肠梗阻的中医治疗

1、 肠梗阻 肠梗阻是大肠传导功能失常，导致肠内容物不能正常运行或通行障碍的统称，是中医科的常见病症。内经称其为“后不利”、“大便难”，认为脾胃受寒、肠中有热等有关。如素问厥论曰“太阴之厥，则腹满(月真)胀,后不利,不欲食,食则呕,不得卧。”素问举痛论曰:“热气留于小肠,肠中痛,疸热焦渴,则咽干不得出,故痛而闭不通矣”。肠梗阻属中医学“关格、“肠结”、“腹痛”、“积聚”“反胃”等范畴，以腹痛、腹胀、呕吐、便秘为主要临床表现。【病因病机】 饮食入胃，经脾胃运化其精微，吸收其精华后，所剩糟粕由大肠传道而出，成为大便。正如素问灵兰秘典论曰：“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠。”“大肠者，传导之官

2、，变化出焉。”若外感或时邪，情志失凋，饮食所伤，素体亏虚等，均可导致气机阻滞，肠腑气血不畅,肠道失于濡养，气血瘀阻,腑气不通,升降失常,其主要病变部位在肠。根据“六腑以通为用”的原则,六腑传化水谷，泻而不藏。若毒邪内盛、气滞血瘀，日久气血亏虚、运化无力湿，毒瘀血阻止于肠道，通降失调，而致肠梗阻，出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症。1.外感时邪；外感六淫。如伤于风寒则寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛，如素问举痛论曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”如景岳全书杂证谟秘结曰：“阳证者，必因邪火有余，以致津液干燥。”2.情志失调：忧愁思虑过度；或久坐不动；或跌打损伤，伤及胃肠；或虫积肠道，或肺失宣降，

3、腑气不通，均可导致大肠气机郁滞，功能失司，糟粕不得下行，皆可致肠道梗阻不通。3.饮食不节：暴饮暴食，伤及脾胃，饮食内停；恣食肥甘厚腻辛辣之品酿生湿热，蕴蓄肠胃；误食馊腐，饮食不洁，或过食生冷，寒湿内停等，均可损伤胃肠，以致肠道传导失职，糟粕内停而致肠梗阻。4.素体亏虚：病后、产后及年老体虚之人，阴阳气血亏虚，阳气虚则传送无力，阴血虚则润泽荣养不足，大肠失于传导。【鉴别诊断】 肠梗阻与便秘：两者皆有大便秘结。但便秘多为慢性久病，少数便秘日久者，腹部可以扪及大小不等的包块，均为粪块所致，表现为大便干结难行，偶伴腹胀，饮食减少，恶心呕吐，有矢气和肠鸣音。而肠梗阻多为急病，因大肠通降受阻，表现为腹部疼

4、痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者，可吐出粪便。诊断依据1.多数发病急，呈阵发性腹绞痛、腹胀、恶心呕吐、停止排便和肛门排气。2.临床常表现为腹部膨隆，可见肠型及肠蠕动波；常有腹部压痛及腹膜刺激征；肠鸣音阵发性亢进、减弱或消失或有气过水声；严重时出现脉速弱，血压下降，体温升高，白细胞计数增多，有中毒性休克症状。3.白细胞计数增多，严重时伴发热、脱水，电解质及酸碱失衡。4.x线检查见腹胀气及多个气液平面。【治疗方案】本病以通里攻下、行气止痛、活血化瘀、清热解毒为治疗大法,拟以理冲汤保留灌肠。理冲汤加减灌肠是治疗肠梗阻的常用方，源于张锡纯医学衷中参西录理冲汤。理冲汤具有通里攻下行气散结功

5、效，可改善梗阻肠管缺氧、低灌注状态，保护胃粘膜，促进肠蠕动，有利于肠粘连松解，治疗肠结、痞满、腹痛等症状。1.基本配方：黄芪30g、白术15g，党参15g，山药15g，天花粉30g，三棱15g，莪术15g，鸡内金15g，水蛭12g，桃仁15g，当归15g2.用药方法：每剂加水500ml，煎至200ml，患者取左侧卧位，保留灌肠，23次/日。患者腹痛、腹胀消失，无恶心、呕吐，肛门排气、排便正常后，停止灌肠治疗，继续适当补液、抗炎及对症治疗。【预防调护】 张景岳云：“壮人无积，虚人则有之。”因此，饮食有节，起居有时，注意冷暖，凋畅情志，保持正气充沛，气血流畅，是预防肠梗阻的重要措施。避免饮食过量，

6、忌食生冷油腻，防止感寒受冷，以免寒湿积滞，损伤胃肠。保持情绪舒畅，有助于疏通气血，胃肠功能虚弱者，宜进食营养丰富、易于消化吸收的食物，以补养气血，促进康复。本病病因有寒邪，湿热，痰浊，食滞，虫积等，其间又往往交错夹杂，相互并见，然而，最终导致气滞血瘀结成积聚，故积聚病机主要是气机阻滞，瘀血内结。两者比较，聚证中医内科学浊凝聚成痰，或食滞、虫积与痰气交阻，气机壅结，则成聚证。如痰浊气血搏结，气滞血阻，脉络瘀塞， 日久则可形成积证。景岳全书痢疾论说：“饮食之滞，留蓄于中，或结聚成块，或胀满硬痛，不化不行，有所阻隔者，乃为之积。” 3感受寒邪 寒邪侵袭，脾阳不运，湿痰内聚，阻滞气机，气血瘀滞，积聚乃

