6.4心律失常及护理(第二次).ppt

1、心律失常及护理,按发生原理,起源异常,传导异常,窦房结心律失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞,预激综合征,被动性,主动性,期前收缩,扑动、颤动,阵发性心动过速,房室阻滞,心律失常的分类,期前收缩 premature beats,定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。,部位,房性,室性（最常见）,交界性,频率,偶发：偶然发作,频发：5次/分,基本特点： 1）基本节律 2）提前搏动 3）代偿间歇,期前收缩 premature beats,ECG特点： 1、提前出现的P波，形态与窦性P波稍有差别 2、P-R间期0.12S 3

2、、P波后的QRS波多正常 4、P后代偿间歇多不完全,房性早搏,室性期前收缩 premature beats,房性早搏,ECG特点 1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限0.12s 2、提前出现的QRS波群其前无相关P波 3、ST段、T波与QRS主波方向相反 4、大多有完全性代偿间歇,期前收缩 premature beats,治疗要点 1、病因治疗：积极治疗原发病，解除诱因。 2、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米） 镇静剂、受体阻滞剂等 3、室性首选利多卡因， 口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等,阵发性心动过速 （paroxysmal tachycardia）,定义：是一

3、种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三 个以上连续发生的期前收缩形成,病因 1、室上速： 2、室速：多见于器质性，最常见为急性心肌梗死,临床表现 症状取决于发作时的心率及持续时间症状轻重，也与原发病的严重程度有关， 大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状 无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见；其发作与体位改变、情绪激动、过度疲劳、烟酒过量等有关 突发突止，常由一个房性早搏诱发，持续数秒、数小时、甚至数日不等 听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致 心率150250次/分,阵发性室上性心动过速 PSVT,阵发性室上性心动过速PSVT,心电图特点 心率150250次/分，心律规则 P波不易

4、分辨 QRS波形态及时限正常 起止突然，通常由一个期前收缩触发,阵发性室上性心动过速PSVT,治疗要点： 1、刺激迷走神经，颈动脉窦按摩，诱导恶心，valsalva动作，面部冰敷等 2、药物：首选腺苷，维拉帕米（钙通道阻滞剂），洋地黄等 3、无效或者血压低、严重心绞痛等可采用同步直流电复律，预防可用导管射频消融术等,心电图特点 心室率一般为100-250次/分，心律可稍不规则 三个或三个以上连续而迅速出现的室早 QRS波宽大畸形，时限0.12S，有继发ST-T改变， T与R方向相反 多数情况下P波与QRS波无关，P波频率比QRS波缓慢形成房室分离 常可见到心室夺获或室性融合波 通常发作突然开始

5、,室性心动过速,室性融合波,两个节律点发出的冲动同时激动心室的一部分形成的心室综合波，同一导联有3种QRS波形,期前收缩：房性期前收缩，室性期前收缩 心动过速：室上性心动过速，室性心动过速,（五）扑动与颤动 1、心房扑动 P波消失，代之大锯齿状波F波， F波间无等电位线，频率为250-350次/分 固定比例下传时，心律规则；F波与QRS波群最常见的比率为2:1 反之，心律不规则，第一心音强弱不等，脉搏短促 QRS波群型态一般正常,心律失常,房颤 P波消失，代之以大小不等、形态不一、间期不等的心房颤动波（f波），频率为350600次/分。R-R间期绝对不等。QRS波群形态通常正常，当心室率过快，

6、发生室内差异性传导时，QRS波群增宽、变形 。,房颤,是临床上最常见的心律失常之一，也是心力衰竭的最常见诱因之一，易引起心房内附壁血栓形成 表现：第一心音强弱不定，心律极不规则，脉搏短促。 心室率不快时，病人无症状。心室率超过150次/分时，病人出现心绞痛和心力衰竭症状 对于阵发性房颤，一般不处理 发作频繁，症状明显者给予洋地黄，维拉帕米等控制心室率。无效时用同步直流电复律,心室扑动,P-QRS-T波群消失，代之以150300次/分波幅大而较规则的正弦波（室扑波）图形。室扑不持久，很快转换为室颤。,心室颤动,P-QRS-T波群消失，代之以形态、振幅与间隔绝对不规则的颤动波（室颤波），频率为15

7、0500次/分。是导致心源性猝死的常见心律失常。,心室扑动与颤动,室颤,临床表现： 一旦发生，阿-斯发作，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。相当于心室停搏 体格检查： 心音消失，P触不到，BP测不到,治疗要点：应争分夺秒进行抢救 立即胸外心脏按压，人工呼吸 立即直流电非同步电击除颤 其他抢救措施同心脏骤停,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,按其阻滞程度分三度： 度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传） 度：窦性冲动中有一部分不能传至心室 度：窦性冲动均不能下达心室 （完全性）,定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延

8、迟或阻滞,阻滞可在房室结、希氏束、束支等,病因 器质性心脏病，最常见。如冠心（心梗）、心肌炎心肌病、先心、高血压、甲减等 药物中毒：洋地黄、-阻滞剂、CCB、奎尼丁等 电解质紊乱：如高钾 心脏手术 迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,1)度房室传导阻滞,心脏传导阻, P-R间期延长，成人0.20s（老年人0.21s）。每个P波后均有QRS波群。,度型房室传导阻滞（文氏现象） P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波，脱落后的第一个P-R间期又恢复正常，而后渐延长，直至又脱落 心室脱漏造成的长R-R间期小于两个P-

