抗磷脂综合征及实验室诊断

1、抗磷脂综合征和实验室诊断，抗磷脂综合征，抗磷脂综合征(APS)，是一组临床表现为反复动静脉血栓形成或习惯性流产，伴有持续性抗磷脂APL或抗-2糖蛋白I(2GPI)抗体阳性，涉及多系统的非炎性自身免疫性疾病，也称为抗磷脂-血栓形成综合征(APL-T)。抗磷脂综合征(APS)相关抗体包括：抗磷脂抗体(APL)、抗2GPI抗体、抗凝血酶原抗体(a-PT)、膜联蛋白抗体、抗磷脂酸抗体和抗磷脂酰丝氨酸抗体。抗磷脂抗体APL主要包括：狼疮抗凝剂、抗心磷脂抗体、抗磷脂综合征的主要辅助因子和抗体。磷脂本身的抗原性较弱，只有与某些蛋白质形成磷脂蛋白复合物时，才能具有较强的抗原性。所以这些蛋白质是重要的辅因子。目

2、前认为凝血酶原、2GPI和连环蛋白V是抗磷脂抗体最重要的辅因子。抗磷脂综合征的主要抗体，狼疮抗凝剂，狼疮抗凝剂，首次由康利和哈特曼于1952年在系统性红斑狼疮患者血清中发现，作为一种免疫球蛋白，可延长体外磷脂依赖性凝血试验。后来，人们发现la也存在于其他免疫疾病患者甚至健康人群中。在体外，乳酸可以通过结合磷脂和抑制磷脂表面的凝固反应来干扰依赖于磷脂的凝固过程。在体内，乳酸可通过作用于靶蛋白：凝血酶原、聚己内酯、2GPI等而促进血栓形成。例如，乳酸和凝血酶原的组合可以促进凝血酶原与内皮细胞表面的磷脂的结合和凝血酶原的活化；乳酸联合2GPI可诱导血管内皮细胞和单核细胞表达TF。一些学者在回顾198

3、8-2000年关于抗心磷脂抗体与血栓形成关系的相关文献时指出，是急性胰腺炎血栓形成的重要危险因素。左心耳抗体阳性患者血栓形成的相对风险高于右心耳抗体阳性患者。ACA首次用于检测梅毒血清。1983年，哈里斯和同事发现，在一些没有梅毒感染的患者中，抗心磷脂抗体也呈阳性。此后，不仅在狼疮患者中，而且在非狼疮患者中，如自身免疫性、传染性和淋巴增生性疾病中，都发现了抗心磷脂抗体。ACA和LA之间存在交叉反应，ACA也与大多数带负电荷的磷脂发生交叉反应。抗磷脂综合征的主要抗体，抗心磷脂抗体，需要2-GPI参与APS患者aCL和心磷脂的结合。2-GPI的存在增强了aCL和心磷脂的结合，称为2-GPI依赖性a

4、CL。然而，在一些传染病如梅毒中，aCL可以直接与心磷脂结合，其结合被2-GPI的存在所抑制，2-GPI被称为独立于2-GPI的aCL。ACA是动脉血栓形成的一个危险因素，与静脉血栓形成的相关性很小。抗磷脂综合征和抗2GPI抗体及抗2GPI抗体2GPI的主要辅助因子是肝细胞分泌的血浆糖蛋白，参与乳糜微粒、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白的组成，在脂肪代谢和运输中发挥一定作用，因此被称为载脂蛋白H (apoH)。2GPI被认为是一种天然抗凝血剂，在体外具有明显的抑制凝血作用。抑制氟的活性并激活聚碳酸酯的抗凝血作用。它也可以直接与F结合，抑制F被凝血酶和F激活.2GPI和抗2GPI抗体2

5、GPI具有与磷脂结合的特性，通过与磷肥结合，抑制内源性系统中凝血因子的作用。然而，如果ALA在体内与磷脂2GPI复合物发生反应，2GPI的抗凝血作用将被抑制，其抑制凝血因子和血小板聚集的功能将消失，从而有助于形成高凝状态并促进血栓的形成。2GPI和抗2GPI抗体，包括IgG、IgM和IgA，IgG与血栓形成密切相关。抗2GPI抗体与2GPI的结合可促进2GPI与细胞膜表面磷脂的稳定结合，从而干扰依赖于磷脂的抗凝途径。它主要是PC抗凝途径，这增加了血栓形成的风险。抗2GPI抗体还能促进2GPI与血管内皮细胞、单核细胞和血小板相关受体(血管内皮细胞上的Toll样受体、单核细胞上的膜联蛋白A2和血小

