三甲评审材料准备

1、三甲评审材料准备,苏州大学附属第一医院 床位管理监督处 朱晓黎,材料准备,8月1日院内通知公告： 关于公布创建发展办发布与优质医院、等级医院相关通知目录”的通知 5月8日院内通知公告：关于临床、医技科室准备评审台账资料的通知,材料准备,统一档案盒，统一档案盒标签； 盒内设材料目录，目录内容以PDCA的次序逐项依次存放； 所有资料均可为复印件，原件保留在所在部门或科室（除非有特殊要求）； 所涉及实地或标示标牌者可用照片（打印版）说明； 无纸质资料所涉及条款可作简要文字说明。,材料准备,文档资料的格式具体要求 （一）题目：三号宋体；加粗。 （二）内容：小四号仿宋GB2312；与标题空一行距；行间距

2、为1.5倍。 （三）内容的标题：标识层按“一、”，（一），1.，（1） 设置。 （四）页码设置：阿拉伯数字1 2 3;位置，底端，居中。 （五）页面设置要求如下： 纸张：A4；双面打印；页边距，上下：2.54厘米，左右：3.1厘米。,职能科室材料准备,根据章节条款目录 按照自评等级顺序C、B、A,临床科室材料准备,按照8月1日院内通知公告或 5月8日院内通知公告中附件 等级医院评审临床科室台账资料目录(初稿).doc,特殊医技科室材料准备,感染病科、中医科、康复科（医用氧舱）、精神科、介入科、放疗科： 1，根据章节条款目录 按照自评等级顺序C、B、A 2，等级医院评审临床科室台账资料目录 麻醉

3、科、疼痛科、临床营养科、药学部、检验科、输血科、医学影像科、血液净化、其他特殊诊疗科目（脑电图、肌电图、心电图、呼吸功能检查室、诊断核医学） 根据章节条款目录 按照自评等级顺序C、B、A,根据章节条款目录材料准备,1-3 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令,1.3.6 在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程,1.3.6.1 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程 达到等级：A,C：要求,1、在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料,C：按

4、要求准备目录及材料,1、关于我院和双塔街道合作组建社区卫生服务中心的概况与下一步设想 2、关于建立医院双向转诊信息系统的初步方案 3、双向转诊流程图 4、苏州大学附属第一医院双向转诊实施方案（试行）征求意见稿 5、苏大附一院双向转诊分工表(征求意见稿) 6、苏大附一院双向转诊流程图(征求意见稿) 7、关于印发苏州大学附属第一医院双向转诊实施方案（试行）的通知附一医【2013】6号 8、双向转诊流程图（见文件） 9、双向转诊分工表（见文件） 10、报告-向卫生局提交共同组建双塔街道社区卫生服务中心 11、合作协议-与双塔街道办事处 12、关于杨卫新等同志职务聘任的通知（附一人字 2009 第34

5、号） 13、签订双向转诊协议书 14、医院与双塔社区卫生服务中心协议,B：要求满足C,1、职能部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价,B：按要求准备目录及材料,1、医院双向转诊运行总情况 2、学习卫生局文件-关于建立苏州市卫生系统双向转诊信息系统的通知 3、学习卫生局文件-关于下发苏州市社区卫生服务机构信息化建设标准的通知 4、阶段小结-医院双向转诊信息现况与改进 5、学习卫生厅文件-关于印发江苏省医疗机构双向转诊管理规范（试行）的通知 6、学习卫生局文件-关于转发印发江苏省医疗机构双向转诊管理规范（试行）的通知 7、关于调研社区卫生服务中心双向转诊情况汇报 8、关于近阶段与社区双向转

6、诊情况说明及下阶段的安排 9、汇报材料-2012年医院双向转诊工作情况汇报 10、医院社区卫生服务与双向转诊运行情况汇报主要内容及课件 11、社区卫生服务中心开张 报道：街道里的卫生服务中心 背后站着三级甲等医院-大医院为卫生站站角助威 12、医院门诊医生排班表 13、苏大附一院转社区出院小结一览表 14、社区转诊医院一览表 16、双向转诊按年统计直方图 17、卫生支基双塔街道社区卫生服务中心专家简历 18、历年双塔街道社区卫生服务中心专家门诊表 19、我院双向转诊情况举例 20、2012年上半年苏大附一院双向转诊进社区慢病管理情况一览表 21、2011-2012年苏大附一院双向转诊（明细）一

