肥厚型梗阻性心肌病人的麻醉

1、肥厚型梗阻性心肌病，梗阻性心肌病中麻醉医师的陷阱，许多麻醉医师常用的药物都会导致流出道的动力性梗阻：1。强心剂：所有增强心肌收缩力的药物都能降低左心室收缩容积，加重梗阻。2.利尿剂：减少预负荷，缩小流出道直径；3.血管扩张剂：减少后负荷，缩小流出道直径；4.改善心率的药物：缩短舒张期、充盈不足和加重梗阻。综上所述，肥厚型梗阻性心肌病(hocm)是一种由遗传异常引起的心肌病，其特征是室间隔和左心室自由壁不对称肥厚和动态流出道梗阻。通常，静息时流出道压差大于(或等于)30毫米汞柱的患者称为有意义阻塞。其特征是室间隔肥大导致流出道狭窄。心律失常和左心室流出道梗阻是猝死的主要原因。室间隔与左心室后壁的

2、比值大于1.3: 1。室间隔不对称增厚，厚度为15毫米，这是一种病理生理学现象，室间隔增厚，显示不对称并向左心室突出，使左心室流出道不同程度地变窄。右心室间隔和右心室很少涉及。左心室隔膜肥大，乳头肌经常移位，导致二尖瓣关闭不全。病理生理学、心肌收缩性：心肌收缩性越强，压力差越大。洋地黄和异丙肾上腺素能增强心肌收缩力，增加压差；受体阻滞剂可能会减弱心肌收缩力并降低压差。病理生理学，预负荷的影响：血容量增加-预负荷增加，出血时间延长，阻塞部位扩大，压差降低。相反，当使用静脉扩张剂如硝酸甘油或屏气力时，心室腔内的血容量小，排血时间短，压差增大。病理生理学、后负荷的影响：血管扩张剂如硝普钠和硝酸甘油降

3、低后负荷，从而降低狭窄流出道远端的压力并增加压差。相反，加压药物增加了外周血管的阻力，迫使阻塞物打开，并减小了压力差。症状，大多数患者是中青年，尤其是20-30岁。呼吸困难：出现在疲劳后，由于左心室顺应性降低，舒张末期压力增加，然后肺静脉压力增加和肺充血。与室间隔肥大相关的二尖瓣关闭不全可加重肺充血。心前区疼痛：通常在疲劳后出现，类似心绞痛，但不典型，是由肥厚心肌的氧需求增加和冠状动脉供血相对不足引起的。症状(2)、疲劳、头晕和晕厥：随着心率增加，左心室舒张期进一步缩短，充盈不全加重，心输出量减少。在活动或情绪激动时，交感神经增强心肌收缩力，加重流出道阻塞，并由于心输出量突然减少而引起症状。心

4、悸：由于心功能不全或心律不齐。心力衰竭：在晚期患者中更常见。由于心肌顺应性降低，心室舒张末压明显升高，心房压随之升高，常合并心房颤动。心电图意识到，stt发生了变化：在80岁以上的病人身上看到了一些异常的、巨大的倒t波。左心室肥厚：见于60例患者。异常q波：在v3、v5、avl和i导联上有深而不宽的q波，有时在v4、avf、v1和v2导联上有q波。14例患者左房波形异常。一些患者并发预激综合征。心电图，超声心动图，室间隔肥大：大多不对称。部分患者合并高血压，或因代偿性肥厚，左室游离壁有一定程度增厚。二尖瓣前叶在收缩期向前移动，形成二尖瓣麻醉期间，应保持窦性心律和适当的循环能力。加重梗阻因素，增

5、加心肌收缩力：交感神经系统兴奋；洋地黄；心动过速；降低预负荷：降低心输出量；血管扩张剂；减少后负荷：减少全身血管阻力；血管扩张剂；减少梗阻因素，降低心肌收缩力：受体阻滞剂；挥发性麻醉剂；增加预负荷：增加血管内液体的体积；增加后负荷：受体激动剂；增加血管中液体的体积；硬膜外麻醉：不推荐。硬膜外麻醉可扩张血管床，减轻心脏前后负荷，加重左心室流出道梗阻。全身麻醉：建议使用全身麻醉。应选择对循环有轻微影响的药物。近年来，国外有报道称硬膜外麻醉可安全应用于肥厚型心肌病患者。但强调术中必须监测中心静脉压(cvp)和有创动脉压，以便快速准确地调整心脏负荷前后，保证适当的血容量和稳定的血压。麻醉水平应控制在不

6、超过t6，以免阻滞心脏交感神经。全身麻醉(1)，麻醉前准备：术前应详细评估心脏功能。麻醉对hocm病人非常危险。有晕厥史的患者应注意是否为隐匿性梗阻。除了术前详细询问病史外，必要时运动负荷和药物诱导试验也是可行的。术前常规超声心动图检查评价心功能。全麻(2)、麻醉前准备：围手术期给予适量的受体阻滞剂(如普萘洛尔)或钙通道阻滞剂(如维拉帕米),以减轻内源性和外源性儿茶酚胺引起的梗阻，改善心功能。术前应给予足够的镇静剂以减轻病人的紧张和恐惧。阿托品能增加心率并导致心率下降，因此应避免使用。东莨菪碱可用于降低交感神经兴奋性。全身麻醉(3)麻醉诱导：全身麻醉应选用对循环影响较小的药物，以使诱导期循环稳

7、定，避免应激反应，维持适当的前后负荷，控制心率。可以选择苯二氮卓类或依托咪酯。挥发性麻醉剂可减少气管插管引起的交感神经兴奋，可在气管插管前吸入。氯胺酮可增加心肌收缩力并加重梗阻，因此不应使用。全身麻醉(4)麻醉的维持：关键在于解除左心室流出道梗阻，降低压力级差。应选择轻度心肌抑制的药物，以尽可能维持正常的全身血管阻力。应选择挥发性吸入麻醉剂。七氟醚对循环系统有轻微的抑制作用，这与剂量有关，但七氟醚能使各种血流动力学参数保持在稳定水平，且易于调节。非去极化肌松药对循环没有影响，但溴化潘可增加心率和心肌收缩力，因此不适合使用。术中监测，监测指标：心电图、血氧饱和度、尿量等常规监测。了解即时血压并指

8、导血管活性药物的使用。中心静脉压：指导术中输血。食管超声心动图可以评价心室的收缩和舒张功能、瓣膜的形状和功能以及左心室流出道的疏通效果，对麻醉管理具有重要的指导意义。血管活性药物的使用，低血压的治疗：使用受体激动剂(如去氧肾上腺素)来升高高血压和降低左心室流出道压力。一般来说，受体激动剂(如异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、麻黄碱等。)不使用。使用血管活性药物治疗高血压：增加吸入麻醉药的浓度以加深麻醉。不建议使用血管扩张剂，如硝普钠和硝酸甘油，这会降低全身血管阻力，增加左心室流出道梗阻，导致严重低血压。为了保持满意的窦性心律和心率，75%的心室充盈一旦心率加快，必须立即治疗。可以先加深麻醉，也可以使用普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔或维拉帕米。以保持满意的窦性心律和心率，对于窦性心率稍慢于60次/分钟，以及偶尔室性早搏，如果血压稳定，则无需治疗。心房收缩对这种疾病患者的左心室充盈非常重要。如果出现影响血流动力学的异位节律，需要积极治疗以恢复窦性节律，维持房室顺序传导，并确保心室舒张期完全充盈。维拉帕米和胺碘酮可用于治疗