂。整整37天一夜，这位坚强而伟大的母亲总是忍受着普通人无法想象的孜孜不倦的痛苦。(莎士比亚，家庭)。她以惊人的忍耐力，不使用麻醉和止痛药，进行了两次血肉脱落的“烂痂”手术，等待肚子里胎儿的啼哭。(David aser，Northern Exposure，忍耐)事故发生的瞬间，gully用双手抱住胎儿，奇迹般地防止孩子受伤。生死关头，雄丽为了让肚子里的胎儿不受影响，拒绝使用抗生素，全身被苛性苏打腐蚀烧伤的伤口日益恶化，错过了化学烧伤的最佳治疗期，美丽的花坛面貌被毁了。(莎士比亚，哈姆雷特，生命) (这位母亲再也不想穿着心爱的凤冠彩霞登上老台了。Beinmei母

11、爱总动员的真相是中和，19，怀孕初期药，着床初期对药物很敏感，但如果药物危害严重，会导致极早期的流产，所以不必过分担心。到了怀孕3-12周左右，胚胎、胎儿各器官都处于高度分化、快速发展的阶段，在此期间服药会导致部分系统和器官畸形。怀孕12周以内是药物引起畸形的最敏感时期。因此，违约要特别慎重。2020/7/20，20，20，孕期、晚期用药，在此期间形成了胎儿的绝大多数器官，减少了药物对胎儿畸形的敏感性，降低了可能性，但尚未分化的器官系统(如生殖系统、牙齿等)仍可能被药物损伤。神经系统在整个怀孕期间持续分化和发育，因此药物的损伤影响一直存在。孕妇服用吉丁雌二醇生下其子女的女性，青春期生殖度畸形或

12、阴道腺癌，2020/7/20，21，怀孕前，母体-胎盘-胎儿形成生物学和药代动力学单位，这三者中胎盘这个胎儿的特殊器官起着重要的传递作用。胎盘的药物传递和代斯，2020/7/20，第二节胎盘药代动力学，22，2020/7/20，23胎盘中药物的运输部位为血管聚合体膜(VSM)，膜的厚度与药物的输送有负相关关系，与绒毛膜表面积有正相关关系。妊娠晚期VSM厚度只有怀孕初期的10多岁左右。2020/7/20，聚合细胞，聚合细胞基底膜，绒毛间质，毛细血管基底膜，毛细血管内皮细胞，24，胎盘的药物运输，扩散作用脂溶性扩散，被动运输：胎盘药物运输的主要方法。O2 CO2琥珀胆碱抗菲林膜孔过滤是罕见的。只有

13、分子量低于100Da的药物或物质容易扩散，能量葡萄糖和铁可以通过胎盘(果糖和半乳糖)运输。主动运输需要消耗能量，氨基酸、水溶性、维生素、钙、铁等，胎儿血液的浓度高于母血。胞音作用胎盘的合体细胞包含胞音，吞咽作用，免疫球蛋白，母体血浆滴进入胎儿。一些蛋白质抗体，病毒也以这种方式进入胎儿。2020/7/20，25，药物通过胎盘的影响因素，胎盘血流，有效膜面积，厚度胎盘血流对药物通过胎盘的输送有明显影响。子宫收缩、孕妇体位不当、麻醉、脐带压迫等会引起胎盘血容量的变化。药物的脂溶性脂溶性高的药容易通过胎盘扩散到胎儿的血液循环。药物分子大小较小的药容易通过胎盘。药物的解离也是电离程度低的经胎盘渗透比较快

14、。药物和蛋白质的结合率药物和蛋白质的结合率与通过胎盘的药物的正负相关。2020/7/20，26，胎盘中药物的生物转化，胎盘除了运输功能外还具有代谢药物的功能。胎盘的代谢不如胎儿肝脏，但胎盘也有氧化、还原、水解、结合等代斯形式的催化系统，确认了水解和还原最活跃的事实。AD、组胺、雌激素、5-血清素、Ach和多肽激素(如胰岛素、催产素、加压素、血管紧张素等)可通过胎盘代谢。氢化可的松、皮质醇、强的松通过胎盘作为11-酮衍生物脱生，地塞米松通过胎盘时没有经过代谢直接进入胎儿体内，因此用强的松治疗孕妇疾病，用地塞米松治疗胎儿疾病。2020/7/20，27，3节胎儿的药代动力学，药物被胎儿体内吸收的药物

15、被胎儿的药物代谢胎儿的药物排泄，2020/7/20，28，药物被胎儿体内吸收，胎盘输送是药物的主要吸收方式，药物是脐肝，羊膜输送药物是羊水羊水中的蛋白质含量只有母体的1/101/20，因此药物可以以自由式为主，通过皮肤吸收或胎儿吸收。怀孕12周后，药物被胎儿吞噬羊水，进入胃肠道，被胎儿血液循环吸收，胎粪排出的药物被胎儿吞噬羊水，重新进入胎儿体内，形成药物的羊水循环。2020/7/20，29，胎儿药的分布，血液循环量，胎儿体内药的分布，肝脏、大脑等器官的血流量大，药物浓度高。约60%的脐静脉血通过肝脏，因此肝脏药物浓度高，形成胎儿的肝管效应。胎儿血脑屏障发育不全，药物容易进入中枢神经系统。202

16、0/7/20，部分脐静脉血通过静脉管绕过肝脏直接进入右心室，药物通过肝代谢减少，活性药直接到达心脏和中枢神经系统，浓度提高，直接给母体注射快速静脉注射药物时值得注意。在正常状态下，母血pH值为7.4，胎血pH值为7.25，这种差异会影响未合并药物的离解度，进而影响胎盘运输。药物与胎儿血浆蛋白的结合，胎儿血浆蛋白含量低于母体，因此胎儿药物血浆蛋白结合率低于母体，胎儿体内游离型药物比率高，容易进入组织。2020/7/20，30，31，胎儿药物代斯，很多药物的代谢在肝脏进行，胎盘和肾上腺也承担某些药物的代斯任务。肝代谢从怀孕3个月开始，富含微粒子酶的滑面内质网开始出现在胎儿体内，胎儿肝脏具有代谢药物

17、的能力，开始成熟。肝外代谢与成人相比，胎儿肝外代谢的作用更大，主要发生在胎盘和肾上腺。2020/7/20，乙醚，巴比妥，镁盐，维生素B/C胎血药浓度高于母体，32，胎药排泄，妊娠1114周起胎儿肾脏排泄作用，但肾小球滤过率低，药物及其代谢物排泄慢。通过肾脏排泄的药物或代谢物被转移到羊水中，胎儿被吞食和吸收。药物及其代斯产物通过胎盘屏障转移到母体是最终排泄途径。代斯后极性和水溶性都增加的药物，如沙利度胺(反应停止)畸形是因为水溶性代谢产物积累在胎儿体内。2020/7/20，33，药物导致胎儿生长发育迟缓，怀孕16周后胎儿宫内生长迟缓的发生率增加了约3%-8%。营养不良母体疾病或坏符号或遗传因素母体药物不适当的苯妥英钠，乙醇，抗癌剂，香豆素(胎儿宫内生长迟缓，畸形)，2020/7/20，3，药物对胎儿的损害，34，胎儿药物治疗学，胎儿心律失常的间歇用肾上腺皮质激素促进胎儿肺成熟，预防早产儿呼吸困难综合症和透明膜病。怀孕10周，口服地塞米松抑制胎儿肾上腺皮质增殖，预防患有先天性肾上腺皮质增殖的女孩外阴男性性。多种维生素如B12和叶酸等，可以减少神经管缺陷的发生。2020/7/20，