6、板上的载脂蛋白ER2)结合，诱导血管内皮细胞和单核细胞表达组织因子，从而发挥其促凝作用。抗2GPI抗体还能激活血小板，诱导血栓素生成增加，促进血栓形成。2GPI和抗2GPI抗体。有学者报道抗2GPI抗体可以抑制2GPI与vWF的结合，减轻2GPI对vWF诱导的血小板聚集的抑制作用。近年来，许多研究表明抗2-GPI抗体不仅是血管血栓形成和妊娠丢失的独立危险因素，而且在诊断APS方面比aCL具有更高的特异性。一些学者认为，联合检测抗2-GPI抗体和IgG aCL是诊断APS的最佳方法。1983年Bajal等人首次在LA阳性低蛋白血症患者的血清中发现了-PTa-PT。后来，一些学者发现-PT也具有乳

7、酸活性。凝血酶原分子上-PT的识别和结合位点目前还不是很清楚。Bajaj等人报道，来自LA阳性低蛋白血症患者的-PT可识别凝血酶原和血栓前蛋白1，但不结合凝血酶原的分裂片段(片段1，F1和片段2，F2)。一些学者报道-PT可以识别凝血酶和F1。由于前凝血酶1和F1都位于凝血酶原的氨基末端，因此认为-PT主要识别凝血酶原氨基末端的表位。纤溶酶原的氨基末端与其他维生素K依赖型抗凝剂(聚碳酸酯和聚天冬氨酸)具有同源性，因此-聚天冬氨酸也能识别和结合聚碳酸酯和聚天冬氨酸，抑制聚碳酸酯的抗凝途径。-凝血酶原与凝血酶原结合后，促进了后者与磷脂的结合，并引起磷脂表面凝血酶原的增加。与-凝血酶原结合的凝血酶原

8、仍能被激活成凝血酶，从而促进血栓形成。膜联蛋白家族又称为胎盘抗凝蛋白-，已发现20多种膜联蛋白，它们能介导多种蛋白的生物活性，参与细胞信号转导，影响酶活性，影响细胞结构，调节炎症反应和细胞分化。膜联蛋白-2和膜联蛋白-5在抗凝和纤溶中起重要作用，与APS血栓形成密切相关。膜联蛋白-2在内皮细胞和胎盘合体滋养层细胞表面表达。膜联蛋白-2可以与纤溶酶原(PLG)和tPA结合，并作为辅因子，促进tPA激活PLG。抗膜联蛋白-2抗体可抑制膜联蛋白-2的上述作用。膜联蛋白-2是一种高亲和力的GPI受体。在2GPI存在的情况下，抗2GPI可与膜联蛋白-2结合并粘附于内皮细胞表面，从而激活内皮细胞中粘附分子

9、7的表达。膜联蛋白-5具有较强的抗凝血活性和对磷脂的高亲和力，并能与凝血因子竞争磷脂结合位点，从而阻止细胞膜磷脂表面的凝血反应。APL通过与膜联蛋白-5竞争磷脂结合位点，干扰膜联蛋白-5与带负电荷的磷脂的结合，使其不能发挥抗凝血作用。Rand等报道了抗膜联蛋白抗体与膜联蛋白-5联合降低了胎盘滋养层细胞表面膜联蛋白-5的表达，从而降低了膜联蛋白-5的抗凝作用并促进凝血酶的产生，导致胎盘血栓形成8。目前，膜联蛋白抗体被认为是APS习惯性流产的独立危险因素。黄芪多糖诱导血栓形成的机制可分为原发性和继发性。前者无诱因，而后者主要继发于结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征，也可继发

10、于各种感染和肿瘤。APS血栓形成的机制尚不完全清楚，可能涉及许多病理环节。目前，APS相关抗体显然是APS的主要致病因素。APS的病理基础是体内凝血和纤溶机制异常引起的系统性血管内血栓形成。由于APS靶抗原和抗体的异质性，APS血栓形成的发病机制是多通道的，可能与以下因素有关：APL抑制体内正常抗凝剂的反应，APL抑制APC激活途径中的C(活化蛋白C，APC)和凝血酶调节蛋白，或通过磷脂-2-GPI复合物与PC结合，导致PC功能障碍；APL通过竞争磷脂酰乙醇胺干扰PC途径，导致获得性蛋白C抗性(APCR)。急性早幼粒细胞白血病抑制抗凝血酶活性；杀伤细胞抑制体内正常抗凝血物质的反应，杀伤细胞抑制

11、膜联蛋白的抗凝血活性；APL抑制2-GPI的抗凝活性。APL是血栓形成的主要机制。aPL引起一系列细胞介导的反应。aPL激活单核细胞表达组织因子，导致体内凝血反应和血栓形成。APL激活血管内皮细胞，使其表达TF和粘附分子，促进凝血活性的增强，引发血栓形成；APL抑制纤溶酶的活性，从而减少纤溶系统对纤维蛋白的降解，促进血栓形成；急性早幼粒细胞白血病引起一系列细胞介导的反应。血管内皮细胞中aPL和磷脂的结合损害了内皮细胞的功能，导致前列腺素合成和释放减少。前列腺素在抗血小板聚集和血管舒张中发挥重要作用。aPL和血小板膜磷脂的结合导致血小板活化。抗磷脂综合征的诊断标准，包括临床和实验室内容，临床指标

