心血管内科诊疗常规

1、心血管内科疾病第一章冠心病第一节稳定型心绞痛概述稳定型心绞痛是冠脉狭窄的基础，随着心脏负荷的增加，冠脉血流不能满足心肌代谢的要求，导致心肌突然、暂时缺血和缺氧的临床综合症。林爽表示法1.大多数情况下，劳动力引起的心绞痛经常发生在同一“心率收缩压力”水平，以阵发性胸痛为主要症状。具有以下特征：(a)部位：可以发射到胸骨后的中/底或心力衰竭部位、手掌大小、左肩、左臂内侧或颈部。(b)性格：为了压迫、紧急或燃烧性，伴随着接近死亡的恐惧感。(c)激励：可能引起体力劳动、情绪兴奋、吃饭和寒冷。(4)期间：疼痛出现后，可以逐渐加重，在3-5分钟内消失。(。(5)缓解方法：停止诱发症状的活动后，可以缓解，也

2、可以在含有硝酸甘油后几分钟内缓解。第二，体征：平时无体征发作时心率加快，血压升高，焦虑，出汗，有时还会有暂时性的心尖收缩期杂音等。辅助检查第一，心电图：发现心肌缺血，诊断心绞痛的最常见方法。(a)休息时心电图：大部分正常，部分有陈旧性心肌梗塞的变化或非特异性st-t波变化。(b)发作时心电图：大部分在暂时性st段以下0.1mv，发作缓解后恢复。部分发作时，一果性t波倒置，或原反转t波直立(假性正常化)。(3)心电图负载试验：运动时心绞痛或st段水平向下0.1mv出现，持续2分钟作为阳性标准。(4)holter:与患者活动和症状相对应的缺血性st-t变化的心电图有助于诊断。第二，放射性核素心肌显

3、像(ect):休息时心肌缺血球可能表示运动后灌注缺损。第三，冠状动脉造影：可以发现冠状动脉各茄子血管狭窄性病变的程度和部位。四、其他：(a)多排螺旋x线电脑断层扫描血管造影(cta)。(b)心脏超声视频，心室壁分段运动障碍发现。诊断和鉴别诊断1.诊断：包含症状、体征、硝酸甘油后，可以进行缓解，结合年龄、冠心病危险因素、发作时的心电图、冠脉造影结果等进行诊断。第二，鉴别诊断：要与心肌梗塞、肋间神经痛、心脏神经症、消化系统疾病鉴别。治疗第一，发作时治疗：发作时休息，可以立即缓解症状。舌下含有硝酸甘油，可以缓解症状几分钟。可以考虑使用镇静剂。二、缓解期治疗：(a)基于药物治疗：阿司匹林：75至150

4、mg/d；2.阻断剂：从小剂量开始，适合心率50次以上/分担。血脂调节药物；acei药物；钙拮抗剂；硝酸酯药。(b)介入治疗：1.接受治疗后仍有症状，从狭窄的血管供应中，到大面积危险存活心肌的患者；2.心肌缺血的客观证据表明，狭窄的病变突出，从病变血管供应到大面积生存心肌。复发性血管再狭窄合并介入治疗后心绞痛；冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛。(c)外科治疗，复杂情况可选择cabg手术：1.严重的左主干或同等病变；2.冠状动脉3个病变伴有左心室射血分数 0.1mv，胸部guide 0.2mv。(3)发病6小时；(4)发病6 12小时内心电图st段上升，伴有或不伴有严重胸痛的人仍可溶栓。(5)年龄

5、不到75岁。溶栓禁忌：(1)两周内活动性出血(胃肠溃疡病、咯血？)最近进行了内脏手术和无法抑制的血管穿孔史，创造性心肺复苏，创伤史。(2)溶栓前治疗的血压仍为180/110mmhg。(3)对主动脉夹层非常怀疑。(4)发生科举出血性中风，一年内发生缺血性中风或脑血管事件。(5)有出血性视网膜病史。(6)各种血液病、出血性疾病或出血倾向者。(7)严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤。溶栓阶段：(1)立即服用水溶性阿司匹林0.3g，3 5天后改为服用100毫克器官。(2)溶栓前验血、血小板数、凝血时间、心肌标志物、18导联心电图。(3)药物选择：乌洛基乃泽(uk): 150万iu为100毫升5%葡萄糖液或生

6、理盐水，iv drip，30分钟；12小时后低分子肝素q12h皮下注射；重组链激酶(rsk): 150万u为100毫升5%葡萄糖液或生理盐水，iv drip，60min加入。12小时后低分子肝素q12h皮下注射；重组组织纤溶酶原激活剂(rt-pa):首先给一般肝素5000u静脉滴注，国际湿用法：15mg，iv，然后50mg在60min内iv.drip，其余娜35国内评价法：8mm使用rt-pa后，应用普通肝素700至1000u，iv.drip，48h，然后更改为皮下小分子肝素q12h，3至5日。(4)监控项目：症状和体征。心电图：溶栓开始后，每3小时30分钟检查心电图，并做胸壁诱导点固定标记。

7、发病后6，8，10，12，16，20小时确认ck，ck-mb。肝素使用者定期检查pt、aptt。(5)冠状动脉折返的征象评估：直接标记：90分钟timi血流等级，级者指示血管再通。间接征象：溶栓后2小时内有以下两个以上(b和c组合不能再通)，临床上可以考虑血管再通。胸痛突然缓解或消失。上升的st段快速(在30分钟内)俯冲50%，返回等电位线。再灌注心律失常。ck或ck-mb酶的最高点分别提前到16小时和14小时以内。(6)溶栓的并发症：1轻微、严重或威胁生命的出血：皮肤粘膜出血、口血、颅内出血等再灌注性心律失常：部分会引起血流动力学异常、短暂性低血压或过敏反应。(b)介入治疗(pci)1.直接pci适应证：(1)st段上升和新的左束支阻滞；(2)心肌梗死合并心源性休克2)st部分；(3)适于再灌注治疗，具有溶栓禁忌症的人。发病12小时以上时渡边杏做pci，渡边杏做非梗塞相关动脉行pci，要注意有经验的人要做pci手术。2.治疗性pci适应证：溶栓后仍有明显的胸痛，st段上升没有明显的减少者。3.选择器pci适应证：病情稳定的7 10日，患者行管组发现仍有残留病变的人可以接受pci治疗。(c)阻断剂：除了异性心绞痛，阻断剂或现役阻断剂，剂量不足的人应使用足够的阻断剂。(4)血管紧张素转换酶抑制剂(acei)或at1受体拮抗剂(ar