神经系统查体-(1).ppt

1、神经系统查体,需要的器具,叩诊锤 眼底镜 棉签,128 Hz 音叉 电筒 大头针 等等,脑的高级功能 （Higher functions） 颅神经 （Cranial nerves） 运动系统 （Motor system） 感觉系统（Sensory system） 神经反射 （Reflexes） 自主神经系统 （Autonomic nervous system）,神经系统检查内容,意识在医学中指大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内、外环境刺激做出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。 意识障碍包括意识水平（觉醒或清醒）受损，如昏迷和急性意识模糊状态，以及意识水平正常而意识内容（认

2、知功能）改变，如痴呆和遗忘等。但通常指意识水平下降。,意识 对侧-间接角膜反射,. 三叉神经(Trigeminal nerve),(3) 反射,反射通路: 角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核 双侧面神经核面神经眼轮匝肌,支配面部表情肌 观察额纹眼裂鼻唇沟口角 是否对称 让患者蹙额皱眉瞬目示齿 鼓腮吹哨等 观察有无瘫痪是否对称,. 面神经(Facial nerve),(1) 面肌运动,中枢性面瘫-眼裂以下面瘫,. 面神经(Facial nerve),(1) 面肌运动,周围性面瘫-眼裂上下表情肌均瘫痪,舌前2/3味觉 伸舌, 用棉签蘸少许食糖盐醋奎宁液轻涂舌前一侧 不能讲话缩舌吞咽 用手指出事先写在

3、纸上甜咸酸苦四字之一 先试可疑侧, 再试另侧 每试一种溶液需用温水漱口,. 面神经(Facial nerve),(2) 味觉,Rinne试验 骨导(bone conduction, BC)与气导 (air conduction, AC)比较 将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后 乳突部, 至骨导不能听到声音后, 将音叉 置于该侧耳旁, 直至气导听不到声音; 再检查另侧,. 位听神经(Statoacoustical nerve),(1) 蜗神经(Cochlear verve),传音性耳聋: 气导下降为主 感音性耳聋: 气导骨导均下降,Weber试验 将振动的音叉置于患者额顶 正中, 比较双侧骨

4、导,感音性耳聋: 声音偏健侧 传音性耳聋: 声音偏患侧,. 位听神经(Statoacoustical nerve),联系广泛 受损出现眩晕呕吐眼震平衡障碍等 观察患者自发性症状冷热水(Barany)试验转椅试验 变温 常超过目标(过指)辨距不良 感觉性共济失调-睁眼指鼻无困难, 闭眼不准,5. 共济运动,(1) 指鼻试验 (finger-to-nose test),患者与检查者对面而坐, 上肢 前伸, 用示指从高处指向检查 者伸出的示指, 睁眼闭眼、两 侧对比 正常人闭眼误差不超过2o5o, 一侧小脑病变, 同侧上肢常向 病侧偏斜; 前庭病变两上肢均 向病侧偏斜,5. 共济运动,(2) 误指试

5、验,仰卧位, 上举一侧下肢, 用足跟 触及对侧膝盖, 沿胫骨前缘下移 小脑损害: 触膝时出现辨距不良 、意向性震颤, 下移时摇晃不稳 感觉性共济失调闭眼时足跟难 寻到膝盖,5. 共济运动,(3) 跟-膝-胫试验(heel-knee-shin test),嘱患者前臂快速旋前旋后, 或一手用手掌手背连续交替拍打对侧手掌, 或用足趾反复快速叩击地面 小脑性共济失调患者动作笨 拙, 节律慢而不协调, 称快复 轮替运动不能,5. 共济运动,(4) 快复轮替试验,快复轮替运动不能,患者用力屈肘, 检查者握其腕 部使其伸直, 后突然松手 正常人由于对抗肌的拮抗作 用, 可立即制止前臂屈曲 小脑病变患者缺少拮

6、抗作用, 屈曲的前臂可反击到自己胸部,5. 共济运动,(5) 反跳试验,患者双足并拢站立, 双手向前平伸闭目,后索病变: 出现感觉性共济失调, 睁眼站立稳, 闭眼时不稳-Romberg征 (+),小脑病变: 睁眼闭眼均不稳, 闭眼明显, 蚓部病变向前后倾倒, 小脑半球病变向病侧倾倒,5. 共济运动,(7) 闭目难立 (Romberg)征,感觉系统(sensory system)检查,感觉系统检查主观强, 易产生误差 患者闭目, 检查者耐心细致, 患者充分配合: 左右、近远端对比 自感觉缺失部查向正常部位 自肢体远端查向近端 必要时重复检查 避免暗示性提问,痛觉检查: 大头针轻刺皮肤 触觉: 棉