7、成。如灵枢百病始生篇说：“积之始生，得寒乃生。”亦有外感寒邪，复因情志内伤，气因寒遏，脉络不畅，竺血凝聚而成积。如灵枢百病始生篇说： “卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六俞不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。，以上说明，内外合邪可形成积聚。 4病后所致， 黄疽、胁痛病后，湿浊留恋，气血蕴结；或久疟不愈，湿痰凝滞，脉络痹阻；或感染虫毒(血吸虫等)，肝脾不和，气血凝滞；或久泻、久痢之后，脾气虚弱，营血运行涩滞，均二、病机以气滞为主，积证以血瘀为主，又有一定区别。 病位主要在于肝脾。肝主疏泄，司藏血；脾主运化，司统血。如肝气不畅肝脾失调，气血涩滞，壅塞不通，

8、形成腹内结块，导致积聚。脾运失职 本病初起，气滞血瘀，邪气壅实，正气未虚，病理性质多属实；积聚日久，病势较深，：气耗伤，可转为虚实夹杂之证。病至后期，气血衰少，体质羸弱，则往往转以正虚为主。以上所谓虚实，仅是相对而言，因积聚的形成，总与正气不强有关。故素问经脉别沦说：“勇者气行则已，怯者著而为病也。” 聚证病程较短，一般预后良好。少数聚证日久不愈，可以由气人血转化成积旺。症积日久，瘀阻气滞，脾运失健，生化乏源，可导致气虚，血虚，甚或气阴并亏。若正气愈亏，气虚血涩，则症积愈加不易消散，甚则逐渐增大。如病势进一步发展，还可出现一此严重蛮证c如积久肝脾两伤，藏血与统血失职，或瘀热灼伤血络，而导致出血

9、；若湿热瘀结，肝脾失调，胆汁泛溢，可出现黄疽；若气血瘀阻，水湿泛滥，亦可出现腹满肢肿等症。故积聚的病理演变，与血证，黄疸，鼓胀等病证有较密切的联系。诊查要点一、诊断依据腹腔内有可们及的包块。常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。常有情志失调、饮食不节，感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒，久疟久泻，久痢等病史。或胀，不 2 9 症剠成的时叵分，多大者，六脐穷处；彝聚也。” 瘕贝诊断，上核，必勇日趋肿了 积补兼施正气尚未者，病证鉴别 理冲汤加减灌肠是治疗肠梗阻的常用方，源于张锡纯医学衷中参西录理冲汤。理冲汤具有通里攻下行气散结功效，可改善梗阻肠管缺氧、低灌注状态，保护胃粘膜，促进肠蠕动，有利于肠粘连松解，治疗肠结

10、、痞满、腹痛等症状。治疗方法1. 基本配方：黄芪30g、白术15g，党参15g，山药15g，天花粉30g，三棱15g，莪术15g，鸡内金15g，水蛭12g，桃仁15g，当归15g2.用药方法：每剂加水500ml，煎至200ml，患者取左侧卧位，保留灌肠，23次/日。患者腹痛、腹胀消失，无恶心、呕吐，肛门排气、排便正常后，停止灌肠治疗，继续适当补液、抗炎及对症治疗。方中大黄苦寒泻下、破瘀散结；枳实破气止痛、消痞散结；厚朴宽肠理气、降逆平喘；炒莱菔子消食化痰、降气平喘；木香行气止痛、健中消食；桃仁、红花活血化瘀,同时桃仁润肠通便,与大黄合用,除泻下通便外,还可活血通络,防止肠粘连的发生；赤芍清热凉

11、血、散瘀止痛；金银花、蒲公英清热解毒。粘连性肠梗阻患者病程缠绵、反复发作,有时单纯的理气或攻下均不能获得理想疗效,需攻补兼施。我们加用党参补中益气,茯苓、白术健脾燥湿,甘草补脾益气生津、和中缓急,以改善术后患者的营养状况,提高机体免疫机能。诸药合用,共奏通里攻下、行气止痛、活血化瘀、清热解毒、益气健脾之功效。药理研究表明,大黄可减轻内毒素引起的肠壁血管通透性的增高,改善胃肠道微循环,而且还能改进胃肠蠕动功能的恢复,排泄肠道内细菌和毒素,避免止酸剂和肠肽的毒副作用,有效缓解中毒性肠麻痹,提高患者对胃肠营养的耐受性4。枳实可加强平滑肌的收缩强度和收缩持续时间,从而使小肠平滑肌张力和运动功能增强,更

12、加有力地清除小肠内容物,促进小肠的消化和吸收能力5。厚朴煎液对家兔离体肠管呈兴奋作用,且有广谱抗菌作用,其抗菌作用不因加热而被破坏6。莱菔子的中药水煎剂对大鼠胃排空、肠推进均有一定的作用,证明具有促进胃肠动力的作用7。木香有促胃动力作用,对肠道有双向调节作用。赤芍能改善血液循环,减轻局部组织受损、结构破坏造成的影响,并有利于消除和排泄有害的病理产物。蒲公英可加快肠道传输,但对胃动力无明显影响8。党参、茯苓、白术、甘草可降低肠黏膜通透性,对肠黏膜屏障功能有明显的保护作用9。中药煎剂灌肠治疗,提高了药物的利用度,避免了肝脏的首过效应,有效成分吸收较快,显效迅速,且与中药口服具有同等的灵活性,可随症

