常见病中医问诊流程

1、医学类专业学生临床技能评价培训材料材料常见的中医压电石英问诊过程曙光临床医学院2013年11月目录咳嗽一声喘证2胸痹3心跳5胃痛6七号拉肚子水肿8淋证10痹证十一消渴12中风13咳嗽咳嗽的一证主要涉及急慢性支气管炎、肺炎及慢性咽炎或花粉、异物过敏引起的咳嗽等西医疾病。一、发病时间：包括这次发病的时间和整个病程的时间。二、诱发因素：感冒病、气候变迁、饮食失误、疲劳、情绪因素。三、主要症状特点：1、咳嗽特点：声音、节奏、时间和加权因素。2、痰的特点：痰的颜色、质、量。 味道等。3、过去的发作情况。四、伴随症状与鉴别诊断症状：有无发热、有无盗汗、有无咳痰、有无咯血、有无咽头疼、有无咽异物感、有无喉咙

2、痒、有无胸痛。五、诊疗经过和症状变迁：此次发病后是否就诊，何时何地进行了什么样的检查，结果如何，应用了什么样的治疗，症状的变化情况如何(好转，进展，有新的症状吗)。六、刻下的症状：1、主要症状及伴随症状情况。2、中医辩证法症状：需要结合舌脉综合辩证法。外感：风寒-咳嗽声沉重，呼吸忙不迭痒，痰稀白。风热-咳嗽心动过速，气喘，咽喉干燥咽头疼，咳痰不快，痰粘稠黄。风干-干咳喉痒，喉干痛，口干鼻干，痰少，难吐。内伤：痰湿-咳嗽反复，咳嗽声浊得厉害，痰多黏腻，浓厚色白。痰热-咳嗽粗，痰多黄色，咯血不爽利。肝火-上气咳反，咽痛，痰滞喉，量少质粘，胸胀痛，随感情增减。肺阴损-干咳声短，口干咽干燥，潮热盗汗，

3、口干消瘦。三十道题。七、历史、过敏史、个人史、家族史等。相关经典条文：一、内经 :“五脏六腑都咳嗽，也是非独肺”。二、素问咳论 :“咳嗽和脉浮者，厚朴麻黄汤主。 脉沉者，泽漆汤主之”。三、金匮要略 :“咳嗽的要因停留在二证。 什么是二证？ 一种是外感，一种是内伤，尽力而为”。四、金匮要略肺萎肺痈咳嗽上气病脉证并治 :景岳全书“邪盛咳嗽的频率，决不能使用动涩药，咳嗽时间长，气势衰退，其气势不锐，必须涩”。五、景岳全书咳嗽篇 :医门法律“咳嗽有痰者，咳嗽在肺，痰孤立者，痰在脾”。六、医门法律咳嗽门 :证治汇补“患咳嗽者，应慎口避风，不要长时间咳嗽，应避免肺性无能、肺坏疽、虚损、工伤，注意此事”。喘

4、证喘证一证主要涉及发生喘鸣型支气管炎、肺炎、肺气肿、心源性哮喘、肺源性心脏病、肺结核、矽肺及癫痫症等呼吸困难时等西医疾病。一、发病时间：包括这次发病的时间和整个病程的时间。二、诱发因素：外感、饮食不当、情志不调、劳动欲长病。三、主要症状特点：1 .发作频率和持续时间。2、哮喘程度、影响生活工作的程度。3 .诱发或加重的因素和缓解的因素。4、过去的发作情况。四、伴随症状与鉴别诊断症状：有无发热、有无咳嗽或痰、胸闷、胸痛、肢肿、噻菌灵等症状。五、诊疗经过和症状变迁：此次发病后是否就诊，何时何地进行了什么样的检查，结果如何，应用了什么样的治疗，症状的变化情况如何(好转，进展，有新的症状吗)。六、刻下

