神经系统体格检查-(已修改).ppt

1、,神经系统检查 neurological examination 昆明医科大学附一院 神经科 蒲道学,神经系统检查,目的：获取疾病定位、定性诊断信息检查时应按序进行，以免遗漏 内容： 一般情况：头、颈、脊柱及四肢 高级神经活动；意识、精神状态、语言 颅神经 运动系统 感觉系统 反射 植物神经,常用工具,一，高级神经活动 认知(记忆力、计算力、思维、理解判断力、一般知识）、情感、意志行为。自知力。病理性思维等。 门诊印象（瘋、烦、郁、呆、怪）,二，意识状态 意识是指大脑对自身状况的和外界环境的认识能力。前者叫自我意识，后者叫环境意识。根据其认识能力的程度将意识分为以下几种； (1)嗜睡(somn

2、olence)：环境意识、自我意识均存在。是一种病理性持续睡眠。表现为睡眠状态过度延长。表现呼之能应、问之能答、回答正确。 停止刺激后患者又继续入睡，,(2，昏睡( stupor)：环境意识、自我意识均受影响，给予较强烈的刺激时病人可睁眼，不能回答提问。 (3 )昏迷( coma) :环境意识、自我意识均完全丧失。表现呼之不应、问之不答、推之不动。,昏迷按其程度可分为： 1)浅昏迷：假如生命体征平稳、脑干反射存在为浅昏迷。 2）中度昏迷；脑干反射消失，脊髓反射存在。 2 )深昏迷:假如生命体征不平稳、脑干反射、脊髓反射均消失为深昏迷。,2，以意识内容改变的意识障碍； (1)意识模糊( conf

3、ession):环境意识受影响、自我意识存在。表现呼之能应，回答不正确，（定问障碍）。 (2)谵妄状态( deliri)：在意识模糊的基础上出现幻觉和精神运动性兴奋。根据病因分为；发热性、中毒性、感染性谵妄。 3，以意识范围改变为主的意识障碍；,D朦胧状态(twilight state)：意识范围缩小， 漫游性自动症。 特殊类型的意识障碍 ； (1)去皮质状态(decorticate state)：大脑皮质广泛损害导致皮质功能丧失，而皮质下结构的功能存在。上肢曲曲，下肢伸直。 (2 )去大脑强植状态；患者表现对自身和外界的认知功能完全丧失，四肢伸直。呈角弓反张状态。,三，失语症（aphasia

4、） 失语症是由于脑语言中枢受损对语言的交流能力障碍（理解和表达的障碍），即后天获得性的 对各种语言符号(口语、文字、手语等)的表达及认识能力的受损或丧失。属于语言（language）障碍。失语症检查前应询问病人利手。 失语症与构音障碍有着本质的不同，后者是由干发音器官神经肌肉病变造成发音器官肌无力及运动不协调所致属于言语（speech）障碍。,【常见失语症的分类】 （1)Broca失语:也称为运动性失语，病变在优势脑额下回后部Brocas区。临床以口语表达障碍最为突出（患者能听懂别人讲话而自己不能讲话）。 （2）感觉性失语（Wernicke失语）表现对语言的理解严重樟碍为其突出特点，故称为感觉

5、性失语。病变在优势脑颞上回后部Wernickes区。患 者对别人和自己讲的话均不理解，表现为语量多，但讲话不费力,发音清晰语调正常， （3）命名性失语，表现为知道物体的用途，叫不出物体的命名称，病变在优势脑的角回。,四，颅神经检查,颅神经 （cranial nerves） 12对 一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展 七面八听九舌咽，迷走副和舌下全,嗅神经鼻腔嗅粘膜-嗅神经-篩板-嗅束-嗅沟-嗅中枢。,嘱被检者闭目 并压住一侧鼻孔 用有气味、无刺激的物品置于受检鼻孔，令说出气味。注意双侧比较,功能障碍提示同侧嗅神经损害 鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍 嗅神经损害可见于创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等

6、。 幻嗅-嗅中枢病变。,视神经(optic nerve)（视网膜-视神经-视交叉-外侧膝状体和视放射-视中枢）,视力正常1-1.5 （近视力30cm。 远视力表5m。小于1视力减退）。 视野手试、视野计 眼底,视野,患者与检查者约相距1米, 检查者用食指或试标分别从上内下内 上外再嘱被检者作张口运动，观察张口时下颌有无偏斜。当翼状肌瘫痪时，下颌偏向病侧。,面神经；桥脑面神经神经核运动支-C-P角出脑茎乳孔出颅（分上核双侧支配、下核单侧支配）感觉支付交感组成,支配面部表情肌、具有味觉功能 视诊 观察额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪向一侧 运动 嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或

