外伤性癫痫及法医学鉴定.ppt

1、外伤性癫痫及其法医学鉴定，陆晓、外伤后癫痫和外伤性癫痫，颅脑损伤后发生的癫痫称为外伤后癫痫。 一般来说，外伤引起的癫痫被证实称为外伤性癫痫。 在法医学鉴定中，有外伤后出现的癫痫的一部分，根据现在的医学条件不能确认是外伤引起的，被称为外伤后癫痫。 癫痫的病因学、癫痫的病因学非常复杂，引起癫痫的病因也多种多样。 目前癫痫患者的大脑皮质内有一处病灶，当单位异常放电发生时，可诱发癫痫，此时可通过头皮或大脑皮质的脑波、脑地形图及动态脑波记录异常脑波的图形，如尖波、棘波、慢波等。 一般外伤导致的产癫痫症灶清晰，临床表现定位体征，可通过各种辅助检查寻找病灶，但有些癫痫症患者难以发现其病灶。 外伤后癫痫分期，

2、外伤后早期癫痫：发生时间：脑损伤后2周以内，约2/3病例发生于受伤后1天以内(其中1/3患者受伤后1小时)。 发生原因：头盖骨凹陷性骨折、硬膜下血肿及脑内血肿。 发生率：约占外伤后癫痫的5%。 多发于儿童，发生率与颅脑外伤程度不成比例，容易发生癫痫持续状态。 外伤后晚期癫痫、发生时间：脑损伤后2周后出现的癫痫，其发病潜伏时间不同，多在1年内发病，有报告称5年后发作。 有些人将外伤后癫痫分为早期癫痫：损伤至损伤后24 h中期癫痫： 24 h至4周晚期癫痫： 4周至三年五载、损伤部位与外伤后癫痫的关系、大脑皮质任何部位的损伤都可能引起癫痫。 顶叶损伤致癫痫的发病率最高，可达65%，枕叶损伤致癫痫约

3、38%，额极损伤致癫痫约39%。 单一脑叶损伤致癫痫发病率为27%，多脑叶损伤后癫痫发病率为49.7%。 外伤后癫痫的发病机制、脑损伤的机械机制脑损伤的生化机制脑损伤的细胞球机制、外伤后癫痫的类型、局限性发作Jackson癫痫、精神运动性癫痫大发作、损伤部位和外伤后癫痫的类型、 额叶损伤全身性发作中央区及顶叶病灶对侧肢体运动或感觉性发作额叶损伤精神运动性(颞叶癫痫)枕叶(2)癫痫小发作：以暂时意识障碍为特征，可伴有面部或肢体的轻微吸引，持续时间不超过1分钟。 (3)癫痫局灶性发作：以面部或身体吸局部为特征或表现为感觉异常，持续数十秒，多不伴有意识障碍。 (4)精神运动性发作：多系颞叶损伤所致，

4、包括癫痫性朦胧状态、精神性发作和癫痫性自动症。 癫痫大发作的临床表现、前驱期前兆期痉挛期(发作期)后期、癫痫小发作的类型、失神小发作肌阵挛性小发作、局限性发作的特征、Jackson发作、精神运动性发作的类型、自动症及精神运动性发作错觉或幻觉性发作内脏及自主神经性发作情感障碍、 外伤后鉴定的法律依据中华人民共和国刑法第九十五条、人体重伤鉴定标准人体轻微伤标准(试行)、外伤性癫痫鉴定的基本条件、癫痫的认定，这是首要条件。 在法医学鉴定中，往往根据详细的病史。 但除单纯部分发作外，患者本主儿难以表现。 因此，当时的环境、发作日程、发作时的姿势、颜色、声音、肢体痉挛的有无及其大致顺序、奇怪的行为和精神

5、异常的有无等，需要让目击者知道发作的全过程。 了解发作时有无意识丧失是诊断全面强直阵挛发作的重要间接依据是咬舌尿失禁，可能发生的跌倒伤和苏醒后的头疼、肌肉痛。对癫痫脑电图是最有效的检查工具。 采用多种激发方法如通风、闪光刺激、药物、睡眠等与蝶骨电极、鼻咽电极等特殊电极相结合，至少80名患者能发现异常。 有了脑电波监视屏装置，诊断率也提高了。 但健康人脑电图中约10人有轻度异常，诊断仍需结合临床。 颅脑损伤的情况是必要条件。 确定损伤的部位、程度、影像学中脑损伤情况。 确定颅脑损伤与创伤性癫痫的因果关系是重要条件。 辅助检查在外伤性癫痫检查中的作用，脑电图、脑电地形图功率谱地形图、棘波地形图电视