7、签或软纸片轻触皮肤 温度觉: 冷水(010C) 、 热水(4050C) 玻璃试管分别接触皮肤, 辨别冷热觉 如痛触觉无改变, 一般可不必查温度觉 如有感觉障碍, 应记录部位&范围,感觉系统(sensory system)检查,1. 浅感觉,运动觉 患者闭目, 检查者用手指轻 夹住患者手指或足趾侧上 下移动5 左右 让患者辨别“向上”“向下” 感觉不明显, 可加大活动幅 度或测试较大关节,感觉系统(sensory system)检查,2. 深感觉,位置觉 患者闭目, 检查者将其肢体摆成某一姿势 请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿,感觉系统(sensory system)检查,2. 深感觉,振动觉

8、将C128Hz振动音叉柄置于骨 隆起处 (手指桡尺骨茎突鹰 嘴锁骨足趾内外踝胫骨膝 髂前上棘肋骨) 询问有无振动感持续时间, 两侧对比,感觉系统(sensory system)检查,2. 深感觉,定位觉 患者闭目, 用手指或棉签轻触病人皮肤 让其指出受触部位,感觉系统(sensory system)检查,3. 复合(皮质)感觉,两点辨别觉 患者闭目, 用分开一定距离钝双脚规 接触皮肤 如感觉为两点, 再缩小间距, 直至感觉为一点为止 正常值: 指尖: 24mm, 手背: 23cm, 躯干: 67cm,感觉系统(sensory system)检查,3. 复合(皮质)感觉,图形觉 患者闭目, 用钝

9、针在皮肤上画出 简单图形(三角形圆形)或1, 2, 3等数字 让患者辨出, 双侧对照,感觉系统(sensory system)检查,3. 复合(皮质)感觉,实体觉 患者闭目, 令用单手触摸常用物品 (钥匙钮扣钢笔硬币), 说出物品 形状名称, 两手比较,感觉系统(sensory system)检查,3. 复合(皮质)感觉,反射(reflex)检查,反射中心C56(肌皮神经传导) 肘部屈曲成直角 检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上, 右手叩击左指甲屈肘,1. 深反射,(1) 肱二头肌反射(biceps reflex),反射中心C67, 经桡神经传导 患者上臂外展, 肘部

10、半屈, 检查 者托持其上臂, 用叩诊锤直接 叩击鹰嘴上方肱三头肌腱前臂伸展,反射(reflex)检查,1. 深反射,(2) 肱三头肌反射(triceps reflex),桡骨膜反射：反射中心C56, 经桡神经传导 患者前臂半屈半旋前位, 检查 时叩击桡骨下端, 反射为肱桡肌收缩肘部屈 曲&前臂旋前,反射(reflex)检查,1. 深反射,反射(reflex)检查,1. 深反射,(4) 膝反射(knee jerk),反射中心L24, 经股神经传导 患者取坐位, 小腿完全松弛下 垂, 与大腿成直角 卧位: 用左手托起双膝关节, 使 小腿屈成120, 右手用叩诊锤 叩击髌骨下股四头肌腱小腿 伸展,反

11、射中心S12, 胫神经传导 (a.仰卧位)屈膝约90o, 使足背屈成直角, 叩击跟腱足跖屈 (b.俯卧位)屈膝90o, 检查者左手按足跖, 再叩击跟腱 (c.跪位)跪于床边, 足悬于床 外, 叩击跟腱,a. 仰卧位,b. 俯卧位,反射(reflex)检查,1. 深反射,(5) 踝反射(ankle reflex),c. 跪位,腱反射高度亢进表现 髌阵挛(knee clonus) 患者仰卧, 下肢伸直 检查者用拇示两指捏住髌骨 上缘, 突然&持续向下方推动, 髌骨连续节律性上下颤动,反射(reflex)检查,1. 深反射,(6) 阵挛,踝阵挛(ankle clonus) 检查者用左手托患者腘窝,