13、加减。直肠给药后药物直接作用于肠黏膜,影响胃肠道神经系统的物理和化学感受器,对结肠平滑肌产生直接的调控作用,促进肠道蠕动而产生自主性排气、排便反应。本观察结果显示,清肠汤灌肠治疗粘连性肠梗阻总有效率可达92.3%,起效快,可加速患者肠功能的恢复,缩短术后禁食时间,有利于患者术后的尽快恢复。值得注意的是,在治疗过程中必须密切观察腹部情况,若出现剧烈腹痛,水、电解质平衡紊乱,呕吐物为血性,休克,肠鸣音减弱或消失,发热及白细胞显著增高,腹膜刺激征或腹腔有血性渗出液等绞窄表现时,要立即中转手术。参考文献：1吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学m.6版.北京：人民卫生出版社,2003：1074.2陈孝平.外科学

14、m.北京：人民卫生出版社,2005：588593.3中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则：第三辑s.1997：6162.4陈德昌,景炳文,陈基岱,等.大黄对内毒素所致肠源性感染治疗作用的实验研究j.中国中医急症,1994,3(2)：84.5王翠芬,杨德治,魏义全,等.枳实对大鼠胃肠电活动影响的初步研究j.东南大学学报(医学版),2001,20(3)：153154.6方文贤,宋崇顺,周立孝.医用中药药理学m.北京：人民卫生出版社,1998：371.7朱金照,冷恩仁,桂先勇,等.白术、藿香等中药对胃排空、肠推进影响的实验研究j.中国中医基础医学杂志,2000,6(1)：21.8朱金照,冷

15、恩仁,陈东风,等.15味中药促胃肠动力作用的筛选研究j.第三军医大学学报,2000,22(5)：436438.9张仁岭,张胜华,冯寿全.四君子汤加味对胃肠道手术后肠粘膜屏障功能的作用j.中国中西医结合外科杂志,2006,12(1)：69下篇 各论 第四章 肝胆病证 1积聚与痞满 痞满是指脘腹部痞塞胀满，系自觉症状，而无块状物可扪及。积聚则是腹内结块，或痛或胀，不仅有自觉症状，而且有结块可扪及。 2症积与瘕聚 症就是积，症积指腹内结块有形可征，固定不移，痛有定处，病属血分，多为脏病，形成的时间较长，病情一般较重；瘕即是聚，瘕聚是指腹内结块聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病，病史较短，病情一般

16、较轻。难经五十五难说：“故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也。” 三、相关检查 瘕聚多属空腔脏器胃肠的炎症、痉挛，梗阻等病变。依据病史，症状，体征大致可做出诊断，必要时可配合腹部x片、b超等检查，症积多为肝脾肿大，腹腔肿瘤、增生型肠结核，必须结合b超，ct，mri、x片、病理组织活检及有关血液检查，以明确诊断。如积块日趋肿大，坚硬不平，应排除恶性病变。辨证论治一、辨证要点积聚的辨证必须根据病史长短、邪正盛衰以及伴随症状，辨其虚实之主次。聚证多实积证

17、初起，正气未虚，以邪实为主；中期，积块较硬，正气渐伤，邪实正虚；后期日瘀结不去，则以正虚为主。二、治疗原则积证治疗宜分初中、末三个阶段：积证初期属邪实，应子消散；中期邪实正虚，子消补兼施；后期以正虚为主，应子养正除积。 医宗必读积聚曾指出： “初者，病邪初起正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”聚证多实，治疗以行气散结为主。三、证治分类(一)聚证1肝气郁结证腹中结块柔软，寸聚时散，攻窜胀痛，脘胁胀闷不适，苔薄，脉弦等。. 290 中医内科学 证机概要：肝失疏泄，腹中气结成块。 治法：疏肝解郁，行气散结。 代

18、表方：逍遥散，木香顺气散加减。前方疏肝解郁，健脾养血，适用于肝气郁结，脾弱血虚者；后方疏肝行气，温中化湿，适用于寒湿中阻，气机壅滞者。 常用药：柴胡、当归，白芍、甘草，生姜、薄荷疏肝解郁；香附、青皮，枳壳、郁金、台乌药行气散结、 如胀痛甚者，加川栋子，延胡索、木香理气止痛；如兼瘀象者，加延胡索、莪术活血化瘀；如寒湿中阻，腹胀，舌苔白腻者，可加苍术、厚朴陈皮、砂仁，桂心等温化药物。按之胀痛更甚，便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑等。气聚不散，结而成块。 代表方：六磨汤为主方：本方行气化痰，导滞通便，适用于痰食交阻，脘腹胀痛，饱闷气逆，大便秘结之证+ 常用药：大聋，槟榔、帜实导滞通便；沉香、木香，乌药行气

