地中海贫血.ppt

1、地中海贫血的诊断和治疗进展，发病率(包括杂合子):世界上约有1.5亿人携带血红蛋白病基因。全国：异常血红蛋白0.33%-地中海贫血2.64%-地中海贫血0.66%广东：-地中海贫血7.3%(9.64%)-地中海贫血1.833.36% (3.54%)遗传性珠蛋白基因簇位于16号染色体，遗传性珠蛋白基因簇位于11号染色体，IVSI IVS 16号染色体，5 3 1 31 32 99 100 141 5 3 1 2 1 Kb 0 10 20 30，Ivs IVS染色体11 5 31 30 31 104 105 146 5 3 2g a 1kb 0 10 20 30 40 50 60，在中国，除了上述

2、两个缺失，还有SEA(缺失20kb)、TAI(缺失31kb)、FIL(缺失3034kb)和2.7。目前，中国已报道42种非缺失类型，包括启动子突变、剪接点突变、移码突变、无义突变、终止密码子突变和核苷酸信号位点改变：HbCS终止密码子突变2 TAACA HBQO 2 CD125(Lcu Pro)其他：Hb段、Hb westmead、Hb Hekinan、HbH-CD30、HbH-CD31、HbH-CD59、获得性地中海贫血、继发于血液系统恶性肿瘤/骨髓增生异常综合征机制：获得性缺失-珠蛋白基因簇局限于新生儿克隆更常见，-点突变是地中海贫血的主要原因，世界各地都有少数由缺失引起的突变类型170。

3、在中国有28种常见类型：CD41-42 (41.6%)、IVS-654 (21.8%)、cd17 (18.0%)、Tata-nt-28 (8.0%)、cd71/72 (a) (3.9%)重症患者有慢性进行性贫血、轻度黄疸(间歇性)和婴儿肝脾肿大；发育不良和骨骼改变经常发生，地中海贫血出现。贫血通常发生在儿童早期的中间型，其症状轻于中间型。地中海贫血：静止无临床症状，轻度无临床症状或轻度贫血。中间型(HbH)通常在儿童早期或晚期出现贫血、黄疸和肝脾肿大。感染通常会加重贫血，甚至出现溶血危机。在严重的情况下，死产或胎儿水肿综合征经常发生。实验室检查显示贫血为小细胞色素减退，MCV80fl、MCH2

4、8pg和MCHC32%。网织红细胞正常或增加。外周血细胞涂片染色显示红细胞大小不同，中央浅染区扩大，出现异常、靶状、碎片状红细胞、有核红细胞、斑点状红细胞、多色红细胞和豪氏小体。地中海贫血筛查：地中海贫血5项：溶血度(脆性)，正常值：60%；HbF。血红蛋白电泳：血红蛋白A 2、血红蛋白；红细胞形态(见上文)；ZPP，排除缺铁性贫血和地中海贫血6项：溶血度(脆性)；血红蛋白电泳；HbF。HbA2。MHb。G6PD活动。地中海贫血基因诊断缺失型：Southern印迹杂交限制性酶谱分析：主要用于大片段缺失的聚合酶链反应方法：跨断裂点的聚合酶链反应扩增方法(gap-PCR):由gap-PCR衍生的多

5、重聚合酶链反应可诊断和区分地中海贫血的纯合子和杂合子1:一次聚合酶链反应扩增可明确鉴定缺失突变形成的地中海贫血的各种基因型或临床类型。其他方法：聚合酶链反应结合单链构象多态性分析(聚合酶链反应-SSCP)和变性梯度凝胶电泳(DGGE)也被用于地中海贫血点突变的基因分析，其通常用于点突变研究而不是基因诊断和产前诊断。，-地中海贫血的基因诊断聚合酶链反应结合ASO探针点杂交技术进行扩增，非突变系统法(ARMS法)，DNA芯片技术(RDB)，-地中海贫血的鉴别诊断，与小细胞色素沉着不足性贫血的鉴别，缺铁性贫血感染或炎性贫血，肺含铁血黄素沉着症，成铁细胞性贫血，铅中毒，铜缺乏症，先天性转铁蛋白缺乏症，