6、脑电图技术CT及MRI检查PET检查、脑电图、检查前3天应停止使用抗癫痫药。 脑电图检查常常无法确定病灶范围。 比较住院后的脑电图检查和住院前的脑电图结果。 通过将云同步与脑电地形图结合分析慢波分布，比较分布与棘波病灶的关系，可以粗略估计癫痫病灶的范围。 对于一般脑波范围无法特定的人，通常进行睡眠诱发和药物诱发脑波检查。 寻找癫痫发作期的棘波对癫痫灶的确定有很大意义。 24小时脑电图连续监测在这方面更有意义。 一般脑电图所见以广泛的慢波活动为主，也有正常频率受到抑制，可见局灶性棘波灶，提示癫痫灶发生的部位的病例。 脑电地形图、功率谱地形图、棘波地形图可确定癫痫灶的范围，在广泛的癫痫波中可找到相

7、对集中的部位。 通过头皮电极脑电活动、脑电地形图、功率谱地形图综合分析诊断癫痫更加完善。 体感诱发电位、听觉脑干反应和视觉诱发电位检查也有助于癫痫病灶的确定。 电视脑波技术，也就是脑波电视视频监控记录技术，是将被摄影镜头监视的患者的活动(或发作)状况和脑波在同一画面上显示在云同步上，同时进行记录和分析的系统。 其最突出的功能是，在记录EEG的同时客观记录和再现患者的发作情况，医生通过客观的网络视频记录把握发作情况，在观察发作的同时掌握脑的根本变化、癫痫放电过程。 能够将发作期表现和脑波变化记录到云同步，对于诊断、鉴别诊断和治疗的选择、术前定位等是不可或缺的。 如果适当延长记录时间，加入一定的诱

8、发试验(通常是诱发睡眠)，就可以为相当多的患者记录发作期异常。 癫痫患者术前评估多应用于深部脑波和云同步，进行长时间监测(12周)。 由于发作表现与相应脑电过程的关系，该技术可以应用于脑部位的功能，尤其是深部脑电图技术和云同步，能够精确记录脑内特定结构的电活动起源、扩散过程和相应表现。 CT及MRI检查，MRI在癫痫患者中可发现许多在先其他方法无法显示的微小病灶，对癫痫的病因诊断及定位有重要意义，其显着优势体现在颞叶癫痫和灰白质异位的诊断上。 颞叶癫痫是常见的癫痫类型，但颞叶位于中颅窝，在CT等影像学检查中效果欠佳。 MRI，特别是冠状断面和定量技术在显示颞叶病变方面有明显优势。 颞叶癫痫中，

9、7080由内侧颞叶海马组织、扁桃体核病变引起，在进行MRI检查时，通常最好进行冠状面扫描，测定海马组织体积。 有报告显示，此类海马组织病变的易感性可达7693，专一性为86100%。 其基准是海马组织体积变小，缩小后的海马组织区出现T2加权高信号。 颞叶中央部T2高信号、一侧颞叶缩小、脑外侧裂垂直化和颞叶内侧灰白质界限线消失可以作为诊断海马组织硬化的柔软指标。 CT和MRI的应用使灰白质异位的报告日益增加，尤其是MRI具有较强的灰白质极限分辨率，具有多向扫描能力，尤其适合于灰白质异常的检查。 现已发现不仅是多种儿童癫痫，而且是灰质异位所致，大多数成年癫痫也与此密切相关。PET检查、PET (正

10、电子发射断层扫描)的应用是近年来神经科学领域的一大进展，可以对神经系统进行代谢水平的功能性检查。 PET将衰变过程中产生的正电子发射放射性核素用作示踪物，用注射及吸入等方法给药，通过测定血液及组织中示踪物的分布及在组织中的代谢及结合状况，经计算机处理后可获得一系列数据及图像资料. 研究或确定生物被测组织器官的功能和形态变化。 PET的图像重建系统包括计算机和影像学显视器。 该补正功能信息处理方法和CT的补正功能级扫描图像形成系统的动作方法类似。 计算机将通过PET探测器测量的平面心理投射信号用具有过滤功能的综合计程仪程序综合后图像化。 把信号转换成实际图像。 PET图像重建系统的特点是具有较强

11、的纠错能力，能非常精确地发现、纠正图像测量和重建过程中的差错，使记录资料达到绝对定量的要求。 PET扫描能准确地发现病灶，但由于这些个病灶不一定是癫痫源，所以有必要用脑电图来确定哪里是癫痫源。 由此可知，PET与脑电图并用可以更准确地提供癫痫病灶的范围。 外伤性癫痫的损伤程度鉴定、人体重伤鉴定标准中的第四十八条：脑损伤引起的外伤性癫痫。 外伤性癫痫障碍评估，脑、脊髓及神经末梢损伤：4.3.1b )严重外伤性癫痫，药物不能特罗尔，大发作平均月一次以上或局限性发作平均月四次以上或小发作平均周七次以上或精神运动性发作平均月三次以上4.5.1b )外伤性癫痫药物不能完全特罗尔，大发作平均三月一次以上或