19、化痰，使痰食滞结下行，气机畅通，则瘕聚白消。 若因蛔虫结聚，阻于肠道所致者，可加入鹤虱，雷丸，使君子等驱蛔药物；若痰湿较重，兼有食滞，腑气虽通，苔腻不化者，可用平胃散加山楂、六曲。六磨汤以行气导滞为主，平胃散以健脾燥湿为主，运用时宜加区别。 (二)积证.血结块，为本证的主方；六君子汤旨在调补脾胃，适用于脾虚气弱，合用或间服，达到攻补兼施的目的。如积块肿大坚硬而正气受损者，坚，兼顾正气。运化失健者，可与上方可并服鳖甲煎丸化瘀软常用药：当归，川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿活血化瘀消积；香附、乌药、陈皮行气止痛；人参、白术、黄精、甘草健脾扶正。 如积块疼痛，加五灵脂、玄胡索、佛手片活血行气止痛；加白

20、芥子、半夏、苍术等化痰散结药物。 3正虚瘀结证如痰瘀互结，舌苔白腻者， 久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿，舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。 证机概要：症积日久，中虚失运，气血衰少。 治法：补益气血，活血化瘀。 代表方：八珍汤合化积丸加减。八珍汤补气益血，适用于气血衰少之证；化积丸活血化瘀，软坚消积，适用于瘀血内结之积块。 常用药：人参、白术、茯苓、甘草补气；当归、白芍、地黄、川芎益血；三棱、莪术、阿魏、瓦楞子，五灵脂活血化瘀消症；香附、槟榔行气以活血。 若阴伤较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉象细数者，可加生地、北沙参、枸杞、石斛；牙龈出

21、血，鼻衄，酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血；若畏寒肢肿，淡白，脉沉细者，加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气，利水消肿。预防调护 张景岳说：“壮人无积，虚人则有之。”因此，饮食有节，起居有时，注意冷暖，凋畅情志，保持正气充沛，气血流畅，是预防积聚的重要措施。此外，在血吸虫流行区域，要杀灭钉螺，整治疫水，做好防护工作，避免感受虫毒。黄疸、疟疾、久泻、久痢等患者病情缓解后，要继续清理湿热余邪，疏畅气血，凋肝运脾，防止邪气残留，气血瘀结成积。积聚患者，更要避免饮食过量，忌食生冷油腻，防止感寒受冷，以免寒湿积滞，损伤脾胃，凝滞气血。如见湿热、郁热、阴伤、出血者，要忌食辛辣酒热，防止进一

22、步积热伤阴动血。保持情绪舒畅，有助于气血流通，积聚消散。积聚兼有气血损伤者，宜进食营养丰富、易于消化吸收的食物，以补养气血，促进康复。结 语 积与聚为腹内结块。区别言之，聚是结块聚散无常，痛无定处者，病在气分，属腑病；积是结块固定不移，痛有定处者，病在血分，属脏病。 积聚的病因多与情志，饮食、寒邪及黄疸、虫毒、疟疾等病后有关；病机关键是气滞血瘀，病变脏器以肝脾为主。 辨证应区别邪正虚实主次。聚证多实；积证初期以实为主，中期邪实正虚，后期正虚为主。聚证治疗主以理气散结；积证治疗初期宜消散，中期消补兼施，后期应养正除.气滞血阻证腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适，舌苔薄证机慨要：气滞血瘀，脉络不

23、和，积而成块。治法：理气消积，活血散瘀。代表方：柴胡疏肝散合失笑散加减。前方疏肝行气脉弦。血结块，合用或阳坚，兼烟 聚证肝气郁结，可用逍遥散、木香顷气丸加减；食滞痰阻者以六磨汤为主方。积证气滞血阻，以柴胡疏肝散合失笑散加减；瘀血内结，以膈下逐瘀汤配合六君子汤，鳖甲煎丸；正虚瘀结，以八珍汤合化积丸治疗。临证备要 1积按初、中，末三个阶段，可分为气滞血阻、瘀血内结，正虚瘀结三个证型，但在临床中，各个证型往往兼有郁热，湿热，寒湿、痰浊等病理表现，其中，兼郁热、湿热者尤为多见。至于正气亏虚者，亦有偏重阴虚，血虚，气虚、阳虚的不同，临证应根据邪气兼夹与阴阳气血亏虚的差异，相应地调整治法方药。 2积聚除按

24、气血虚实辨证外，尚须根据结块部位、脏腑所属综合考虑，结合现代医学检查手段明确积聚的性质，对治疗和估计预后有重要意义。如症积系病毒性肝炎所致肝脾肿大者，在辨证沦治的基础上可选加具有抗病毒、护肝降酶、凋节免疫、抗纤维化等作用的药物；如恶性肿瘤宜加入扶正固本，调节免疫功能以及实验筛选和临床证实有一定抗肿瘤作用的药物。 3积聚治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。正如素问六元正纪大论所说： “大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”聚证以实证居多，但如反复发作，脾气易损，此时需用香砂六君子汤加减，以培脾运中。积证系日积月累而成，其消亦缓，切不可急功近利。如过用，久用攻伐之品，易于损正伤胃；过用破血，