9、P间期之和。,2)度房室传导阻滞,型房室传导阻滞（莫氏现象）,2)度房室传导阻滞,乏力、头晕、心悸、胸闷等症状 （易发展为完全性） 听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定,ECG特点： P-R间期固定，可正常或延长 有间歇性的QRS波脱落，常呈21或32 QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常,房室传导阻滞,第三度房室传导阻滞,三度房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,ECG特点： P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离） P波频率大于QRS波频率（P-P间隔R-R间隔） QRS波群形态或正常或宽大 （阻滞部位不同影响）,症状:阿-斯（可致命的由

10、于心排出量锐减出现的脑缺血综合征） 听诊：S1强度不一，心律慢而规则，HR2040次/分,房室传导阻滞,心脏传导阻,1)一度和二度型房室传导阻滞无临床表现，心室率不太慢者不须治疗 2）二度二型或三度房室传导阻滞，心室率显著缓慢并伴有血液动力学改变应及时提高心室率以及改善组织、器官缺血缺氧。 常用的药物：阿托品和异丙肾上腺素 症状严重者心脏起搏,心律失常病人的护理,护理评估： （一）健康史 既往史和用药史 诱发因素 （二）身心状况 症状和体征：心悸、胸闷、乏力、头晕、晕厥等，病人的意识状态及循环变化 可能没有症状，可能有症状，可能很轻，可能很重,护理诊断,1活动无耐力：与心律失常导致心排血量减少

11、 2 焦虑 与心律失常引起心悸、心脏停顿感及反复发作、治疗效果不佳有关 3 有受伤的危险 其与心律失常引起晕厥有关 4 潜在并发症 心绞痛、阿斯综合征、心力衰竭,护理措施,1、一般护理 （1）休息与活动: 偶发无器质性者，正常生活，避免劳累。严重心律失常应绝对卧床休息，减少心肌耗氧量，避免左侧卧位，防止患者感觉心脏搏动加重不适。患者避免单独外出，防止意外。避免各种不良刺激,护理措施,1、一般护理 （2）体位护理：尽量避免左侧卧位 胸闷、心悸、头晕者取高枕卧位，出现血压下降、休克时抬高头部和下肢，心力衰竭时半坐位，晕厥时平卧位，头部放低，松解衣领,护理措施,1、一般护理 （3）饮食护理：给予高维

12、生素、高蛋白、低脂、低钠饮食，少量多餐，每餐不宜过饱，避免辛辣刺激性食物。多食纤维素食物,护理措施,2、心理护理 帮助病人认识自己的情绪反应，告知病人较轻的心律失常不会威胁生命，经常巡视病人，了解病人的需要。,3、病情观察,（1）观察患者有无心律失常的心悸、乏力、胸闷、头晕、晕厥等，注意症状的程度、持续时间以及给患者带来的生活影响,3、病情观察,（2）监测心率、心律、心电图、血氧饱和度的变化。测脉搏1分钟，同时听心率。房颤时由两名护士同时测量心率和脉率1min,3、病情观察,（3）严重心律失常者应进行心电监护。 潜在猝死的心律失常：室上性心动过速、房颤、二度二型房室传导阻滞，频发多源室早、Ro

13、nT室性期前收缩、 随时猝死：室性心动过速、三度房室传导阻滞、室扑、室颤，,频发期前收缩,二联律,三联律,多源性室早,成对室早,R-On-T,4严重心律失常的护理,（1）嘱病人卧床休息，减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激。 （2）吸氧，2-4L/min，改善因心律失常造成血液动力学改变而引起机体缺氧。 （3）立即建立静脉通道,4严重心律失常的护理,（4）准备各种抗心律失常药物及器材（除颤仪、心电监护仪、临时心脏起搏器等）， 室颤、室扑是电除颤最主要的适应症。即使当时没有医生在场，护士也有权独立立即为病人施行非同步直流电除颤。 （5）严密观察病情变化，如收缩压低于80mmHg，脉搏细速、面色苍白、

14、四肢发凉，烦躁等，应按休克处理，,5治疗指导,去除诱因和治疗病因，合理运用抗心律失常药物,（五）治疗指导,按医嘱给予抗心律失常药物，静脉给药时速度应缓慢，用药过程中应进行心电监护，注意用药后的疗效和有无不良反应。,用药护理,1.奎尼丁:对心脏毒性反应较重，每次用药前应测血压、心律和心率，还应注意有无厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血小板减少等不良反应。 2.利多卡因:中枢神经系统毒性、心血管系统不良反应 。 3.胺碘酮:肺纤维化、转氨酶升高、胃肠道反应 4.普罗帕酮：恶心，呕吐，视物模糊等 5普萘洛尔：低血压，心动过缓，诱发哮喘 6维拉帕米：低血压、心动过缓 7腺苷：面部潮红、胸闷、呼吸困难,1.