护理文书的书写及护理病历模板

1、护理文件的书写及护理病历模板根据医嘱和病情，具有合法执业护士资格的护理人员对患者住院期间的护理过程进行客观记录：1、逐一了解医嘱的含义和要求，并对应每个医嘱，回答执行情况和结果，不恰当的，不理解的，不知道医嘱的要及时询问，避免对错误负直接责任。2.以病情和医嘱为记录主体，同时反映各专业业务的常规护理内容，并及时与医生沟通，保持与医嘱的一致性，这既有积极的表现，也有重要的消极表现。3.根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题处理效果”三阶段法进行记录；解决问题时，要保持动态和不间断。4.记录内容的描述应客观、具体、真实、及时，主观推断语言、结论性语言和概括性语言不应随意书写，也不需要护理诊断和相关因

2、素分析。使用医学术语。5.不要使用描述性的禁忌：例如，告知医生患者未经治疗，病情稳定(尤其是危重患者)，饮用大量的水，观察效果，持续观察，随访观察，公平，再观察，晨间护理，心内按摩，肾脏矫正，沈青，平稳输注，酸矫正，以及(无理由)患者不在病房。6.“八个重点”:注重专业知识和能力的提高(医学知识、护理常规、操作规范等)。)；关注患者的主诉、请求、病情变化和发生时间；注意医嘱的尊严，严格记录医嘱的时间、内容、执行时间和效果；注意及时正确地记录事件报告时间、对象、事件和结果(必要时记录在记事本中)；注意可能出现的危险、纠纷和事件，并及时做好记录(如有必要，另备笔记本)；注意尊重患者的“知情同意权”

3、，在治疗前、治疗中和治疗后进行解释，并记录在案；重视签名的严肃性；注意记录和病历在时间和内容上的一致性。7.不要涂改、交叉两个错别字，一页少于两个错别字，用黑色和蓝色墨水，正确使用缩写和外文，用红笔在温度记录单的相应位置记录过敏情况。8.当条件改变时，根据问题的重要性调整书写顺序，首先是紧急情况，然后是常规情况，首先是当前情况，然后是其他条件，首先是特殊情况，然后是一般情况。基础护理病历书写模板规章制度入院性别、年龄、入院时间、入院方法、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、特殊检查、重要治疗、护理水平和注意事项、饮食、睡眠、入院指导和初步治疗出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管和拆线时

4、间、患者情况、出院后继续护理和治疗、随访时间和地点。预期手术时间、麻醉方法、手术名称、术前准备(医嘱)、术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、药物和治疗、患者描述、术前指导和部分术后指导手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方法及护理、术中情况、是否清醒及时间、带回来的液体、护理水平、饮食、体位、伤口情况(渗出及敷料固定)、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及治疗(方法、时间及效果)、特殊疾病护理常规重点内容、疾病观察及医学建议重点内容、术后指导主要观察项目、主要医嘱、护理指导等，术后天数、意识和精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引流、疼痛、排气、排泄、专科疾病和治疗专科疾病原则：有明确的概念、客观真实的价值、

5、参数、症状和体征或主诉，无主观推断和判断，反映专科疾病和护理的特点；与医疗一致；根据连续记录脉搏记录了脉搏跳动的强弱、节奏和脉搏规律具体血压值、波动范围、脉压值、有无高血压或低血压及治疗深度/浅昏迷、谵妄、痉挛、昏睡、昏睡、意识模糊、快速反应、自由反应/反应、快乐、兴奋、平静、抑郁和不安瞳孔大小(毫米)、形状、对称性和对光的反应表情淡漠、疼痛、疲劳、焦虑、急性疾病、慢性疾病、满月、二尖瓣和甲状腺功能亢进面色和皮肤苍白、蜡黄、潮红、发绀、黄染、紫癜、灼热或潮湿和寒冷皮肤黏膜损伤的性质、部位、面积、程度、伴随症状、评分、治疗及效果血液供应：颜色-温度-膨胀-弹性-毛细血管回流-感觉-活动活动体位：

6、半卧位、仰卧位、交替卧位和时间、活动方式-时间-时间、自由体位、被动体位、强迫体位(坐、蹲、仰、俯、侧等)。(姿势和步态蹒跚步态、醉酒步态、惊恐步态、共济失调步态、跨阈值步态、剪刀步态、随意运动、肌肉力量、随意运动(抽搐舞蹈样运动、震颤)食欲好/差的营养饮食类型和数量排泄时间-次数-性质(形状、颜色)-数量-伴随症状灌肠目的-类型-数量和性质-时间-效果表现为难以入睡-原因-治疗(药物治疗等)。)-效果咳嗽的性质、颜色、数量、粘度、气味、痰的时间和频率出血位置、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征变化(有无休克)和患者情绪疼痛时间-性质-位置-伴随症状-持续时间-治疗-效果水肿的位置、范围、程

7、度、进展、体位、牢固接触压力、软凹陷、周长、皮纹和水泡惊厥是全身性、局部性、双侧对称性、偏侧性、惊厥时间、持续性和间歇期其他不适时间-性质-频率和数量-治疗-效果心理状态对疾病的理解、心理反应和人格心理特征医嘱执行时间-问题-医嘱内容-关键步骤和风险点要求描述-效果要求、时间、方法、护理处置前后的情况描述、效果和风险点当氧气时间、氧气模式、氧气流速和氧气效果是有条件的时，测量氧气饱和度引流名称(部位功能)-通畅性-性质-数量-部位-伴随症状-预防措施-治疗-效果如果是冲洗，则需要另一份记录：冲洗液和数量-速度-方法-排出量、性质-当地条件-伴随症状-预防措施-治疗-效果给药时间(如有必要)、剂