12、包括血管血栓形成和/或妊娠丢失或新生儿异常；实验室指标包括狼疮抗凝剂(LA)和/或IgG或IgM抗心磷脂抗体(aCL)阳性。APS只有在满足至少一项临床指标和一项实验室指标的情况下才能诊断。2005年，在悉尼召开的国际血栓止血学会(ISTH)提出了对APS诊断标准的修订，并对APS诊断提出了许多更为详细的新规定。修订后的标准仍分为临床和实验室两部分，APS只有满足一项临床指标和一项实验室指标才能诊断。有两个临床指标：血管血栓形成，任何组织或器官的动脉、静脉或较小血管的血栓形成，通过成像或组织病理学确定(当组织病理学诊断血栓形成时，血管壁中必须没有明显的炎症)。妊娠丢失： (a)超过10周的妊娠

13、(超声或直接胎儿检查)中，超过一个原因不明的正常形状胎儿死亡，或(b)超过一个原因不明的由子痫、重度子痫前期或胎盘功能不全(妊娠34周，正常胎儿形状)引起的早产，或(c)超过三个原因不明的早期自然流产(妊娠10周)，不包括母体解剖异常和激素。在实验室标准中，根据ISTH方法ISTH 1995对3360中的三个项目进行了检测，血浆LA两次阳性(在血浆或血清中的IgG或IgM的aCL两次阳性(40单位)，或效价达到正常人群水平的99%以上。检测间隔至少为12周，采用标准酶联免疫吸附法。血浆或血清中抗2-糖蛋白抗体两次阳性，效价达到正常人群水平的99%。检测间隔至少为12周，标准酶联免疫吸附法用于抗

14、心磷脂的实验室检测，抗心磷脂是一种以血小板和内皮细胞膜上带负电的心磷脂为靶抗原的自身抗体。常规酶联免疫检测具有避免凝血因子缺乏和抗凝剂影响的优点。在同型中，IgM是最具临床意义的C，其次是IgG，而IgA的临床意义不大。抗心磷脂抗体不是对乳酸杆菌的替代检测，而是另一种特异性抗体，因此当病史和抗心磷脂抗体呈阳性时，即使乳酸杆菌呈阴性，也能诊断出急性胰腺炎。然而，如果ACA下降太低，就没有诊断意义。在狼疮抗凝剂的实验室检测中，常用的是LAC筛选试验：活化部分凝血活酶时间(APTT)、高岭土凝集时间(KCT)、凝血酶原时间(PT)、蝮蛇毒凝集时间(dRVVT)和凝血酶时间(TT)，其中APTT和PT

15、是最常用的。在LAC阳性患者中，APTT、KCT、PT和RVVT延长，其中APTT和KCT最敏感。在狼疮抗凝剂的实验室试验中，中纤维蛋白原、纤维蛋白原、纤维蛋白原、纤维蛋白原和纤维蛋白原的缺乏可显示APTT和血小板的异常(正常新鲜血浆的1/10可纠正APTT延长)。肝素样物质增加(APTT延长不能用相同量的正常血浆纠正)。LAC增加(当患者血浆与正常血浆混合时，APTT仍比正常对照组高4倍，但可通过洗涤后冷冻和解冻的血小板来纠正)。因此，当筛选测试异常时，有必要进行确认测试。狼疮抗凝剂实验室检测，LAC确认试验改良Russell蕲蛇毒稀释确认试验： Lupo试验：当蕲蛇毒凝集时间延长且加入正常

16、贫血小板混合血浆时，蕲蛇毒凝集时间仍延长且未纠正，提示检测血浆中存在狼疮抗凝剂。Lucor测试：是校正测试。补充外源性磷脂可以中和狼疮的抗凝物质，使尖吻蝮蛇毒试验得到纠正，时间缩短或正常。该试验简单、特异，是狼疮抗凝剂的诊断试验。lupo试验为31-44秒，lucor试验为30-38秒，Lupo试验/Lucor试验比为1.0-1.2。Lupo试验比正常长20%，lupo试验/Lucor试验比值大于1.2，表明狼疮抗凝剂存在。Lupo试验/Lucor试验的比值大于2.1，表明有大量狼疮抗凝物质；Lupo试验/Lucor试验的比值为1.5-2.0，表明存在适量的狼疮抗凝剂。Lupo试验/Lucor试验的比值为1.3-1.4，表明存在少量狼疮抗凝剂。Lupo试验和/或LUCOR试验的凝血时间延长，且Lupo试验与Lucor试验的比值小于1.2，这也可出现在因子、缺乏和缺乏的患者中，或出现在华法林或肝素的患者中。羽扇豆试验异常延长，但正常血浆可以纠正，提示、因子存在缺陷。当尖吻蝮蛇毒试验延长时，不能用正常血浆