感染性休克及过敏性休克

1、外科感染性休克患者的麻醉处理，professor li you-qing ya hospital，中南大学，概念，感染性休克：又称脓毒性休克。是外科的多面手和治疗困难的一种休克。脓毒症是感染继发的急性气管功能损伤，临床表现为发烧、寒战、心跳、精神变化、白细胞增多等。本质是医院微生物渗入机体，盐性介质大量释放的全身效应。牙齿等林爽征兆也称为全身炎症反应综合征(sirs)。严重的脓毒症继续发展，循环功能衰竭，称为感染性休克，也称为中毒性休克，内毒素性休克或脓毒性休克。发病原因、外科感染性休克的常见原因包括急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎(急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏疽性胆囊炎穿孔、

2、急性坏疽性胆囊炎穿孔、各种原因所致小肠和结肠穿孔)、绞性肠梗阻、急性重症胰腺炎、杭州脓肿、现成坏疽、各种原因所致，病理生理学，其他病的感染性休克都有类似的病理生理过程。感染性休克的发生有医院微生物和宿主防御机制的参与。大部分感染性休克患者在早期或整个过程中出现高动力型或低动力型血流动力学状态，其中革兰氏染色阴性杆菌感染引起的低动力型更为常见。近50%的患者最终死于心肌抑制、dic及器官功能不全。临床表现，休克早期：大多数患者表现为交感神经兴奋症。患者意识清醒，但也有焦虑、焦虑、表情紧张、脸色和皮肤苍白、嘴唇和甲状腺肿大、四肢冰冷，但皮肤变暖的患者。也就是说，有高烧低电阻型休克(温热休克)。可能

3、会有恶心和呕吐。小便量减少。心率加快，呼吸深，速度快，血压正常或低，脉压小。随着休克的发展，患者烦躁或意识不清。呼吸浅。心音低沉。脉搏微弱，按一下就消失了。浅表静脉萎缩。血压下降，收缩压下降到10.6kpa(80mmhg)以下。原高血压者血压比基础水平低200%，脉压小。皮肤潮湿、寒冷、紫色，总是明显开花。小便量小，甚至没有尿。休克末期：扩散性血管内凝血(dic)和重要的器官功能不全等可能出现。1.dic:通常有广泛的出血(皮肤、粘膜和/或内脏、强度大出血)和顽固性低血压。2.多器官功能不全：急性肾功能不全：尿量明显减少或无尿。尿液比重固定，血尿氮、肌酐、血钾增加。急性心脏功能不全的：患者，心

4、率加快、心音低、迟钝，但奔忙率、心率异常。患者的心率有不快或相对缓慢的脉搏，但脸色暗，四肢发紫也是心脏功能不全的征兆。中心静脉压升高，可以表明右心排血功能下降，血液容量过多，肺循环阻力升高。肺动脉楔压升高提示左心排血功能不全。心电图可能显示心肌损伤、心内膜下心肌缺血、心跳异常、传导阻滞等变化。急性肺功能不全(ards):表现为进行性呼吸困难和蓝色症状，吸氧也不能缓解，肺底可以听到微湿音或呼吸音减少。x射线胸部摄影显示渗透在小襟翼上的阴影，重pao26.65kpa(50mmhg)。脑功能障碍：引起昏迷、短暂性惊厥、肢体麻痹、瞳孔、呼吸变化等。其他：肝衰竭：引起昏迷、黄疸等。胃肠功能障碍表现为腹部

5、膨胀，消化度出血等。诊断辅助检查1。血相：白细胞数大部分增加，中性细胞在1510930109/l之间增加。血细胞压积和血红蛋白提高到血液浓缩的标志。dic并行时血小板进行性降低。2.病原学检测：在抗菌药物治疗前定期进行血液(或其他体液、渗出物)和脓液培养(包括盐酸菌培养)。分离病原体后进行药敏实验。3.尿液常规和肾功能检查：发生肾功能衰竭时，尿液比重由早期的高到低改变为固定。血尿氮和肌酐水平升高。4.酸碱平衡的血液生化检查：需要进行血气分析，并测量血液ph、动脉血pco2、标准hco3-及实际hco3等。血液乳酸含量的测定有预后的意义。5.血清电解质测定：休克血钠有多低，血钾的高低取决于肾功能

6、状态。6.血清酶的测定：血清alt，cpk，ldh同工酶的测定可以反映肝脏，心脏等器官的损伤。7 .hemorheology及相关dic检查：休克时血液流速减慢，毛细管淤慢，血细胞、纤维素、球蛋白等聚集，血液粘度提高，早期血液呈高凝状态，随后转为纤溶亢进、低凝状态。dic相关检查有消耗性凝血障碍和纤溶亢进两种。前者包括血小板数、凝血酶时间、纤维素、白土凝固酶时间等。后者包括凝血酶时间、纤维蛋白分解物(fdp)、血浆鱼精蛋白反应(3p)等。8.其他：心电图、x线检查等可以根据需要进行。诊断标准，1，明确感染灶；2、全身炎症反应存在；3.收缩压力低于90mmhg，或低于原始参考值40mmhg，在液