25、逐瘀之品，易于损络出血；过用香燥理气之品，则易耗气伤阴积热，加重病情。要把握好攻与补的关系及主次轻重，医宗必读积聚提出的“屡攻屡补，以平为期”的原则深受医家重视。医案选读 杜右，腹部结块，按之略疼，或左或右，内热神疲。脉沉弦，苔薄腻。症病属脏，不移，瘕病属腑，移而不着。中阳不足，脾胃素伤，血不养肝，肝气瘀凝。脉症合参，轻浅。若仅用攻破，恐中阳不足，脾胃素伤，而致有臌满之患。辗转思维，殊属棘手。香砂六君加味，扶养脾胃，冀其消散。 炒潞党参三钱 制香附钱半 大枣五枚术二钱 陈广皮一钱 复诊：前方服二十剂后，神疲内热均减脾胃得生化之机，再拟前方进步。云茯苓三钱 春砂壳五分 炙甘草八分 炒白瘕块不疼略

26、消，纳谷渐香，中阳有来复之象 炒潞党参三钱 炙甘草八分 陈广皮一钱 云茯苓三钱 制香附钱半 大腹皮三钱 炒白术二钱 春砂壳五分 炒谷芽三钱 大红枣五枚 桂圆肉五粒 (丁泽周著，丁泽万编丁甘仁医案症积上海科学技术出版社1963) 病案二 金某，男，32岁。病已月余，腹胀而痛，右少腹时现突起一块，按之则上移，或左窜，并不固定，肠鸣辘辘，但不腹泻，且间见大便干结，饮食睡眠正常，经单位诊疗所诊断为消化不良 .同布包)lo克，陈皮炭5克，紫油朴5克，法半夏6克，香附炭10克，苏桔梗各5克，薤白头10克，全瓜蒌25克，台乌药6克，炒枳壳5克，炙甘草3克，晚蚕砂(与炒皂角子10型，但在湿热者尤邪气兼夹现代医

27、学致肝脾肿作用的药肿瘤作用；纪大论，脾气易切不可急出血；过2重， 医分 炒白：复之诊断为消下篇 各论 第四章 肝胆病证化不良肠胀气症。舌苔厚腻微黄，脉弦涩间见。 辨证立法：平时饥饱不匀，加之情志郁结， 日久胶痰固积，留滞于六腑，郁气火充塞于上焦，气血失其常候，脏腑不能传导，清阳不升，浊阴不降，升降失调，遂发气痛，当以理气为法治之。处方：川厚朴5克，香附炭10克，台乌药6克，青皮炭5克，莱菔子6克，苏桔梗各5陈皮炭5克，莱菔缨6克，炒枳壳5克，云茯苓10克，法半夏6克。二诊：前方服7剂，腹胀减轻，胸间堵闷，并有一硬块，按之则痛，大便千。仍遵前增加药力。处方：青皮炭5克，瓦愣子(生牡蛎15克同布包

28、先煎)30克，代赭石(与旋覆花6苎克同布包)10克。 三诊：服药6剂胀痛全消，大便通畅，希配常方，以防再发。嘱其将二诊方留用胀满即服23剂。 (祝谌子编著施今墨临床经验集其它疾病人民卫生出版社1982) 病案三稍觉 詹某，女，26岁。因右侧卵巢囊肿，已行手术切除三年。但左侧尚有鸽蛋大囊肿，月经宋潮量多，色红有块，腹痛颇剧，婚后数年未孕，平素头晕，腰酸疲乏，腹部隐痛，脉象细弦，舌苔薄，质暗红，有齿印。肝肾不足，气血瘀滞，症瘕结聚，正虚邪实之候，当虚实并顾，攻补兼施，补益肝肾，化瘀活血。药用：桑椹膏，每日二次，每次一匙，冲服c桂枝茯苓丸，每日二次，每次一钱五分。连续服药半年以上，左侧卵巢囊肿竟得消

29、散，一年后怀孕，顺产一孩，母子俱安。 (江苏新医学院编中医内科学积证江苏人民出版社1977) 文献摘要 素间举痛论：寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。” 灵枢百病始生： “枳之始生，得寒乃生，厥乃成积也。血脉凝则寒气上入于肠胃，入于肠胃则胀，胀则肠外之汁沫，迫聚不得散， 日以成积。” 张氏医通积聚：“盖积之为义， 日积月累，匪朝伊夕，所以去之亦当有渐，太急则伤正气，正伤则不能运化，而邪反固矣。余尝用阴阳攻积丸通治阴阳二积，药品虽峻，用之有度，补中数日，然后攻伐，不问其积去多少，又与补中，待其神壮而复攻之，屡攻屡补，以乎为期。经曰：大积大聚，毒可犯

30、也，衰其大半而止，过则死。故去积及半，纯与甘温调养，使脾土健运，则破残之余积，；不攻自走。若遽以磨坚消积之药治之，疾似去而人已衰，药过则依然，气愈消，痞愈大，竟何益哉!善治者，当先补虚，使血气壮，积自消也。不问何脏，先调其中，使能饮食，是其本也。虽然，此为轻浅者言耳，若夫大积大聚，不搜而逐之， 日进补养，无益也，审知何经受病，何物成积，见之既确，发直入之兵以讨之，何患其不愈!” 景岳全书积聚：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之，但曰积曰聚，当详辨也。盖积者，积垒之谓，由渐而成者也；聚者，聚散之谓，作止不常者也。由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积，或聚或散者，皆积之类，其病

