院内疑难病例讨论-吴AKI诊治进展修

1、.,1,急 性 肾 损 伤,肾脏病科 吴谊青 2011.12.11,2,.,AKI分层诊断标准,Acute Renal Failure 2002ADQI RIFLE criteria,Acute Kidney Injury 2005AKIN staging classification,3,.,早期诊断标记物,血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这两个指标也是目前AKI分期的依据。 但是，SCr和尿量异常作为诊断ARF的标准存在一定的缺陷。,4,.,AKI（ATN）治疗窗,Therapeutic window,+ sensitive biomarker,creatinine,GFR,High

2、 risk,Prerenal AKI,AKI,Sang Kyung Jo, et al. CJASN 2007, 2:356-365,-,5,.,半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（Cys C） 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL） N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG） 白介素-18（IL-18） 肾损伤分子-1（KIM-1） 钠氢交换子-3（NHE-3） 炎症相关趋化因子-2(GRO-2) 其它,早期诊断标记物,6,.,AKI的诊断思路,7,.,是否AKI,8,.,AKI的病因特点,9,.,AKI,双侧输尿管结石 前列腺增生 腹膜后肿瘤,肾缺血病史 低血压 血 BUN/Cr 比增加,肾后性,

3、肾前性,肾性,尿闭,影像学证实,少尿,补液试验,区别肾前性、肾性、肾后性,据病史化验检查，该病人考虑,10,.,肾性AKI,肾脏病病史，肾炎/肾病的表现 特殊抗体阳性,过敏史，嗜酸性粒细胞增加 小管功能损害,高血压病史 小管功能损害，眼底病变 影像学,严重肾小球肾炎 AGN, RPGN, LN, 小血管炎,过敏性间质性肾炎,肾血管病变 恶性高血压，肾V血栓,肾性AKI鉴别诊断,肾活检,急性肾小管坏死,11,.,化验检查,肾穿刺结果符合ATN,放大倍数：中倍 染色：PASM,光镜检查附图:,12,.,AKI的治疗,13,.,AKI : Prevention,Risk Assessment ：id

4、entified and instituted as early as possible Fluid Therapy ： assessment、prescription、monitored Contrast-Induced AKI (CI-AKI) ：pre-procedure volume expansion AKI secondary to Rhabdomyolysis：volume expansion,Clinical practice guidelines AKI， UK Renal Association 5th Edition, 2011,.,14,液体管理 维持内环境稳定 营养支

5、持治疗 药物治疗,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 免疫吸附,替代治疗,非替代治疗,AKI的治疗,15,.,AKI时的RRT,RRT是目前重症AKI治疗最重要方法 AKI患者血流动力学更不稳定, 分解代谢旺盛 AKI不仅要关注患者的短期病死率, 还要最大限度恢复其肾功能 RRT治疗时机、透析方式和剂量尚存在争议,16,.,AKI时的RRT处方,治疗时机：从AKI第二期开始治疗 透析模式：CRRT或IHD 置换剂量：从35ml/h/kg起步 抗 凝：肝素或枸橼酸盐 预 后：少尿可能不是预后指标,17,.,RRT在AKI的应用适应证,王海燕，肾脏病学第3版,18,.,CRRT在AKI应用的优

6、势,连续性肾脏替代功能 + - 血流动力学稳定 + - 液体平衡稳定 + - 营养供给不受限制 + - 调节代谢功能 + - 不断清除可能存在的毒素 + - 操作简单 -/+ + 迅速纠正电解质紊乱，清除毒素 - + 抗凝剂用量小 - + 病人便于移动 - + 护理工作简单 -/+ +,CRRT,IHD,19,.,危重病人伴有AKI时选择模式的建议,Title:Continuous dialysis is superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient题目：在危重病人伴

7、急性肾损伤时CRRT优于IHDAUTHOR: Claudio RoncoRESOURCE:Nature Clinical Practice Nephrology (2007) 3, 118-119,Title:Continuous dialysis is not superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient题目：在危重病人伴有急性肾损伤时CRRT并不优于IHDAUTHOR:Jonathan Himmelfarb RESOURCE:Nature Clinical Practice Nephrology (2007) 3, 120-121,建议：1、根据治疗目的，选择治疗模式； 2、危重患者最好采用CRRT，轻症患者可考虑IHD； 3、对IHD进行技术上的改良之后，其耐受性和疗效可直逼CRRT。 4、根据国情，应考虑患者经济状况！,20,.,AKI的预后,总死亡率 2882，平均50%，近年来有所下降 国内综合性医院14.5-38.6%, ICU高达60%以上,USRDs资料AKI患者90天内死亡率,21,.,影响AKI预后的不良因素,伴多器官功能衰竭 男性 年龄 肾衰的严重程度 治疗措施,OR,Palevsky PM.Acute Renal Fal