7、体复苏后1小时无法恢复，或需要维持血管活性药。4、低灌注伴器官组织；5、血培养可具有病原微生物生长。鉴别诊断，1 .低血压休克：大量出血(内出血或外出血)、水分损失(呕吐、腹泻、肠梗阻等)、血浆损失(例如大面积烫伤等)等，血液容量经常突然减少。2.心源性休克：经常因心脏泵血功能下降而发生急性心肌梗塞、急性心包填塞、严重心率异常、各种心肌炎和心肌病、急性肺原性心脏病、感染引起的心肌抑制等。3.过敏性休克：机体对特定药物(青霉素等)或生物产品产生过敏反应，通常是蚊子、蜜蜂对过敏和花粉、化学气体过敏引起的。4.神经原性休克：可能由高度紧张、恐惧、创伤、剧烈疼痛、脑脊液损伤、脑疝、颅骨高压等引起。疾病

8、治疗，感染性休克治疗原则如下。1.早期液体恢复，2 .病原学诊断和抗感染药物治疗，3。1 .补充血液容量的有效循环血容量不足是感性休克的突出矛盾。因此，扩张治疗是抗休克的基本手段。用于扩张的液体必须包括胶体和晶体。各种液体的合理组合可以保持气体内环境的常数。晶体液中复方氯化钠液好。休克初期有高血糖症，机体的糖利用率不好，高血糖症会带来糖尿病和渗透性利尿的钠和水，所以此时要少用葡萄糖液。2感染控制：在病原体不清楚之前，根据原发灶、临床表现估计最有可能的病菌，使用强力、抗菌谱宽的杀菌剂进行治疗，分离病菌后，应根据药物实验结果选择药物。剂量要比较大，第一次给冲击量，从静脉下降或慢慢注射。为了更好地控

9、制感染，需要用合用药，但通常2连就足够了。可以考虑使用第三代或第四代头孢菌素、甲硝唑或替硝唑、青霉素或广泛的青霉素。3 .纠正酸碱失衡感染性休克往往伴随着严重的酸中毒，发生得早，要及时纠正。缓冲碱主要有治疗作用，但血液容量不足时缓冲碱的功效也很难充分发挥。纠正酸中毒可以提高心肌收缩力，恢复对血管活性药物的反应性。首选的缓冲碱为5%碳酸氢钠200毫升，在补充血液容量的同时，可以从其他静脉注入。1小时后检查动脉血气，根据结果决定是否需要额外使用。、肝羟胺(alamine)是能够刺激肾上腺素受体的外周上升药。神经末梢不仅诱导释放肾上腺素，还直接作用于受体，血管收缩，周围阻力增加，血压升高。同时增加冠

10、脉流量，可以稍微减缓心率。临床上常用于代替肾上腺素治疗各种休克早期及外科手术和脊椎麻醉引起的低血压的使用和使用。皮下或近周：一次510毫克，每3060分钟一次。郑州：紧急情况可以慢慢注射0.55毫克，等病情稳定后再滴继续滴，1040毫克加5%葡萄糖液500毫升，以每分钟2030滴的速度滴。大卫亚设，美国电视电视剧，健康)佩内洛普，又名“新福林”。本药只对1受体兴奋，有明显的血管收缩作用。作用类似于肾上腺素去除，但弱持续毒性较小。反射性地刺激迷走神经，减缓心率，对心肌不兴奋。用于承压：1。肌肉内注射：一次重复25毫克，1015毫升。2.静脉注射：每次0 . 250 . 5毫克，稀释到0.02%浓

11、度，要减缓静脉注射。3.静脉注射：为严重低血压和休克，将本产品1020毫克注射500毫升灭菌生理盐水或葡萄糖注射剂。首先，快速、缓慢地根据血压4。极量是肌肉内注射一次10毫克，静脉注射0.18毫克/分钟。手术治疗，感染性休克约50%需要紧急外科治疗，选择适当的手术时机和正确的手术方式是决定治疗效果的关键。因此，必须非常重视围手术期的处理，真正积极有效。1 .选择手术时机。外科感染性休克必须尽快手术，但麻醉本身会加重休克，手术创伤和毒素吸收会加重病情，因此，以休克为基础进行手术会形成恶性循环，造成不可逆转的中毒性休克，最终会因多器官功能不全而导致患者死亡。等休克稳定后再做手术，也可能失去最佳手术