31、多在血分，血有形而静也。诸无形者，或胀或不胀，或痛或不痛，凡随触随发，时来时往者，皆聚之类，其病多在气分，气无形而动也。故难经以积为阴气，聚者阳气，其义即此。凡无形之聚其散易，有形之积其破难。临此证者，但当辨其有形无形，在气在血，而治积治聚，自可得其梗概矣。” 沈氏尊生书寒积聚症瘕痃癖：“若积之既成，又当调营养卫，扶胃健脾，使元气旺而间进以去病之剂，从容调理，俾其白化，夫然后病去而人亦不伤。乃今之治积者，动议吐下，竟渭非此不除，不知吐与下只治病之卒暴作者。若积之成，必匪朝伊夕，其所由来者渐矣，故积之治亦必匪朝伊夕，其所由去者，不可不以渐也。”第二节 痞 满 定义 是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，

32、触之无形，按之柔软，压之不痛为主要症状的病证。 按部位可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部 本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称为胃痞。 历史沿革 1内经有“痞”、“痞塞”、“痞隔”等。病因饮食不节、起居不适和寒气为患等。素问太阴阳明论：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则 满闭塞。”素问异法方异论：“脏寒生满病”。 2痞满病名首见于伤寒论：“满而不痛者，此为痞。”“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。” 3隋巢元方诸病源候论诸否候：“诸否者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑痞塞而不宣，故谓之否。”“其病之候，但

33、腹内气结胀满，闭塞不通。” 4朱震亨丹溪心法痞：“痞者与否同，不通泰也。”“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也。” 5张景岳景岳全书痞满：“痞者，痞塞不开之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。” 并将痞满分为虚实两端：“凡有邪有滞而胀者，实痞也，无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可消可散，虚痞虚满者，非大加温不补不可。” 范围西医慢性胃炎（包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎）、功能性消化不良、神经官能症、胃下垂等疾病，若以上腹胀满不适为主要临床表现者，均可参照本病论治。 病因病机 一、病因 1感受外邪外感六淫，表邪入里误下伤中 邪气乘虚内陷

34、结于胃脘，阻塞中焦气机升降失司 伤寒论：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。” 2内伤饮食暴饮暴食，咨食生冷，过食肥甘，嗜酒无度损伤脾胃纳运无力食滞内停 痰湿中阻气机被阻痞满 伤寒论：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满。” 3情志失调抑郁恼怒，情志不遂肝气郁滞，失于疏泄乘脾犯胃脾胃升降失常痞满忧思伤脾脾气受损，运化失职胃府失和气机不畅痞满 二、病机 1基本病机感受外邪，内伤饮食，情志失调等导致肝脾胃功能失调，中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满 2病位胃，与肝脾密切相关。生理脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与 输

35、布。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅 肝主疏泄，调节脾胃气机。肝气条达，则脾升胃降，气机顺畅。 3病理性质虚实两端实外邪、痰湿、食积、气滞虚脾胃虚弱（气虚、阴虚） 4病理演变初期实证（外邪入里，食滞内停，痰湿中阻脾胃运纳失职清阳不升， 浊阴不降中焦气机阻滞，升降失司痞满久病常由实转虚实痞日久正气亏耗，损伤脾胃中焦虚弱，运化无力 湿热之邪或肝胃郁热日久伤阴阴津亏耗胃失濡养和降失司痞满正虚与邪实常相互影响、夹杂 脾胃虚弱，升降无力易于招致外邪入侵虚实夹杂、寒热错杂日久易致瘀出血痞满日久，气血运行不畅脉络瘀滞血络损伤吐血、 黑便 诊查要点 一、诊断依据 1主症胃脘痞塞，满闷不适，按之柔软，压之

36、不痛，望无胀形 2发病与病程发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长 3诱因饮食、情志、起居、寒温等 二、相关检查 1电子胃镜或纤维胃镜 可确诊慢性胃炎，并排除溃疡病和胃肿瘤 2病理组织活检 可确定慢性胃炎的类型以及是否有肠上皮化生、异型增生。 3x线钡餐检查 协助诊断慢性胃炎、胃下垂等 4胃肠动力检测 胃肠测压、胃排空试验、胃电图等可协助诊断胃动力障碍、紊乱等。 5幽门螺杆菌（hp）相关检测 是否为hp感染。 6b超、ct检查 可鉴别肝胆病和腹水等。 三、病证鉴别 1痞满与胃痛共同点病位在胃脘部，且常相兼出现胃痛以疼痛为主， 痛势多急 压之可痛胃痞以满闷不适为主 起病较缓 压无痛感 2痞满与鼓

37、胀共同点均为自觉腹部胀满鼓胀腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露 在大腹 按之腹皮绷急胃痞自觉满闷不适，外无胀形为特征 在胃脘 按之柔软 3痞满与胸痹共同点均可有脘腹不适胸痹胸中痞塞不通，而致胸膺疼痛 以胸闷、胸痛、短气为主症痞满以脘腹满闷不适为主症，多兼饮食纳运无力，偶有胸膈不适，但无痛 4痞满与结胸共同点病位均在脘部结胸以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征痞满在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特征 辨证论治 一、辨证要点 1辨虚实 实痞 虚痞病因 外邪犯胃，痰湿中阻 脾胃气虚，无力运化；病机 湿热内蕴，气机失调 胃阴不足，失于濡养临床 痞满能食，食后尤甚，饥时可缓 饥饱均满，食少纳呆，大