7、览表 22、历年各科室出院病例（小结）转社区情况 23、历年慢性非传染性疾病转社区管理情况 24、双塔社区卫生服务中心检验送检情况表（按周/月） 25、双塔社区卫生服务中心检验送检图情况（按项目时间） 26、双向转诊信息平台建立申请,A：要求满足B,1、转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作,A：按要求准备目录及材料,1、双向转诊工作联席会议制度 2、市卫生局双向转诊调研情况纪要 3、卫生局文件-关于召开推进双向转诊、卫生支基工作协调会议的通知 4、参加关于召开推进双向转诊、卫生支基工作协调会议纪要 5、卫生局文件-关于召开苏州市医疗卫生机构实施双向转诊、卫生支基工作推进

8、会议的通知 6、苏州市医疗卫生机构实施双向转诊、卫生支基工作推进会材料 7、新闻-我院参加市双向转诊、卫生支基工作推进会 8、双向转诊专题会议通知 9、双向转诊专题会议签到单 10、双向转诊专题会议议题 11、新闻-我院召开双向转诊专题会议 12、苏州市区域影像平台建设-区域影像平台正式启用及医生站调阅步骤说明 13、关于召开双向转诊推进会的通知 14、双向转诊推进会签到单 15、双向转诊推进会议题 16、新闻-召开双向转诊推进会,临床科室材料准备,一：科室简介,目录： 科室历史及简介 目前人员结构组成 近三年开展重点技术项目情况 近三年出院病人数 受到的表彰 获得的荣誉,一：科室简介,二、科

9、室运行构架,近三年开展重点技术项目情况,近三年出院病人数,（一）医师一览表,科室人员结构组成,（二）护理人员一览表,（三）技术人员一览表,科室专业人员一览表：（科主任、副主任、主治医师）附：科室人员资质复印件,（三）职称结构,科室专业人员一览表：（科主任、副主任、主治医师）附：科室人员资质复印件,（四）学历学位结构,科室专业人员一览表：（科主任、副主任、主治医师）附：科室人员资质复印件,四、科室基本人员的流动情况记录,科室专业人员一览表：（科主任、副主任、主治医师）附：科室人员资质复印件,五、专家简介及专家门诊时间,科室获得的荣誉和奖励,2005年跻身江苏省临床重点专科行列 2007年被评为我

10、院先进科室 2012年被评为科室优秀文化建设奖 2012年获得临床技术应用奖 附相应材料证书（照片、扫描件）,学科建设,（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料、批复文件复印件） （2）三级医院开展的医疗技术项目：（各专科的指标） 近三年开展情况： 如：放射性粒子植入术：2010年*例、2011年*例、2012年*例 动脉瘤栓塞术：2010年*例、2011年*例、2012年*例 . 附：住院号 * 诊断：出院诊断,近三年论文发表情况,二：医疗质量安全管理及持续改进记录档案,目录： 科室医疗质量安全管理工作计划 （工作计划内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩。） 医

11、疗核心制度的有关规定（医务处提供下载） 住院患者（手术患者）的病情评估制度（分类） 科室“灾害易损性”分析（穿刺点血肿、术后肝功能损伤) 本科室质量管理小组： 组 长：科主任 副组长：带组副主任医师或主治医师 成 员：科室所有医生 6. 每月医疗质量、医疗安全自查情况记录 7. 每月医务处、床管处质量检查意见反馈表以及持续改进措施,每月医疗质量、医疗安全自查情况记录,病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内是否有相应记录）

12、会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析 手术科室： 除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。,每月医疗质量、医疗安全自查情况记录,格式： a：检查时间： b：检查内容： c：检查情况： d：住院号*，执行好的或存在的问题。e：改进意见：存在哪些问题，如何改进、改进措施.,三：临床路径管理与单病种质量控制记录档案,临床路径管理记录 目录： *科实施临床路径实施工作计划 *科实施临床

13、路径工作小组名单： 组长：科主任 副组长：带组副主任或主治医师成员：全体科室医师、护士长、责任护士 科室实施的临床路径病种及临床路径文本 临床路径患者的入组率和入组完成率 变异和退出原因分析记录 临床路径定期评估与持续改进的记录 半年或一季度分析评估一次，进入临床路径*例，完成*例，退出*例，退出临床路经的原因分析、半年或一季度实施过程中发现的问题、需改进的建议或措施 临床路径检测指标汇总表 医务处质量检查意见反馈表以及持续改进措施,三：临床路径管理与单病种质量控制记录档案,单病种质量控制管理记录 目录： 医院下发的相关文件 单病种质量控制实施小组成员及分工表 单病种质量控制的相关制度与工作流

14、程 单病种质量信息登记表 职能部门的监管记录（医务处、床管处检查报表） 科室的持续改进记录 注：如入本专业临床路径管理、单病种管理疾病的诊疗指南,已经开展的临床路径、单病种病例登记：,四：抗菌药物临床应用管理记录档案,目录： 医院抗菌药物分级使用制度（医务处提供） 201x年x月修订xxx抗菌药物分级管理目录 抗菌药物临床应用管理制度（医务处提供） 抗菌药物处方权限名单(医院发文) 临床科主任抗菌药物合理使用责任书（与院长签订的责任书） 科室抗菌药物临床应用管理小组名单：组长： 副组长： 成员：全体医师、护士长、科室院感责任人 科室医师抗菌素处方权限 （医务处提供） 科抗菌药物临床应用管理实施