12、时机，导致结构失败。现在要做病灶手术的人认为，即使病情危急，也要创造条件，尽快做手术，术前准备要尽快，争取23h内的手术。2 .术前准备。主要是液体复苏，快速扩张，酸中毒矫正，应用血管活化剂，大量抗生素，激素。重症脓毒症患者应尽快在静脉中使用广谱抗生素进行治疗，并在抗生素应用前留下适当的标本，但为了留下标本，推迟抗生素使用，渡边杏。同时保留导尿管，监测心肺功能和循环功能(包括cvp)。3 .手术中注意事项。麻醉，抗休克同时进行。原则收缩压力为90mmhg达到。脉压30mmhg；心率100次/分钟，呼吸32次/分钟；指甲和嘴唇的颜色改善，尿液量增加30毫升/h，就可以开始手术了。但是，如果病灶不

13、处理休克状态，不能改善的时候，就要采取果断的手术治疗。手术时间尽可能短、简单、有效，不强求彻底处理病灶确定性手术，手术中外科医生应积极与麻醉师合作，手术方案应根据患者手术中的生命体征适当调整，一旦患者循环不稳定，应尽快完成手术。原因治疗，损伤控制(damage control，dc)的理念近年来逐渐被接受。dc的核心内容是，对于严重创伤的患者，改变以前进行复杂完整手术的策略，采用分期治疗的原则。首先通过简单、有效、损伤小的手术，迅速解决出血和污染问题，然后进入icu进行二期恢复治疗，调整机体内环境，保持生理功能稳定，提高患者承受第二次手术打击的能力。情况好转后，进行完全合理的确定性手术。dc在

14、外科感染性休克处理中具有重要意义。事实上，在很多感染性休克处理中，我们已经实践了“损伤控制”的概念。疾病的预后、大量经验证明，在感染性休克发生的第一个小时内采取的治疗及时程度和采取的措施会对患者的预后产生重大影响。因此，关键是仔细评估患者的休克程度，选择适当的手术时机，采取合理的手术方式，与其他抗休克治疗一起提高外科感染性休克结构成功率。疾病的预后还取决于以下因素：治疗后患者精神清醒，四肢温暖，发绀消失，尿量增加，血压上升，脉压扩大，预后良好。原发性感染灶完全切除或控制者预后好。伴有严重酸中毒和高尿酸血症的人预后有多差，dic或多器官功能不全并发的人死亡率也高。白血病、淋巴瘤、其他恶性肿瘤者休

15、克等严重的原发性基本疾病很难逆转。与糖尿病、肝硬化、心脏病等其他疾病混合的人，预后也不好。并发症，1。呼吸困难综合症(ards)在临床上表现为进行性呼吸困难，呼吸加快，节奏不均匀的紫色，吸氧没有缓解。偶尔，呼吸音减少、鼻音扭曲、管状呼吸音肺x线检查可能显示为点状阴影或网状阴影。血气分析：氧分压小于50mmhg，二氧化碳分压大于50mmhg，与糖尿病、肝硬化、心脏病等其他疾病混合，预后也不好。2 .脑水肿休克患者的脑血管内皮细胞和星形细胞因缺氧导致脑循环障碍，脑组织能量代谢紊乱，钠泵功能障碍，从而引起脑水肿。临床上，头痛呕吐，困倦，昏迷或反复痉挛，脸色苍白或苍白，呼吸心跳全部加快，眼底动脉痉挛，

16、肌肉张力提高，瞳孔大小不一致，光反应迟钝，最后瞳孔散大，眼球固定，行脑室或腰椎穿刺脑脊液压力高。3 .心功能障碍如果休克发展到一定阶段，动脉压，尤其是松弛压明显下降。冠脉血流不足、氧酸中毒、高血钾、心肌抑制因子等都影响心肌功能，引起心脏功能障碍。临床表明，心率加快(心力衰竭严重时速度慢)，第一次心音低，心跳不均匀，肝进行性增加，静脉压和中心静脉压均升高，呼吸加快，发绀，脉搏变细。x线显示心脏增加，肺挫伤。心电图显示各种异常的心率。4 .在肾功能衰竭休克初期，机体通过刺激产生儿茶酚胺，引起肾皮质血管痉挛，引起功能性排尿。缺血时间持续，肾小管缺氧坏死，发生间质水肿，没有尿。最终导致急性肾功能衰竭。

17、临床上显示，小便少或没有。实验室检查结果显示，尿液比重固定或持续降低(尿液比重为1.010)。血尿氮，肌酐，血钾增加。过敏休克，病例，儿童，女性，4岁，12公斤。由于左额叶蛛网膜囊肿，进入2011.5.25.8:50am牙齿手术室，进行了囊肿腹腔分流术。术前实验室检查及胸部放射照片，心电图没有异常。术前有多种药物过敏史。抗生素使用不需要皮肤检查的万古霉素。8: 50am ketamine 60mgim，睡着后抱在手术室测量bp: 92/62mmhg，hr :123次/分钟，r:22次/分钟。打开静脉，dxm 2.5mg iv。给了9am dormicum 1mg iv、fentanyl 0.05mg iv、norcuron 1m