38、便清利，表现 伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力 舌淡苔白，脉虚无力 2辨寒热寒证痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉、沉涩热症痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者 二、治疗原则基本法则调理脾胃升降、行气除痞消满实证实者泻之理气解郁、清热祛湿、消食导滞、除湿化痰虚证虚者补之健脾益胃，补中益气，养阴益胃 三、证治分类 （一）实痞 1饮食内停证症状脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按饮食停滞，胃府失和，气机郁滞 嗳腐吞酸，恶食呕吐食滞胃脘，胃失和降 大便不调，矢气频作，臭如败卵食滞作腐，气机不畅 舌苔厚腻，脉滑饮食停滞之象证机概要饮食停滞，胃府失和，气机壅塞治法消食和胃，行气消痞代表方保和丸加减

39、 本方消食导滞，和胃降逆，用于食谷不化，脘腹胀满者常用药山楂、神曲、莱菔子消食导滞，行气除胀 半夏、陈皮和胃化湿，行气消痞 茯苓健脾渗湿，和中止泻 连翘清热散结加减食积较重加鸡内金、谷、麦芽 脘腹胀满加枳实、厚朴、槟榔 食积化热，大便秘结加大黄、枳实，或用枳实导滞丸 兼脾虚便溏加白术、扁豆，或枳实消痞丸临证备要残余性胃炎常见湿食滞胃，表现为食欲不振，不知饥，口粘不渴， 饮食稍不当，即觉脘腹痞胀，舌苔腻，治宜祛湿泄浊，消积除胀。 药用：佩兰、法半夏、炒陈皮、鸡内金、炒枳壳、山楂、神曲、 炒苡仁等。 2痰湿中阻证症状脘腹痞塞不舒，胸膈满闷痰浊阻滞，脾失健运，气机不畅 头晕目眩湿邪困脾，清阳不升，清

40、窍失养 身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴湿邪困脾，胃失和降 小便不利气化不利 舌苔白厚腻，脉沉滑湿邪偏重之象证机概要痰浊阻滞，脾失健运，气机不和治法除湿化痰，理气和中代表方二陈平胃汤加减 本方燥湿化痰，健脾理气，用于脘腹胀满，呕恶纳呆之症常用药制半夏、藿香、苍术燥湿化痰 陈皮、厚朴理气消胀 茯苓、甘草健脾和胃加减痰湿盛而胀满甚者加枳实、苏梗、桔梗，或合用半夏厚朴汤 气逆不降，嗳气不止加旋覆花、代赭石、沉香、枳实 痰湿郁久化热（口苦、舌苔黄）改用黄连温胆汤 兼脾胃虚弱加党参、白术、砂仁 3湿热阻胃证症状脘腹痞闷，或嘈杂不舒湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利 恶心呕吐，口干不欲饮，口苦湿热中阻，气机不利，升

41、降失司 纳少脾为湿困，纳运失职 舌红苔黄腻，脉滑数湿热壅盛之象证机概要湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利治法清热化湿，和胃消痞代表方泻心汤合连朴饮加减 前方泻热破结 后方清热燥湿 合用清热除湿，散结消痞，用于胃脘胀闷嘈杂，口干口苦，舌红 苔黄腻之痞满者常用药 大黄泻热消痞，和胃开结 泻心汤 黄芩、黄连、栀子清热燥湿 厚朴理气燥湿 石菖蒲芳香化湿，醒脾开胃 半夏和胃燥湿 连朴饮 芦根清热和胃，止呕除烦 黄连、淡豆豉清热燥湿除烦加减恶心呕吐明显加竹茹、生姜、旋覆花 纳呆不食加鸡内金、谷麦芽 嘈杂不适合用左金丸 便溏去大黄，加扁豆、陈皮 寒热错杂半夏泻心汤（苦辛通降）临证备要慢性浅表性胃炎常见实热证，表现

42、为肝胃郁热，胃气郁滞者，以 大黄黄连泻心汤为主方，加枳壳、白蒺藜、赤芍、公英、八月扎、 桃仁、香橼皮。若湿热并重者，可用温胆汤加减：法半夏、枳壳、 陈皮、竹茹、生姜、厚朴、黄连、藿香、佩苡仁、滑石、冬瓜皮、 焦三仙。泛酸加左金丸或方中加吴茱萸1-2，煅瓦楞15。 4肝胃不和证症状脘腹痞闷肝气犯胃，胃气郁滞 胸胁胀满，心烦易怒，善太息肝气郁结，气机不舒 呕恶嗳气肝气犯胃，胃失和降 呕吐苦水胆胃不和，气逆于上 大便不爽肠胃不和，气机郁滞 舌质淡红，苔薄白，脉弦肝气郁滞之象证机概要肝气犯胃，胃气郁滞 治法疏肝解郁，和胃消痞代表方越鞠丸合枳术丸加减 前方长于疏肝解郁，善解气、血、痰、火、湿、食六郁 后