6、6个月以上的缺铁性贫血，无家族史，无溶血证据，网织红细胞N/SI，TS，SF TIBC，FEP，骨髓内外铁减少，慢性感染性贫血有病史贫血有时只是小细胞无溶血，网织红细胞，TIBC，TS，SF，FEP铁颗粒幼细胞，外铁，铁颗粒幼红细胞贫血，顽固性贫血，铁治疗无效，个别病例母体B6治疗有效无溶血，网织红细胞N/BM，外铁，铁颗粒幼红，可见SI，SF，FEP，TIBC氮/环状铁颗粒红细胞，阵发性苍白，虚弱，咳嗽肺含铁血黄素沉着， 痰中带血的胸片点影，含铁血黄素细胞的小细胞色素沉着性贫血，网织红细胞增多症，TIBC病，铅中毒的红细胞可见嗜碱点状长骨的X线改变。 FEP铜缺乏性贫血脂溢性皮炎、皮肤毛发色

7、素缺乏性浅静脉扩张、自发性骨折性精神障碍性贫血、白细胞、血铜蓝蛋白、转铁蛋白缺乏性贫血、1岁时严重贫血、轻度肝脾和铁治疗无效、网织红细胞增多。骨髓内外铁，TIBC，TS，SF其他：库姆斯负自溶；*地中海贫血预防人口普查、遗传咨询、产前诊断、红细胞输注和去铁治疗，这种治疗仍然是最基本的治疗方法。高、中输血结合铁螯合剂可以活到成年，达到正常人的生活能力。缺点：需要终身治疗，费用高，输血容易产生副作用。特别是输血感染性疾病、红细胞输血、低容量输血：目前，这种方法还没有用于维持输血前Hb浓度在90，105g/l；维持输血前血红蛋白在100克/升；超输法：输血前血红蛋白维持在120克/升，红细胞输注，每

8、次1020毫升/千克浓缩红细胞，每24周一次，使输血后血红蛋白浓度达到130，135克/升。无论何种方法，浓缩红细胞输注速度应为45毫升/(千克小时)，重度贫血输注速度应低于2毫升/千克小时，铁螯合剂去铁胺(去铁胺，DFO早期使用(岁)铁负荷在常规输血年或输注1020个红细胞后进行评估。铁负荷的评价方法如下：(1)血清铁蛋白测定简单可行，但影响因素较多；肝穿刺后测量肝组织的铁含量是准确的，但这是一种创伤性的检查，在综合医院很难实施。成像方法，如磁共振成像，简单，但准确性不够，成本高。如果出现铁超载，铁螯合剂(3.2毫克/克干肝组织或血清铁蛋白，DFO剂量，2060毫克/千克天，每周长期应用56

9、天，将铁蛋白控制在10002000克/升之间是理想的，并采用连续皮下注射12小时。或连续静脉滴注812小时等。使用麻烦，患病儿童依从性差。例如，使用不当(轻铁负荷和大剂量DFO)会导致副作用，如白色白内障、听力损失、长骨生长障碍等。口服铁螯合剂，去铁酮(L1)化学名称羟基吡啶1，双齿分子结构结合Fe3与：1，具有结合效率差，吸收快，快速转化为活性形式，排泄快，1984年临床试验，1995年上市，常用剂量为75毫克/千克天，短期疗效差，长期疗效仍有争议的副作用：关节痛，(常见)粒细胞减少症(严重)，缺锌，胃肠道反应，肝功能异常，ICL670三齿分子结构三唑动物实验中肾小管上皮细胞有变化(非铁超载

