居民健康档案填写模板

1、居民健康记录书写规范模板月山中心保健院吴登华2018年案例分析吴登华，男，1927年1月4日出生，身份证43032219270104xx11，退休前月山中心保健院医生，夫人健在。2017年1月原发性高血压确诊，2018年1月2型糖尿病确诊，1959年1月1日小肠通气，腹股沟疝修补术，平时按照医生的指示，口服硝苯地平2次，每次20毫克；口服二甲双胍片每天两次，每次500毫克；每次服用。2017年六月4日，在月山中心保健院建立了居民健康管理档案，同一天参加65岁以上老人的年度免费检查，包括慢性病管理，接受第一次追踪访问，病情基本稳定。2018年四月5日，因小事与家人吵架，头痛、头晕症状、电话药家庭

2、医生入住服务、血压测量180/110mmhg、心率68次/分钟、血糖11.7mmol、家庭医生立即诊疗，紧急处理，推荐尼发芬10，在推荐信上签名留下证据。躺在床上休息，嘱咐调整心态。第二天，家庭矛盾再次升级，头痛、眩晕症状加重，家庭医生再次进入家庭服务，测量血压200/110mmhg，心率90次/分钟，血糖16.7mmol，立即向上级医疗机构前进，两周内进行跟踪诊疗。居民健康记录封面号码居民健康记录名称：五等画目前地址：湖南省湘乡市岳山镇新桥村2组户籍地址：湖南省香香市月山镇新新村2组联系电话：1397 - 8563乡(街)名：岳山镇新桥村镇(住宅)委员会名称：新桥村民委员会建设单位：月山中心

3、医院建筑商：周知道责任医生：周知道文件建立日期：2018年七月04日西餐创建说明：1.居民健康记录封面：居民健康记录封面上的居民个人信息内容与居民个人信息表内容一致，封面上应填写居民健康记录号17人全部。知识链接：以17位编码系统、国家统一行政区代码为基础，以镇(居住地)委员会为单位编制居民健康记录固有代码。填写健康文件的其他表格时，必须填写居民健康文件号码，但只需填写最后8位数字。第一段是6位数字，表示县和县级以上的行政区。一致使用中华人民共和国行政区划代码 (gb/t2260-2007)。第二段是表示按照国家标准县以下行政区划代码编码规则 (gb/t10114-2003)编码的乡镇(街道)

4、级行政区的3位数。第三段是表示村(住)民委员会等的3位数，具体地说，001-099代表居民委员会，101-199代表村委会，901-999代表其他组织。第四段是5位数字，表示居民的个人序号，由建设机关按建立顺序编制。2.姓名：根据身份证或户口簿真实准确地填写。3，当前地址：请用实际居住地址填写。4.户籍地址：根据身份证或户口簿真实、准确、一致地填写。5.联系号码：居民本人或最近的人的联系号码，这里不能空着。6.乡镇(街)名：根据基本公共卫生服务范围记载。例如：公共卫生服务工作按：xx村写。例：月山镇新村；按照xxx xx村(没有农场字样)填写，如新村基本公共卫生服务业务：月山镇新村；具体按照当

5、地乡镇(街)、村(住)委员会分阶段填写。7.村委会名称：根据基本公共卫生服务范围填写。具体按照当地乡镇(街)、村(住)委员会分阶段填写。8、建设单位：乡镇卫生服务机构名称。例：月山中心医院9，存档日期：xxxx年xx月xx日个人配置文件表名称：五等化号码-性别0未知的性别1男2女9未说明的性别出生日期身份证号码43032219270104xx11工作单位月山镇中心健康院本人的电话1397 - 8563联系人姓名吴登华联系电话139 - 8563常驻类型一号敌人2非敌人民族汉族2少数民族血型1 a型2 b型3 o型4 ab 5不明/rh语音：1否2是3不明/文化水平1文盲及半文盲2小学3初中4高

6、/技术学校/中专科学校5所专科大学以上6名不明职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事员及相关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔业、水利业生产人员6生产、运输设备操作员及相关人员7军人8不适分类其他从业人员婚姻状况1未婚2已婚3寡妇4离婚5未说明的婚姻状况医疗费付款方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4扶贫5商业医疗保险6专业费7全费8其他/药物过敏历史1无：2青霉素3磺胺4链霉素5其他/揭露历史1无：2化学物质3毒性4线/科举历史疾病1 2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺病6恶性肿瘤7中风8中性精神疾病9结核病10肝炎11其他法

