日常护理评估工具

1、葛拉斯哥(GCS )昏迷评估标准睁眼反应(e )打分语言反应打分运动反应打分自动睁开眼睛4答案正确5正确执行指令6睁眼3答案很混乱4对刺激的定位5火辣辣地醒来2回答问题3逃避刺激4无反应1暧昧的声音2火辣辣地弯曲3无反应1火辣辣地伸长2无反应1GCS=E V M，总分15分1314分为轻度意识障碍912分为中度意识障碍38分为重度意识障碍(参考：杨丽丽，陈小杭.急重症护理学.人民卫生出版社，2009:269 )-1-昏迷等级分类程皮肉之苦刺激反应无意识地自发行动腱反射瞳孔反射光线生命体征浅昏迷有反应可能有存在存在没有变化中度昏迷可能有沉重的刺激微乎其微变弱或消失麻木不仁轻度的变化深度昏迷无反应

2、无消失消失明显变化肌力等级标准(6级法)分班项目等级0完全麻痹症着一级只能看到肌肉收缩，但引起肢体运动不一盏茶二级肢体只能沿着床面水平运动，无法克服重力从床面抬起三级肢体可以从床面抬起，但不能抵抗所施加的抵抗作用四级肢体可以抵抗，但力量弱于正常第五等级正常(参考：杨丽丽，陈小杭.急重症护理学.人民卫生出版社，2009:270 )-2-肌张力评价等级分班肌张力标准0软麻痹症活动的肢体没有反应1低张力运动肢体的反应减弱了2正常活动的肢体反应正常3轻，中等偏高活动的肢体有抵抗反应4重度提高活动的肢体有持续的抵抗反应(参考：孟新科.紧急危笃评价评价、预测、处理.人民卫生出版社，2008:217 )-3

3、-BD真空采血管操作指南(蝶翼针)采血步骤采血项目头管颜色采血量检查项目添加剂黄头管3.5ml生化检查、免疫检测等(分离橡胶、凝固助促进剂)蓝头管2.7ml凝固、DIC定径套等(3.2%柠檬酸钠抗凝血)紫头管2.0ml血常规、血型系统、疟原虫等(EDTA-K2抗凝血)绿头管6ml血粘度、血中脂肪滴、细胞免疫等(肝素锂抗凝血)绿头管4ml血中阿摩尼亚等(肝素锂抗凝血)黑头管2.4ml血沉(柠檬酸钠抗凝血缓冲)-4-监测血压(BP )和中心静脉压(CVP )的意义美国广播公司电脑辅助设备血液容量和心功能处理欸欸血容量严重不足快速扩张欸欸心功能不全和血液容量相对过多心血管药物利尿药欸正常心功能不全和

4、血液容量相对不足补液试验后的药品使用正常欸血容量相对不足适当的扩展正常欸容量血管过度收缩血管药注：表示降低表示提高CVP的正常值：512cmH20补液试验：取等张盐水250ml，510分钟内静脉注入。 如果血压上升，中心静脉压不变的话提示血液容量不足血压不变，中心静脉压上升35cmH2O，则提示心功能不全。(参考：吴阶级性.黄家驷外科学(第五版).人民卫生出版社，1992:171 )-5-补液式修正算法种类(l )公式补充等渗盐水量补液量(L)=体重(kg)0.02生理盐溶液补液量(L)=正常血纳金属钍浓度(142mmol/L体重减少量(kg)/每升生理盐溶液的NaCL含量(154mmol/L

5、 )补液量(L)=体重(kg)0.2 (正常血纳米金属钍浓度-实血纳米金属钍浓度) /每升生理盐溶液的NaCL含量(154mmol/L )补充低渗透盐水量(纳金属钍盐水量)辅纳金属钍量(mmol)=(正常血纳金属钍浓度(mmol/l)-实血纳金属钍浓度(mmol/l )体重(kg)0.6(女性为0.5 )弥补高渗盐水量补液量(ml)=(血中纳金属钍测定值(mmol/l)-血中纳金属钍正常值(mmol/l )体重(kg)4每天补水量(ml)=体重(kg)K (实际血清纳金属钍-142) 1500(K系数男4、女3、婴儿5 )(参考：吴在德，吴肇汉.外科学(第七版).人民卫生出版社，2008:14