12、右手握足前部突然推向背屈, 并用手维持压于足底, 跟腱节 律性收缩足部交替性屈伸 动作,反射(reflex)检查,1. 深反射,反射中心C7T1, 正中神经传导 腱反射亢进表现, 也见于腱反射 活跃正常人 患者手指微屈, 检查者左手握患 者腕部, 右手食指&中指夹住患 者中指, 以拇指快速向下拨动中 指甲, 拇指屈曲内收其他各指 屈曲为(+),(7) Hoffmann征,反射(reflex)检查,1. 深反射,反射中心C7T1, 经正中神经传导 患者手指微屈, 检查者左手握患者腕部, 用右手指快速向上弹, 拨中间三个手指尖 (+)反应同Hoffmann征,1. 深反射,(8) Rossolim

13、o征,反射(reflex)检查,刺激皮肤粘膜角膜等引起肌肉快速收缩反应 角膜咽软腭反射(见脑神经检查),2. 浅反射,反射(reflex)检查,反射中心T712, 经肋间神经传导 患者仰卧, 双下肢略屈曲, 沿肋弓下 缘(T78)脐孔水平(T910)腹股沟 上(T1112)由外向内轻划腹壁皮肤, 引起该侧腹肌收缩脐孔向刺激部 偏移分别为上中下腹壁反射 肥胖者&经产妇可引不出,(1) 腹壁反射(abdominal reflexes),反射(reflex)检查,2. 浅反射,反射中心L12, 经生殖股神经传导 用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤 该侧提睾肌收缩, 睾丸上提 年老体衰患者可引不出,(

14、2) 提睾反射(cremasteric reflex),反射(reflex)检查,2. 浅反射,反射中心S12, 经胫神经传导 用竹签轻划足底外侧, 自足跟 向前至小趾根部足掌时转向 内侧足趾跖屈,(3) 跖反射(plantar reflex),反射(reflex)检查,2. 浅反射,反射中心S45, 经肛尾神经传导 用竹签轻划肛门周围皮肤 反射为肛门外括约肌收缩,(4) 肛门反射(anal reflex),反射(reflex)检查,2. 浅反射,经典的病理反射 提示锥体束受损 检查方法同跖反射 拇趾背屈其他趾扇形展开为(+),也称跖反射伸性,2. 浅反射,(1) 巴彬斯基(Babinski)

15、征,反射(reflex)检查,Chaddock征: 由外踝下方向前划至足背外侧 Oppenheim征: 用拇指&示指沿胫骨前缘自上向下用力滑 Schaeffer征: 用手挤压跟腱 Gordon征: 用手挤压腓肠肌 Gonda征: 用力下压4, 5趾数min, 突然放松 Pussep征: 轻划足背外侧缘, 拇趾背屈为(+),3. 病理反射,反射(reflex)检查,(2) Babinski等位征,用手指触摸患者手掌时, 强直性握住检查者手指 新生儿: 为正常反射 成人: 对侧额叶运动前区病变,3. 病理反射,(3) 强握反射,反射(reflex)检查,脊髓横贯性病变: 针刺病变平面以下皮肤, 引

16、起单侧 或双侧髋膝踝部屈曲(三短反射)、 Babinski征 若双侧屈曲, 伴腹肌收缩膀胱及直肠排空, 病变以下 竖毛出汗、皮肤发红等-总体反射,3. 病理反射,(4) 脊髓自主反射,反射(reflex)检查,自主神经功能(autonomic function)检查,皮肤粘膜 色泽(苍白潮红发绀 红斑色素沉着脱失) 质地(光滑变硬增厚变薄脱屑干燥潮湿) 温度(发热发凉) 水肿溃疡褥疮等,雷诺病(Raynauds disease) 苍白 青紫 潮红,红斑,水肿,干燥、脱屑,1. 一般观察,出汗 全身或局部出汗过多 过少、无汗等,局部无汗,毛发与指甲(hair nail),出汗(sweat),自主神经功能(autonomic function)检查,1. 一般观察,毛发、指甲 多毛少毛局部脱毛 指、趾甲变形松脆等,注意： 胃肠功能 如胃下垂腹胀便秘等 排尿排便障碍及性质(尿急尿频排尿困难尿潴留尿失禁自动膀胱等) 下腹部膀胱区膨胀程度等,2. 内脏&括约肌功能,肠麻痹,尿潴留,自主神经功能(autonomic function)检查,竖毛试验: 皮