5、的症状：1、主要症状及伴随症状情况。2、中医辩证法症状：需要结合舌脉综合辩证法。实证：风寒喘鸣咳嗽相反，呼吸急促，胸部膨胀无聊，痰薄，色白质粘连。寒体热-屏气屏气，气粗鼻子煽动，不喜欢咳嗽，吐痰有粘性，寒体热，乏味身体疼痛，口渴。痰热郁肺-喘咳气涌，胸部膨胀痛，痰多粘黄，胸中烦闷，体热汗出，口渴饮寒，面红咽干。痰浊阻肺-喘憋胸闷，咳痰白，恶心，恶心少，口不渴。肺气郁痹-情志诱发，突发性窒息、憋气、胸闷胸痛，吞咽如窒息。虚喘：肺虚-呼吸短，呼吸胆小，喉咙有鼾声，咳嗽低，痰薄，出汗怕风。肾虚-喘鸣日久，动时喘鸣甚多，呼吸少，呼吸困难，呼吸困难，呼吸不畅，乏力，侧脚丫子肿肢冷，面色苍白嘴唇紫。正虚喘

6、脱-喘逆剧非常，张开嘴，抬起肩膀，鼻子煽动性地吸气，正坐着睡不着，一动就咳嗽不止，心跳得厉害，汗如玉石，手脚冰冷焦躁。三十道题。七、历史、过敏史、个人史、家族史等。相关经典条文：一、证治汇补胸膈门 :医学心悟 :“肺壅，喘息，两侧饱满”。“肾脚丫子少阴之脉，动则病饮而喘”。“睡觉是要不得，睡觉是要不得的喘息者，也是水分瓦斯气体的客人”。医学心悟咳嗽 :“诸气臧郁，皆属肺”。二、内经 :素问大奇论篇“肺为实，肾为虚”。三、灵枢经脉 :素问逆调论篇“外感者治肺，伤者治肾”。心里发麻本病多与西方医学中的冠心病狭心症、心肌梗死、高血压心脏病、心肌病等心脏病有关，既由消化、呼吸等系统疾病所致，功能性疾病

7、也不少。 因此，在问诊辨证时应进行相应的类证鉴别。 本课程以冠心病狭心症所致胸痹为主，应进行辨证筛选以避免误诊误治。一、询问主证痛的性质、程度1、闷痛胸闷、胸痛，如“闭塞”、“紧缩”、“窒息”，多属于气滞心痛。压痛，就像“磐石的重压”一样，多属于气滞血郁的心痛郁闷的皮肉之苦微微作响，停止时光荏苒，经常属于气血和气阴不足的心痛。闷痛伴眩晕、咯痰，多属痰浊心痛伴闷痛和寒肢凉属心阳虚，伴汗属心阳虚，此时应注意：发作时心电图示st-t专一性动态变化。2、疝痛：遇冷则剧变，甚胸痛彻背，多属于阴寒凝固或心阳虚衰，困惑的迟则心阳虚脱皮肉之苦如绞，皮肉之苦心如掌，范围多属于血瘀心痛。类别身份验证：1、灼热痛：

8、皮肉之苦如灼，或如盐酸浸，热(实火、虚火)，偶有心火心痛。 此时与胃火鉴别，可见反流性食管炎、消化性溃疡。2、刺痛：皮肉之苦定点，有定线，多属于针刺、触电、风热、胁痛、郁证，常见于胸壁疾病：带状疱疹、肋软骨炎、肋间肌炎、肋间神经痛等。注意：“针刺痛”、“点压痛”可以指间定点、线，绝不是心痛(狭心症)3、隐性皮肉之苦：隐性皮肉之苦，有时如针刺一般，常属于怨郁寡言、烦躁难眠、伴不安、肝气郁滞的郁证。 多见于功能性或精神性胸痛(心脏神经病)。二、皮肉之苦发作时间和病程(过去发作情况):1 .每次感到皮肉之苦的时间短(从几分钟到10侑分钟)，休息或服用硝酸甘油、麝香保心丸后，缓解者的病较轻。 皮肉之苦

9、剧烈，持续不缓解，如同光圈，濒死的人生病。 (可能是心肌梗死的前兆)2 .胸闷、胸痛近期发病、发作稀疏、时间短者，新病多而轻，但部分首发狭心症狭心症不稳定，需警惕的病程长、反复发作、加重者多属于宿病重证。 (可能是恶性狭心症，也可能是不稳定狭心症)三、询问皮肉之苦部位胸骨后或胸为虚里(心前区)皮肉之苦，牵拉左腕内痛者为胸痹痛。类别身份验证：1 .胸闷疼痛，牵肠挂肚的(胃的腹)者，一听说有嗳气，摇镜头滕酸等，多属于胃的腹的皮肉之苦。2、胸闷憋气、咳嗽、咳痰者，多属于支饮。四、询问诱发因素和缓解因素是否因感情、饮食、疲劳、寒冷等因素而诱发。 使用硝酸甘油、保心丸制剂可以缓解有木有。五、询问诊疗过程