43、方消补兼施，长于健脾消痞 合用增强行气消痞之功，适用于胃脘胀满连及胸胁，郁怒心烦之痞满常用药香附、川芎疏肝散结、行气活血 苍术、神曲燥湿健脾，消食化滞 栀子泻火解郁 枳实行气消痞 白术健脾益胃 荷叶升清养胃加减气郁明显，胀满较甚加柴胡、郁金、厚朴，或用五磨饮子 肝郁化火，口苦而干加黄连、黄芩（泻火解郁） 呕恶明显者加半夏、生姜 嗳气者加竹茹、沉香临证备要胃下垂属于肝脾失调者，加味四逆散：柴胡、白芍、枳壳、黄芪、 鸡内金、砂仁生麦芽、甘草（王荫龙） （二）虚痞 1脾胃虚弱证症状脘腹满闷，时轻时重脾胃虚弱，健运失职，升降失常 喜温喜按脾胃虚寒 纳呆便溏脾虚不运 神疲乏力，少气懒言，语声低微脾胃气虚

44、，形神失养 舌质淡，苔薄白，脉细弱脾胃虚弱之象证机概要脾胃虚弱，健运失职，升降失司治法补气健脾，升清降浊代表方补中益气汤加减 满者 本方健脾益气，升举清阳，用于治疗喜温喜按、少气乏力之胃脘胀代表药黄芪、党参、白术、炙甘草益气健脾茯苓、山药、大枣 升麻、柴胡升举清阳 当归养血和营 （合并溃疡加白芨、乌贼骨） 陈皮理气消痞郁金、枳壳 （胃痛明显加元胡） 山楂、鸡内金 （肝脾下垂加鳖甲）加减胀闷较重加枳壳、木香、厚朴（理气运脾 阳虚明显，四肢不温加制附子、干姜，或合理中丸 纳呆厌食加砂仁、神曲 湿浊内蕴，舌苔厚腻加半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤临证备要胃下垂常见本型。也可选用益气举陷汤（袁大仲）：黄

45、芪120 防 风3 炒白术9 炒枳实15 煨葛根12 山茱萸15，水煎服。临证备要胃下垂属于脾胃阳虚者，宜温胃健中，益气升阳，方如健中温脾 汤：党参、白术、干姜、白芍、升麻、炒枳壳、炙甘草。若胃下 垂引起胃脘痛，病情迁延不愈，情绪不遂的“肝寒犯胃”，方用吴 茱萸汤合延年半夏汤：吴茱萸、半夏、桔梗各10 太子参、柴胡 各12 干姜、炒枳壳、鳖甲各6 焦槟榔、肉桂各3（后下）。慢 性浅表性胃炎也可见中虚寒证，以香砂六君子汤为主加减治疗。 慢性萎缩性胃炎属于中虚气滞者，可用补中消痞汤：党参、白术、 黄芪、枳实、白芍、桂枝、丹参、炙甘草、生姜、大枣。 2胃阴不足证症状脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食胃阴亏虚，

46、胃失濡养，和降失司 恶心嗳气胃失和降 口燥咽干，大便秘结阴虚津枯，津液不能上承，大肠液亏失于濡润 舌红少苔，脉细数阴虚之象证机概要胃阴亏虚，胃失濡养，升降失司治法养阴益胃，调中消痞代表方益胃汤加减 本方滋养胃阴，行气除痞，用于口燥咽干，大便 秘结，舌红少苔，脉细数之胃痞不舒者常用药生地、麦冬、沙参、玉竹养阴益胃 香橼疏肝理脾，消除心腹痞满加减津伤较重者加石斛、天花粉 腹胀较著者加枳壳、厚朴 食滞者加谷麦芽 便秘者加火麻仁、玄参 慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生、不典型增生者，选加乌梅、生鸡内 金、生苡仁、山慈姑、白花蛇舌草、莪术等；胃黏膜充血明显重用 丹参，加连翘、苦参；黏膜红白相兼以白为主者加肉

47、桂、炮附子； 伴黏膜糜烂出血者加黄芪、白芨、三七；伴胆汁返流者加柴胡、枳 壳、郁金、木香等。临证备要胃下垂属于脾阴亏虚者，可用人参固本汤：人参、熟地、生地、 白芍、天麦冬、五味子、知母、陈皮、炙甘草。在滋阴养脾的同 时少佐益气升提之品：黄芪、炒枳壳、升麻等。偏胃阴亏虚者， 药用石斛、沙参、生地、天花粉、芦根、乌梅、麦冬、玉竹，或 清燥养营汤：知母、花粉、当归、生地、白芍、陈皮、甘草、灯 芯草等。脾虚夹滞者，方用枳实参朴汤：白术20 人参6 茯苓 12、枳实、陈皮、厚朴 、半夏、莱菔子、槟榔各10 砂仁、黄 连、干姜各5 炒麦芽15 炙甘草3。 慢性浅表性胃炎属于胃阴 虚证者，可以沙参麦冬汤加减：南北沙参、麦冬、生地、枇杷业、 石斛、天花粉、白芍、谷麦芽、乌梅、炙甘草、蒲公英。慢性萎 缩性胃炎属胃阴虚者以清中消痞汤治疗：太子参、麦冬、半夏、 柴胡、生白芍、炒栀子、丹皮、青皮、丹参、甘草 预防调摄 1饮食调摄：节制饮食，勿暴饮暴食；饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒及生冷之品。 2精神调摄：保持乐观开朗，心情舒畅。 3慎起居，适寒温，防六淫。注意腹部保暖。4适当参加体育锻炼，增强体质。第六节 腹 痛 定义 是指胃脘以下，趾骨毛际以上部位发生疼痛为主症的