6、17.)-6-烧伤面积的估算(新九分法)部位占体表面积的%。占小盆友体表的百分比头颈发部399 (12-年龄)脸3脖子3双上肢双臂79 29 2双前臂6双手5躯干躯干前139 39 3腰后13会阴1双下肢两殿5*9 5 1九五一- (十二-年龄)两脚丫子21双腿肚子13两脚丫子7*成年女性臀部和两脚丫子各占6%(参考：吴在德，吴肇汉.外科学(第七版).人民卫生出版社，2008:179.)-7-烧伤深度(四度五分法)分度烧伤深度部分表现预后一度损伤表皮皮肤温度高，红肿，皮肉之苦和灼热感3-5痊愈浅损伤真皮浅层皮温高、红肿、剧烈皮肉之苦、水泡大、底红、潮、湿两周内痊愈深损伤真皮深层皮温低，感觉迟钝

7、，水泡小，平坦，创底微湿或红白相间，肿胀明显3-4周后好转，留下瘢痕度伤害皮肤的全层皮下脂肪皮温低，感觉消失，创底苍白或焦痂形成，树枝状栓塞血管愈合迟缓，需植皮、瘢痕、畸形度会伤害肌肉、骨骼、器官皮温低，皮肉之苦消失，形成焦痂，干燥树枝状堵塞血管愈合缓慢，需要切断(手指)或皮瓣修复(参考：吴在德外科学(第七版). 人民卫生出版社，2008:179-181.)-8-度、度烧伤补液量在最初的24小时内成人小孩儿婴儿在第二个24小时内每1%面积每公斤体重的补液量(多馀的丢失) (ml )1.5-2.02.02.0头二十四小时的二分之一结晶液：胶体液中重度2:1同左特重1:1基础需水量(5%GS)(m

8、l )2000700-100/kg公斤100-150公斤同左(参考：吴在德外科学(第七版). 人民卫生出版社，2008:183-184.)-9-不同酸碱失衡类型血液瓦斯气体的变化类型PH值二氧化碳HCO3-BE呼吸性酸中毒欸欸(有点)正常呼吸性酸中毒代价正常欸欸欸呼吸性碱中毒欸欸(稍下箭头)正常呼吸性碱中毒代价正常欸欸欸代谢性酸中毒欸正常欸欸代谢性酸中毒代价正常欸欸欸代谢性碱中毒欸正常欸欸代谢性碱中毒代价正常欸欸欸合并胆酸类酸下箭头上/正常/|欸欸煤碱合并代碱上箭头&下箭头/正常/。欸欸美国胆酸类合并碱上/正常/|欸欸欸煤碱合并代酸上/正常/|欸欸欸酸碱平衡的判断：二大法则，三大推论第一大定律

9、： HCO3-、PaCO2同向代价。第二定律：核电站不平衡的变化代价变化推论1:HCO3-/PaCO2的逆变化需要混合性酸碱平衡推论2 :超过代偿界限需要混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常，PH正常，混合性酸碱失衡较多。推论3 :核电站不平衡的变化决定PH偏向(以PH=7.40为基准)。(参考：陈文彬、潘祥林、诊断学(第7版).人民卫生出版社，2008:544545.)-10-估计急性出血量的4个指标项目指标出血量(毫升)脉率(次/分)90100500一百到一百二十50010001201000收缩期血压(mmHg )八十到九十50060805001000601000血红细胞比积(

10、% )三十至四十305001000CVP机动战士51000(参考：吴阶级性.黄家驷外科学(第五版).人民卫生出版社，1992:174.)-11-血压水平的定义和分类(WHO/ISH，1999年)类型压缩(mmhg )舒张压(mmhg )理想血压一百二十和八十正常血压130和85正常高价130至139或85至891级高血压(轻度)140至159或90至99亚组：临界高血压140至149或90至94二级高血压(中度)160至179或100至109三级高血压(重度)180或110单纯收缩期高血压一百四十和九十亚群：临界收缩期高血压140到149和90注：属于压缩和舒张压成分不同的分级时，以高等级为基准。-12-高血压患者心血管危险分级标准其他危险因素和病史血压水平(mmHg )一级、二级、三级收缩压力140159或160179或180或舒张压9099 100109 110I .没有其他危险因素低危险中危高风险II.12个危险