12、局限性发作平均每月二次以上或小发作平均每周四次以上或精神运动性发作平均每月一次以上的外伤性癫痫障碍评估，4.7.1b )外伤性癫痫，药物不能完全特罗尔， 大发作平均6月1次以上或局限性发作平均2月2次以上或小发作平均2月1次以上或精神运动性发作平均2月1次以上4.9.1b )外伤性癫痫、药物不能完全特罗尔， 大发作一年一次以上或局限性发作平均六月三次以上或小发作平均每月四次以上或精神运动性发作平均六月二次以上的4.10.1b )外伤性癫痫、药物可以特罗尔，但会留下脑电图中等程度以上变化的外伤性癫痫发作类型、次数和伤残等级、 10级：药物可特罗尔，但保留脑电波中度以上的变化，鉴别癫痫和癫痫症性痉

13、挛，癫痫症病变有时显示全身肌肉不规则收缩，并且反复发生，必须鉴别为强直阵挛发作。 据病史调查，发作在某人在场受到感情刺激时，发作时间一般较长，持续数一盏茶或数小时，发现一整天都会发作，往往会哭喊。 无意识丧失、挫伤、失禁。 发作过程中检查可发现肌肉收缩不符合强直阵挛缩规律瞳孔、眼角膜反射、腱反射无变化。 值得注意的另一方面，有精神运动性发作的患者，特别是慢性者，往往具有包括情感反应在内的不同程度的精神异常，因此即使发现癫痫症的颜色也不能排除癫痫。 如果有提示精神运动性发作的根据，还需要进一步的检查。 案例，案例伊斯特苏某，男，10岁。 1997年9月10日因原因头部等多处受伤。 1998年12

14、月13日经当地人民审判庭法医学鉴定，如无伤前癫痫发作史证据，则认为此次癫痫发作与外伤有关，根据目前情况，仍需对症治疗。 为了正确审理此案，一市人民审判庭特别委托本院对苏某癫痫与其次外伤之间的因果关系进行法医学重新鉴定。 伤情摘要，1.1997年9月10日医院急救病史记录摘录：主诉头部跌伤1 h。 现病史： 1小时前从自行车上摔下来，头撞到头受伤，虽然没有昏迷的经历，但觉得恶心。检查：一般情况良好，神志清楚，双瞳孔大，对光反射良好。 头额部表皮擦伤32cm2，局部皮下血肿直径5cm，右颊表皮擦伤42cm2。 张口情况好，四肢活动好，胸腹未见异常。 2.1997年9月27日医院急救病史记录摘要主诉

15、：头部，身体外伤17天。 最近有痉挛。 检查：头部外观无畸形，额部受伤后局部色素改变，颅神经阴性。 诊断：头外伤。 3.1997年9月30日医院门诊病历摘要：头疼、眩晕。 外伤后常出现痉挛，可认为与头外伤有关。 脑电检查，1.1997年10月17日某医院脑电图及脑电地形图检查报告：正常范围脑电图，正常脑电地形图。 2.1998年9月29日，某医院地形图显示，轻度异常脑波，右侧额、颞明显，右侧额、颞带水平增高。 3.1998年10月8日医院地形图显示，脑电图上两半球左侧多见中幅波和少量波，左侧后区功率谱水平升高，左侧中央、颞为频带高输出区。 4.1999年3月19日医院脑电图报告：脑电图上的二半

16、球左侧明显较多，涉及中高幅和少量波，频带各区域功率谱水平提高，左侧为高功率区。 检验站见，1 .常规体检：意识清醒，回答问题，常规体检协助。 左眼窝周边、颊和耳后乳突部、发际线内大面积深牛奶咖啡色斑、皱纹额、皱眉、颊鼓，露齿，伸舌均正常。 脖子软。 四肢关节活动好，肌力水平、肌张力正常。 全身皮肤的触痛感是对称存在的。 双侧肱二头肌、三头肌反射、腹壁反射、睾酮素反射、膝反射、脚丫子颈反射等大姨妈反射对称存在。 双侧病理反射未引出。 2. 1999年6月30日脑电图检查显示：清醒状态下的托蕾丝花边：两半球后部的基本电活动为910HZ节律，几个波浪即睡眠状态下两侧可见睡眠大姨妈波，未见明显的癫痫症样放电和局灶性变化。 3. 1997年10月17日脑电图及脑电地形图，1998年9月29日脑地形图，1998年10月8日脑地形图及1999年3月19日脑电图由专门人才诊断：未见典型癫痫症样放电。 4. 1999年7月1日临床血药浓度监测结果：丙戊酸72.74ug/ml。 5.CT、MRI检查： 97年9月10日头颅CT检查1枚，97年9月28日头颅MRI检查1枚，97年11月19日头颅MRI检查2枚：头盖骨