7、吹哨动作，比较两侧的对称性。面神经功能受损时这些动作均有障碍 味觉 将不同味感的物质以棉签涂于舌面不同部位测试味觉，面神经损害者则舌前2/3味觉丧失 腺体分泌, 面神经 facial n.(2),位听神经桥脑-C-P角出脑内听道-耳蜗-半规管,包括耳蜗及前庭神经。 听力检查：测定耳蜗神经的功能。 前庭功能检查询问被检者有无眩晕、平衡失调。检查有无眼球震颤，也可作外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察眼球震颤有无反应减弱或消失。,Rinne试验 骨导(bone conduction, BC)与气导 (air conduction, AC)比较 将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后 乳突部, 至

8、骨导不能听到声音后, 将音叉 置于该侧耳旁, 直至气导听不到声音; 再检查另侧,前庭神经(Vestibular nerve),冷热水试验 患者仰卧, 头抬起30 灌注热水时眼震快相向同侧, 冷水快相向对侧 正常时眼震持续1.52s 前庭受损反应减弱消失,舌咽、迷走神经延脑-颈V孔咽肌及舌后1/3的味觉和感觉,两者在解剖与功能上关系密切，常同时受损 运动 发音是否低哑或带鼻音，有无呛咳和吞咽困难。腭垂是否居中及两侧高度，发“啊”时两侧软腭上抬是否对称。一侧受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。检查咽反射：用压舌板轻压一侧咽后壁，正常者可有恶心反应，有神经损害者则反射迟钝或消失。 感觉 舌后1/

9、3的味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。,副神经延脑核及脊核（C1-5）-颈V孔-胸锁乳突肌与斜方肌,副神经 检查胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩，嘱被检者作耸肩及转颈运动，比较两侧肌力,副神经受损,舌下神经延脑-颈V孔-舌肌（伸舌-亥舌肌、缩舌-舌骨肌）,观察有无舌肌萎缩及肌束颤动，伸舌有无偏斜。一侧舌下神经麻痹时伸舌偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌,五，运动功能检查（表现上下颠倒、左右交叉）,肌力减退的程度： 完全性瘫痪和不完全性瘫痪(轻瘫)。 单瘫:单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎、大脑皮层病变。 偏瘫:脑病灶对侧肢体瘫痪，常伴脑病灶对侧脑神经损害，多见大脑半球内囊病变。 交叉性偏瘫:脑病灶

10、对侧肢体瘫痪及脑病灶同侧脑神经损害，多见脑脑干病变。 截瘫：双侧下肢瘫痪，脊髓横贯性损害，见于脊髓外伤、炎症等。 四肢瘫痪；颈髓病变。也称高位截瘫。,运动功能检查,肌力 (muscle power)：随意运动时肌肉最大的收缩力。 肌力的记录：0 - 5级 0级完全瘫痪 1级肌肉可收缩，不能产生动作 2级肢体可水平移动，不能抗引力 3级肢体能抬离床面，不能抗阻力 4级有抗阻力动作，较正常差 5级正常肌力,肌张力,肌张力 (muscle tone)：静息状态肌肉的紧张度及被动时肢体的阻力。 （1）痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀现象-锥体束损害 （2）强直性：伸屈肢

11、体时始终阻力增加，称铅管样强直-锥体外系损害（伸屈肌张力均增高）。 （3）肌张力降低 ； 肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大-见于周围神经炎、前角灰质炎和小脑病变等,不随意运动,随意肌收缩所产生的一些不自主的、无目的、不可控制的异常动作，多数为锥体外系损害的表现。 震颤(tremor)：两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作，可有以下几种类型 静止性震颤 动作性震颤 老年性震颤,不随意运动,舞蹈样运动(chorea)肢体大关节的快速、无目的、不对称的运动，类似舞蹈，睡眠时可减轻或消失。该运动也可发生在面部，犹如作鬼脸，多见于儿童脑风湿性脑病。 手足徐动脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变