10、和病情变迁本证是过去和这次发病的诊疗过程，什么样的检查，检查结果，什么样的治疗，病情的进展(特别是留心心电图检查状况)。六、疼痛分病症(结合十题，刻症状，伴症状、舌像、脉象)；1、胸闷、神经疲劳、纳谷常缺馨、气虚。2、憋闷窒息，形胖，痰多气短，多属痰浊。3 .胸闷胸痛，口干，渴想喝，动摇少睡不着，五动摇热，多阴虚。4、胸闷气喘、心悸腰酸、怕冷肢冷，多属于寒凝阳虚。5、胸闷堵塞，像节流，重压胸粗，多属于气滞血郁。七、历史、过敏史、个人史、家族史。相关经典条文：一、素问至真要大论篇 :临证指南医案“真疼，手脚蓝到节，疼，旦发夕死，晚发旦死。 他说：“好吧。”临证指南医案喘“心脏病患者，胸痛，胁满，

11、胁下痛，肩胛间痛，双臂痛。 ”“这是一个很好的例子。”二、类证治裁 :类证治裁喘证“师曰：夫脉取得过多，阳微阴弦，即胸痹与皮肉之苦，其责任极虚。 今阳虚知上焦，胸痹痛者，其阴弦”，“胸痹之病，喘咳唾，胸背部痛，短气，寸口脉沉而迟，小缔数，栝蓉白酒汤主闭”，“心痛彻背，背部痛彻心里怦怦直跳本病指各种功能性或器质性心血管病等引起的心率增强和心率、心率异常，临床以心悸、心悸症状为显着表现。一、询问心慌的性质：被七情所伤害，吓得心跳加速，有时停下来的人心跳加速既没有惊讶也没有心慌，持续心慌，反复发布作者的是心慌。二、询问心慌发作时间和病程(既往发病状况)1、偶有心慌、休息后缓解者，病轻。2、有心慌，病

12、程长，但劳动正常者。 病很轻(后遗症)。3、发热咽头疼超过10天，心慌不停者，疾病初发应重视(急性期)。4、心慌不停，病程漫长，各证杂参者，病程慢性病。5、心慌、胸闷气喘、心痛彻背、持续不明者，病危。三、询问心慌部位虚里心慌、心悸(心电图显示心律不齐)、明显胸闷心痛者不多，属于心慌或心悸。类别身份验证：1、如有心慌，心慌抑郁症，如喉咙里有东西，不能咽下，不能吐的人，识别梅核瓦斯气体或者肚子心跳，空气刺穿胸膛，怀疑是海豚的人，需要识别。2 .胸闷的皮肉之苦，像光圈一样，出汗手脚发凉伴有心慌的人，真的应该分辨出疼痛。四、询问诱发因素：感情、思考、饮食、疲劳、外感(是否起因于风湿、痹证)。五、询问诊

13、疗过程和病情变迁本证在过去和本次发病的诊疗过程、怎样的检查、检查过程、检查结果、怎样的诊疗、病情进展(特别是留心心电图检查状况)。六、询问心悸分病症(结合十题，刻症状，伴症状、舌像、脉象):1 .心慌适合发烧、恶风、咽头疼、体痛者多属于风热犯心。2、伴有心慌和胸闷皮肉之苦者，多属于心血瘀血症。3、心慌好易怒，心中的感觉怨郁，动荡少睡不着，喜欢叹息，忧虑者多，多为肝郁气滞或心虚怯懦。4、心慌合神疲劳无力，眩晕耳鸣，纳谷缺馨，颜色无华，或水崩吐血，常为远血，气血不足。5、心悸合口舌燥，五心烦热，多饮多尿，多属阴虚火旺。6、心慌合形寒肢寒、胸闷，横脚丫子瘤少尿，多属心阳虚衰。7、心悸胸闷痰多，眩晕烦