7、定传染病12职业病13其他确诊时间2017年01月/确诊时间2018年01月/确诊时间年月确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月手术1无2例：名1腹股沟疝修补时间19890101/名2小时创伤1无2例：名称1小时/名称2小时输血1无2是：原因1小时/原因2小时家族史爸爸/妈妈/兄弟姊妹/子女/1 2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺病6恶性肿瘤7中风8中性精神病9结核病10肝炎11先天性畸形12其他遗传兵1无2例：疾病名称残疾1无障碍2视力障碍3听力障碍4言语障碍5身体障碍6智能障碍7精神障碍8其他障碍/生活环境*厨房排气设施1 2挠性3抽油烟机4烟囱无燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5

8、木柴6其他饮用水1自来水2净化过滤水3井水4河水和湖水5糖水6其他洗手间1卫生厕所2间或2格粪桶3马桶4露天粪坑5间仓库厕所家畜围栏1个单人2个室内3个室外西餐创建说明1.牙齿表格用于居民首次制作健康文件时填写。如果居民的个人信息发生变化，可以在原始项目中修改，并指明修改的时间。2.性别：根据国家标准分为未知性别、男性、女性、未说明性别。3.出生日期：按照身份证的出生日期，按年(第4位)、月(第2位)、日(第2位)顺序填写(例如，19490101)。4.工作单元：必须输入当前所在工作单元的全名。退休人员输入最终工作单位的全名。失业或无职业经历者必须具体说明。5.联系电话：是指本人的联系电话，正

9、确填写，未填写。6.联系人姓名：不能为空。请填写与文件撰写对象有密切关系的亲名。7.联系电话：不能为空。请填写与文件撰写对象有密切关系的亲友团电话。8、常驻类型：分户籍和非户籍。加强流动人口的管理是当前的重点工作之一。9.民族：少数民族要填写全名(如彝族、回族等)。10.血型：在前面的“”里填上与abo血型对应的号码；在下一个“”中输入是否为“rh语音”的数字。11.文化水平：建筑时间，是指本人接受国内外教育获得的最高学历或相当于现有水平的学历。儿童选择：未知。12.职业：选择儿童：其他难以分类的人员。13.医疗费用支付方法：根据相应的医疗支付方法填写的话，可以选择多个。14.药物过敏史：表中

10、的药物过敏主要列出青霉素、磺胺类药物、链霉素过敏。如果对其他药物过敏，可以在不同的栏写下名字，选择多个。15.过去史：包括疾病史、手术史、创伤史、输血史。(1)记载疾病现在和过去所患的任何疾病，在记录的时候，记录包括尚未治愈的慢性病或部分重复性发作在内的疾病，注明确诊时间，如果有职业病，请填写具体的名字。对于医疗机构明确诊断的疾病，应以一级以上医院的正式诊断为依据，有病历卡的人以卡的疾病名称为依据，没有病历卡的证据必须有通过医院明确诊断的证据。可以选择多个。(2)手术填写以前接受的手术治疗。如果有的话，要填写具体的手术名称和手术时间。(3)创伤记录了以前发生的后果比较严重的创伤经验。如果有，必

11、须填写具体的外伤名称和发生时间。(4)将以前收到的输血情况填写为输血。如果有的话，要填写具体的输血原因和发生时间。16.家族史：直系亲属(爸爸、妈妈、兄弟姊妹、孩子)中是否患有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有选择具体疾病名称相应号码的数字。未列出的请写在“”上。可以选择多个。17.生活环境：农村地区在编制居民健康记录时，要根据实际情况选择填写牙齿项目。健康检查表名称：五等化号码-体格检查日期2018年七月四日责任医生周围地区内容检查项目症状形状1无症状2头痛3眩晕4心悸5胸痛6胸痛7慢性咳嗽8痰9呼吸困难10多饮料11多尿12减肥13无力14关节水肿痛15视力模糊16手脚麻痹17尿急18腰痛1

12、9便秘20腹泻21恶心呕吐22眩晕23耳鸣24刘邦疼痛25其他r/一个相同的形状状态体温36.5脉搏率60次/分钟呼吸频率16次/分钟血压左侧140/78 mmhg右边146/80 mmhg个子高165厘米体重75.0公斤腰围85.0厘米体质指数(bmi)27.5公斤/m2老年人健康状况自我评估*1满意2基本满意3不明确4不满意5不满意老年人自我管理能力的自我评价*1自立(0-3分)2轻量依赖性(4-8分)3中途依赖性(9 18分)4不能准备自行(19分)日程表老人认知功能*1粗体质语音2组体阳性，简单智力状态检查，总分17票老人情感状态*1粗体质语音2组体阳性，老年人抑郁症分数检查，总分23票生生活方形格式锻炼体育运动频率1每天2周至少做一次3偶尔不做4次运动每次运动30分钟坚持运动时间5年运动方