8、量-方法-注意事项-风险步骤预防记录-效果(作用和副作用)输液过程的监测和记录呼吸衰竭可引起一系列心血管症状，因此有必要观察和记录输液过程中输液速度和心功能的变化。测量中心静脉压有助于监测。如果中心静脉压为5cmh2o，则表示血容量不足，如15cmh2o，则表示心功能不全，应减慢下降速度。特殊药品应记录滴数和调整依据。抢救条件变化时间-先兆表现-生命体征-通知-急救(具体)人员、措施到位情况及与以前相比的效果：能合理解释变化的因果关系，与病历相符如果你不能照顾好自己，你就不能照顾好自己：具体描述一下你不能照顾好自己的范围和程度：你不能自己吃饭和洗澡，你也不能从床上走下来教育内容、名称、重点和掌

9、握情况患者合作时间-原因-表现-治疗-报告-效果安全原因-措施-通知-报告-结果观察并记录高热患者体温、脉搏、呼吸、血压和尿量的变化；发烧前有无畏和寒战；发热时是否有抽搐或痉挛；注意发热的规律和模式；注意记录退烧时是否有体温突然下降、循环衰竭等症状；使用何种冷却方法以及冷却效果；发热原因及护理措施；效果如何，护士在观察和护理工作中应注意的要点等。昏迷患者记录昏迷先兆症状、昏迷发生时间、昏迷深度、气道通畅性、定期观察和记录血压、脉搏、呼吸和瞳孔大小、对光反应的敏感性、对患者的频繁呼叫、观察肢体活动、意识变化，以及其他记录患者的躁动、血压升高、呼吸缓慢和其他颅内压升高的迹象、患者的饮食营养摄入。密

10、切观察和记录休克患者的意识、面色、肢体颜色、皮肤温度和湿度、血压、体温、脉搏和尿量/小时；准确记录液体的进出量，注意伤口是否有出血；详细记录使用抗休克药物的名称、剂量、效果和时间；输血的速度和数量、患者对疾病的认识、态度以及其他情绪和心理变化；护理工作的重点、效果、存在的问题及注意事项危重病人突发疾病或心脏骤停的时间和临床表现，如呼吸和心脏骤停，应描述在此期间是否有指征，如意识丧失、颈动脉搏动消失、瞳孔对光反应消失、心电图平直等。在其他情况下，如上消化道大出血，应详细记录病情变化的过程、时间和出血量。详细记录医生到达的时间、用于抢救的方法或药物、人工呼吸、胸外心脏按摩、供氧和吸痰等急救开始的时

11、间、药物的名称、剂量、浓度和给药途径时间。药物或急救的反应和效果是什么，如心电图、呼吸、脉搏、瞳孔、肤色、皮肤温度、湿度和意识的变化？一旦心跳和呼吸恢复，应该详细记录时间，这样我们就可以看到从开始抢救到成功恢复需要多长时间如果抢救不成功，患者死亡，应记录停止抢救的时间和临床死亡的指征，以及使用了哪些急救技术和其他药物进行抢救，抢救持续了多长时间，尸体烹饪的情况等。以及对死者家属的安慰，如何照顾工作，以及遗物的更换都应该加以说明。等待分娩时，产妇应重点记录产妇的产次、产程、破裂时间、宫缩、胎心音强度、频率、节律等。分娩时应记录分娩方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、先天性畸形、窒息和阿伦尼乌

12、斯评分。分娩后，应记录分娩时间、完整性、出血量以及何时返回病房。产妇返回病房后，应观察并记录是否有排尿、宫缩、宫底高度、产后医嘱执行情况及重点观察内容。抢救后死亡无效-时间-呼吸-心跳-血压-心电图-瞳孔-主治医生宣布临床死亡-通知人员及死亡后处理-尸体处理-程序要求、格式和质量标准普通护理记录要求：1、由具有实践经验的合格护理人员根据医生的建议，对住院期间一般患者的病情进行护理过程的客观记录。2.用蓝黑笔或碳笔记录，并填写整个过梁栏。3、按日期和时间顺序客观记录病情变化、护理措施及效果。4、根据医嘱和患者的病情决定记录频次，应先记录入院当天的病情变化和特殊治疗情况，随时做好护理记录。正常情况

13、下：初级保健应至少每天记录一次；二级保健应至少每三天记录一次；泰尔蒂亚6.当病情转为重症监护或重症监护时，应及时书写重症监护记录。格式：内科普通护理记录年、月、日和时间血压、心率、心率、血压一般护理水平观察病情及并发症(诱因-临床表现-针对性检查)医嘱执行情况及护理措施其他护理措施及效果健康教育其他签名外科普通护理记录年、月、日和时间血压、心率、心率、血压术后护理水平一般情况并发症及主诉医嘱执行情况及护理措施其他护理措施及效果功能锻炼健康教育其他签名(术前术后护理记录书写执行基础护理病历书写中的相关内容，如有内部医疗问题，参见内部病历书写模板)危重病病历要求：1、由具有实践经验的合格护理人员根据医嘱，对危重患者住院期间的病情护理过程进行客观记录。2.医生开出病危和重病处方后，护士应及时书写危重护理记录。3.白天和晚上用蓝黑笔或碳笔记录。4.详细、及时、准确地记录差异。