12、性,共济运动(coordination),运动失去准确性是也。 指鼻试验 同侧指鼻不准小脑半球病变 睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍感觉性共济失调，后索病变 跟膝胫试验 轮替动作 闭目难立征（Romberg test）,六，感觉功能检查,浅感觉 深感觉 皮层复合感觉 检查时注意左右侧和远近端部位的差别，从感觉缺失区向正常部位逐步移行检查。,感觉功能检查,浅感觉检查 痛觉 触觉 温度觉 热水（40-50 ） 冷水（5-10 ）,感觉功能检查,深感觉检查 运动觉 位置觉 震动觉,感觉功能检查,复合感觉检查； 这些感觉是大脑综合分析的结果，也称皮质感觉。被检者应闭目. 皮层定位觉 两点辨别觉 形体觉

13、体表图形觉,七，神经反射检查,对外界刺激有规律性的应答是也。 反射弧包括感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器等。反射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消失 反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以上病变，可使反射活动失去抑制而出现反射亢进 包括：浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征,浅反射,刺激皮肤或粘膜引起的反应 角膜反射（corneal reflex） 腹壁反射(abdominal reflex) 提睾反射(cremasteric reflex) 跖反射(plantar reflex) 肛门反射(anal reflex),角膜反射,被检者向内上注视，棉纤维由角膜外缘向内轻触角膜

14、，该眼睑迅速闭合，称直接角膜反射,引起对侧眼睑闭合，则称为间接角膜反射 反射弧:角膜三叉神经眼支桥脑面神经核眼轮匝肌 凡直接与间接反射均消失者为三叉神经病变(传入障碍) 直接反射消失，间接存在，为病侧面神经瘫痪(传出障碍) 深昏迷患者角膜反射消失,浅反射,abdominal reflex: 仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，沿肋缘下(胸7-8)、脐平(胸9-10)及腹股沟上(胸11-12)的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常时局部腹肌收缩 反射消失见于上述不同平面的病损 双侧均消失见于昏迷和急性腹膜炎 一侧消失见于同侧锥体束病损 肥胖、老年及经产妇也会减弱或消失,浅反射,提睾反射(cremast

15、eric reflex)与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提 双侧反射消失为腰髓1-2节病损 一侧反射减弱或消失见于锥体束损害 局部病变如腹股沟疝，阴囊水肿等也影响此反射,浅反射,跖反射(plantar reflex) 被检者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部。用钝头竹签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反应为足跖屈曲（即Babinski征阴性)，为骶S1-2节段。 肛门反射 用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。反射障碍为骶4-5节，肛尾神经病损,深反射（腱反射）,刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射 检查时患者要合作

16、、放松，叩击力量均等、双侧对比 程度分级 （-）反射消失 （+）反射减弱 （+）正常反射 （+）反射增强 （+）反射亢进 （+）明显亢进伴持续阵挛,深反射,肱二头肌反射 biceps reflex 肱三头肌反射 triceps reflex 桡骨骨膜反射 radioperiosteal reflex 膝反射 knee reflex 踝反射 ankle reflex,深反射：biceps reflex,被检者前臂屈曲90，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。反射中枢为颈髓5-6节段,深反射：triceps reflex,被检者外展

17、上臂，半屈肘关节。检查者用左手托住其上臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。反射中枢为颈髓7-8节段,深反射radioperiosteal reflex,被检者前臂置于半屈半旋前位，医生以左手托住其腕部，并使腕关节自然下垂，以叩诊锤叩桡骨茎突，引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。反射中枢在颈髓5-6节段,knee reflex 坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂，卧位检查则病人仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。反射中枢在腰髓2-4节段,深反射 ankle reflex,又称跟腱反

18、射。患者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢为骶髓12节段,八，病理反射（伸组和屈组）,病理反射锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性,病理反射（伸组）,Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Pussep 临床意义相同，Babinski征最具价值，Pussep最敏感。,病理反射 （屈组）,Hoffmann征 上肢锥体束征。左手持被检者腕部，右手中、示指夹住被检者中指并稍

19、向上提，使腕部处于轻度过伸位。拇指迅速弹刮被检者的中指指甲，引起其余四指轻度掌屈反应则为阳性，较多见于颈髓病变。 Rossonimo征；手指迅速弹刮被检者的掌面足趾，引起其余四指轻度掌屈反应则为阳性，较多见于锥体束病变后遗症期。,病理反射：阵挛,深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩，称为阵挛 踝阵挛 髌阵挛,九，脑膜刺激征及直腿抬高实验,颈强直 Kernig征（大小腿夹角小于135度为阳性）。 Brudzinski征 直腿抬高实验（Lasequ）小于70度为阳性（坐骨神经痛）,十，自主神经功能检查,自主神经分为交感与副交感两个系统，调节内脏、血管、腺体等活动。大部分内脏受