15、目标 每月科室抗菌药物实际使用状况（药学部提供） 每一季度自查小结（分析存在问题、提出改进措施）,五：医疗安全、不良事件投诉管理记录档案,目录： 1.医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案 （1）医院投诉管理办法（医院文件） （2）科室投诉管理办法（流程） （3）投诉记录处理 投诉时间、投诉人、投诉事件（理由）、调查经过、处理结果、应吸取教训、改进措施、医院组织的安全分析记录。 （4）科内每季度一次投诉管理分析会 对前一季度中发现的问题有梳理、有分析、有整改后取得的效果（类似事件没有在发生或降低） 2.院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案 （1）医院不良事件管理办法（医院文件）

16、 （2）*科不良事件上报规定：（自己制定） （3）*科不良事件登记记录（要求床位的10%以上） （4）每季度一次不良事件分析、改进措施评估。 例：坠床、病区滑到、挂错药、漏发药等。坠床问题通过加强入院宣教、医患沟通派人陪护、护士加强巡视、床栏杆架起等，本季度未再发生、滑到问题加强后勤沟通、放置警示标志、换防滑塑料地毯等，未再发生） （5）科室分析讨论意见 （6）医院组织的安全分析记录 4高风险患者分析：13项,六：“危急值”管理记录档案,目录： 危急值管理制度 科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 科室常见的“危急值”危急值表 医院危急值报告范围 本科室危急值登记(时间、住院号、报告内容

17、、记录人、处理意见) 职能部门的监管记录 科室的持续改进记录,七：感染管理记录档案,目录： 医院规定 医院管理组织、科室网络小组成员 医院院内感染的培训考核记录 消毒剂使用登记本 消毒物品及紫外线灯使用登记本 医院常规消毒登记本 医院医疗废物管理登记本 多重耐药菌管理资料 手卫生项目推进管理资料 围术期预防用药管理资料（手术科室） 手术部位感染预防控制资料（手术科室） 三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料 职能部门的监管记录 科室的持续改进记录,八：疑难、死亡、手术病历科室讨论记录,目录： 医院的相关规定 相关内容的记录本 死亡病例的职能部门的监管记录

18、死亡病例科室的持续改进记录,九：缩短平均住院日与住院超过30天患者管理记录档案,目录： 医院的相关规定 缩短平均住院日的具体措施、落实、及持续改进 住院超过30天患者上报记录 住院超过30天患者重点大查房记录、评价分析记录 住院超过30天患者有科室的分析、反馈、改进措施 有职能部门的相关内容的监管检查记录,十：非计划再次手术与非计划重返住院记录档案,目录： 医院下发的相关文件 非计划再次手术患者登记本 非计划重返住院患者登记本 科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录 职能部门的监管记录 科室的持续改进记录,十：非计划再次手术与非计划重返住院记录档案,目录： 医院下发的相关文

19、件 非计划再次手术患者登记本 非计划重返住院患者登记本 科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录 职能部门的监管记录 科室的持续改进记录,十一：临床教学、科研管理记录档案,1.临床教学管理记录档案 （1）目录 （2）医院下发的相关文件 （3）临床教学管理制度 （4）科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 （5）实习生讲座 （6）教学总结,十一：临床教学、科研管理记录档案,2科研管理记录档案 （1）目录 （2）医院下发的相关文件 （3）可持续性的科研发展 科室有明确的科研研究方向 有合理的科研人才梯队 年度有科研和人才培养计划 各项在研项目中期评估表 科研成果转化为临床医学应用

20、的案例及效益评估 科室人才培养记录 科室主要学术或社会兼职记录 （4）近3年各级科研立项登记表 （5）近3年获奖科研项目登记表 （6）近3年发表医学论文登记表 （7）科教科对科室的督察记录 （8）科室的持续改进记录,十二：手术科室：手术分级管理台账,江苏省2010年版手术分级管理 目录 医院下发的本科室医师手术权限名单; 近三年科内人员手术开展情况登记： 晋升职称后本人提出上一级手术申请书 科主任审批意见：同意、不同意，上报医务处审批。,十三：会诊记录档案,1院外会诊记录档案 （1）医院下发的相关文件 （2）本科医师外出会诊登记表 （3）院外专家来院会诊 来院会诊登记表 会诊记录本 （4）职能部门的监管记录 （5）科室的持续改进记录 2.院内多学科综合诊疗会诊记录档案（同一时间