10、)。造血干细胞移植(HSCT)是目前治疗重型地中海贫血的一种方法。HSCT分为骨髓移植(BMT)、脐带血移植(UCBT)和外周血干细胞移植(PBSCT)。胎儿期给予造血干细胞移植(IUSCT)。BMT治疗严重的地中海贫血。自1982年第一个成功案例以来，全世界已有1000多个案例得到应用。长期存活率高达80%。UCBT用于治疗严重的地中海贫血。1989年，UCBT成功用于治疗范科尼贫血。1995年，泰国成功治疗了HbE地中海贫血。1998年1月，中山第二医院在内地多家医院推出首宗个案。人类白细胞抗原位点总数从血缘到血缘发展到13个错配。1989年，同种异体骨髓间充质干细胞移植成功治疗了一例慢性

11、白血病。血细胞分离机无需麻醉即可从外周血中获得足够的造血干细胞供体。自1996年以来，国外已使用安全的多溴联苯醚治疗地中海贫血，1998年香港也有报道。1999年，mainland China中山第二医院出现首例病例。国外于1996年开始报道宫内造血干细胞移植，但到目前为止，国内只有少数病例尚未进行。基因治疗，根治性基因治疗(gene correction therapy)基因矫正治疗是将正常的靶基因导入体内并实现适当、有效和持久的表达，从而完全取代原来的病态基因地中海贫血，这是一种珠蛋白基因的单基因缺陷性遗传病。理论上，这是基因治疗最理想的模式。自1984年以来，基因治疗的研究进展缓慢。原因

12、之一是载体问题，另一个是转移的珠蛋白基因片段的大小。珠蛋白基因家族非常庞大，其调控也非常复杂。LCR基因座控制区(包括HS2、HS3和HS4)的脱氧核糖核酸酶敏感片段对转导后的基因表达不是很重要。逆转录病毒载体通常用于携带珠蛋白基因及其调控元件。将人珠蛋白基因导入小鼠红白血病(MEL)细胞进行培养，珠蛋白可以成功表达。在小鼠动物模型中，该基因通过逆转录病毒载体转染到小鼠造血干细胞中，并在受体红细胞中表达。当人类珠蛋白基因被引入地中海贫血小鼠时，其症状可以得到部分改善。逆转录病毒载体存在以下缺点：载体容量有限(只有7kb左右)，不能完全包含珠蛋白基因组及其上游LCR片段，表达滴度低且不稳定；不能

13、转染静止细胞；将病毒随机插入靶细胞基因组会使插入点附近的基因表达失控，插入的基因也可能表达不正确；病毒可能会感染宿主；在动物实验中发现了致癌性淋巴瘤。慢病毒载体具有以下优点：载体容量大，可以包含珠蛋白基因组的大片段及其上游调控元件，保证珠蛋白基因的高效稳定表达；它能转染静止细胞并永久表达它们。通常使用基于HIV-1的慢病毒载体。2000年，May C等人首次使用携带大调控序列的人珠蛋白基因慢病毒载体转染小鼠骨髓细胞。人珠蛋白基因能有效、准确地整合到宿主细胞中，并能高效表达。合成的正常血红蛋白可达17-24%，从而达到治疗地中海贫血小鼠的目的。发表在自然(Nature)杂志、Pawlin等人(2

14、001年)、Imrens等人(2002年)、Peoples等人(2003年)、Levasceur等人(2003年)、Rivella等人(2003年)上的文章报告说，使用相同的载体，它显示载体的每个拷贝可以增加Hb 1。12在中间型地中海贫血(Hbth 3/)模型中，上述Hbth 3/小鼠为中间型小鼠。为了更接近人类重型地中海贫血，Rivella等人建立了重型地中海贫血小鼠模型。如果不治疗，这只老鼠将在68周内死于严重贫血(Hb23g/dl)。用上述载体基因转导后，它将转化为一种中间型地中海贫血小鼠。这表明，当这些载体用于治疗重型地中海贫血时，需要更高的珠蛋白基因表达。，位置独立表达：在对小鼠的研究中发现了另一个特征。尽管它含有orglobin基因的调控元件，但orglobin的表达在不同的小鼠中差异很大。鸡HS4(cHS4)具有染色质绝缘体元件。在癌症逆转录病毒载体中，已经发现能够减少位置效应变异(PEV)的CHS 4元件能够阻断