14、躁，多属于痰火干扰心七、历史、过敏史、个人史、家族史等。相关经典条文：一、内经 :灵枢厥病第二十四“心麻痹者，脉不通，烦恼心鼓，愤怒屏住呼吸，愤怒干燥，在良好的环境下，昏厥恐惧”。素问藏气法时论第二十二“心澹大动，胸胁胃脇不安，颜红目黄，好环境干燥，色甚强，渴欲饮，病在心”。二、金匮要略 :伤寒脉结代、心慌、炙甘草汤主之。三、金匮要略胸痹心痛短气病脉证治第久 :内经催促脉道：“去数，随时都来。 就像蹶的兴趣，慢病不多”。结脉是“来往缓慢，与时光荏苒相关联”。代脉说：“动作中止，因为不能用自各儿返回，所以复动。 脉搏还很慢，有日子来了。”四、李中梓说：“停则停，停无常数，代脉停，停则有定数，停则

15、停，停则来，代脉停，久者来。”胃疼胃痛一证主要涉及消化系急慢性胃炎、消化性溃疡等西医疾病。一、发病时间：包括这次发病的时间和整个病程的时间。二、诱发因素：疲劳、感冒病、饮食失误、情绪因素？三、主要症状特点：(1)皮肉之苦的具体部位(2)皮肉之苦的性质：膨胀痛、隐痛、刺痛、烧灼样痛、放射痛的有无、有无节律性。(3)皮肉之苦的程度(4)疼痛发作频率和持续时间(5)诱发和缓和因素：有无饮食，或是容易诱发情绪影响的饮食，是否热熔敷，是否揉捏均可缓和。(6)希望发作的情况四、伴随症状与鉴别诊断症状：恶心、呕吐、嗳气、摇镜头滕酸、闹哄哄、发热、消瘦、乏力、呕血、大便是否发黑，还有胃纳，二便情况有木有。五、

16、诊疗经过和症状变迁：此次发病后是否就诊，何时何地进行了什么样的检查，结果如何，应用了什么样的治疗，症状的变化情况如何(好转，进展，有新的症状吗)。六、刻下的症状：(1)主症及伴随症状的情况(2)中医辨证症状：需要结合舌脉综合辨证。实证：寒邪寒饮冷，胃痛暴作，恶寒喜暖，得温则减，寒则剧。食积暴饮多食，胀痛，嗳腐酸，呕吐不消化食物。气滞胃胀闷，攻击支持疼痛，嗳气频作，与情志有关。郁热胃疼，烦躁易怒，口干口苦。湿热普遍想吐，口干口苦，身体沉重。瘀血针刺样痛，皮肉之苦有定局。虚证：气虚神疲劳，食欲不振。阳虚喜温喜推，空腹痛甚，吃则减，手脚不暖阴虚口干燥咽干燥。(三)十题七、历史、过敏史、个人史、家族史

17、等。相关经典条文：一、素问痹论篇第四十三 :“木郁之发民病胃脇留心的疼”。二、素问至真要大论篇 :伤寒论“皮肉之苦有虚实虽然有辨别的方法，但能查出来的是虚，拒绝的是实的长皮肉之苦的人是虚，暴力的皮肉之苦的人是现实的能吃一点点的人是虚，膨胀吃的人是真的皮肉之苦缓慢，mo 确实有不移动的人；皮肉之苦在肠脏中，有物滞留者，多，皮肉之苦在胸旁经络，不是中脏而是牵涉到腰背，不膨胀者多而虚。 脉与证参、虚实自我辨别、微实者不应攻击、大实者或上或下、不应攻击、纯虚者或气或血、不应大补充。伤寒论辨太阳病脉证并治【胃的皮肉之苦的证明，多为食物，因为寒冷，因为天气不好，但是食物因为寒冷，一切都会注意，盖食停止的话就会停滞，寒冷残留的话就会凝固。 所以有必要治疗皮肉之苦，但必须调查其结果是真实的，理智优先”。三、濒湖脉学 :“所云初病经，有日子皮肉之苦入，经主气，连络主血，知其治气、治血之理所当然。 所有的瓦斯气体都有日子抵抗，血也应该生病，所做的脉络麻木，辛香理瓦斯气体，辛柔血的方法，是为了实际应对必然的理由。打拉肚子拉肚子一证主要涉及急性肠炎、慢性结肠炎、肠易激综合征、溃