症状学1协和医科大学教材.ppt

1、诊断学基础,张丽华,通过对患者本人或相关人员的系统询问了解疾病的发生、发展过程，帮助医师对疾病作出初步判断的诊断方法。 内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史,问诊,主诉患者感受最主要的病痛或最明显的症状或体征与持续时间。 现病史记述疾病发生、发展和演变过程。 ，起病情况与患病时间 ，主要症状的特点部位、性质、持续时间、程度、缓解或加急因素。 ，病情的发展与演变指症状的变化或新症状的出现。 ，病因与诱因与本次发病有关的原因 ，伴随症状是鉴别诊断的依据 ，诊治经过 ，其他情况精神、体力、食欲、睡眠 既往史(内容)记录顺序:按时间年月 个人史（内容） 经历,职

2、业,嗜好,冶游 家族史 婚育月经史,问诊内容,症状与体征 症状-病人患病后机体生理功能发生异常时,主观感受到的不适感、异常感受或病态改变，如疼痛、咳嗽等。 体征-病人患病后机体的体表或内部结构发生了医生或其他人能客观检查到的异常改变，如黄疸、浮肿、心脏杂音等。 既是症状又是体征的-发热、呼吸困难、黄疸,练习题,过敏史？ 吸烟史？ 主诉反复咳嗽，发热 对错？,临床常见症状-16个,重点 1、与临床上常见病主要内容结合-特征性的 比如 阑尾炎-转移性右下腹痛 心绞痛发作性压榨样疼痛 皮疹 -与某种疾病 2、特征性的症状/体征-与主要病理生理机制结合 肠道炎症引起腹泻的主要机制-渗出性腹泻 心衰呼吸

3、困难的原因-肺淤血,概念机体在致热原（WBC释放）作用下或体温调节中枢功能障碍时机体产热大于散热，导致体温升高超过正常范围，称为发热。 二、病因 ，感染性 ，非感染性 无菌性坏死物质吸收： （）机械物理化学因素所致组织损伤）：烧伤、手术 （）组织缺血性坏死: 心肌梗死、 （）组织坏死或细胞破坏： 溶血 抗原抗体反应：风湿免疫病、药物热、血清病、 内分泌与代谢障碍：甲亢、重度脱水 心功能不全或皮肤散热减少：心衰、大面积皮肤损伤 自主神经功能紊乱（功能性低热）：原发性、感染后、夏季、 生理性,发热,发热的分度 低热: 37.3-38.0c 中等度热: 38.1-39.0c 高热: 39.1-41.

4、0c 超高热: 41.0以上 常见热型和临床意义 发热病人的体温曲线可有一定的规律称为热型. 稽留热:体温波动 2, 但始终高于正常(败血症,风湿热) 间歇热:骤升-持续数小时-骤降（达正常）,波动幅度大； 波状热:(布氏杆菌病)-正弦曲线 回归热:霍奇金淋巴瘤（骤升-持续数日骤降到正常） 不规则热:结核,风湿热,肺炎,发热的临床表现,类型 皮肤痛-定位精确 内脏痛部位不明确，慢而持久 牵涉痛部位明确，程度剧烈 头痛 / 胸痛 / 腹痛,疼痛,颅内(脑)病变感染: 脑膜炎, 脑脓肿 -血管病变: 脑出血, 栓塞,供血不足, 畸形 -占位性病变: 肿瘤, 白血病浸润,囊虫病 -外伤: 脑震荡,脑

5、挫伤,颅内血肿 -其他:偏头痛,癫痫 颅外病 -头颅邻近组织病变:颅骨肿瘤,颈椎病,神经病变 -其他头部器官病变: 眼,耳,牙齿 全身性疾病急性感染 心血管疾病: 高血压 中毒: 酒精, 一氧化碳, 药物, 农药 其他: 尿毒症, 低血糖, 肺性脑病, SLE, 神经官能症,头痛常见病因,部位与性质 前额青光眼,鼻窦炎 单侧中耳炎, 偏头痛 全头痛颅内外感染 搏动性高血压,血管性 剧烈头痛脑膜刺激征,神经痛 发作时间 鼻窦炎多在晨起后 影响因素 加重或减轻与头痛机理有关,如体位,咳嗽,按摩,药物的使用 伴随症状 剧烈呕吐颅内压增高 脑膜刺激征脑膜炎, 蛛网膜下腔出血 眩晕小脑肿瘤, 供血不足

6、发热感染 视力异常青光眼, 脑肿瘤 癫痫脑血管畸形 , 颅内寄生虫 , 肿瘤 慢性进行性头痛伴精神障碍颅内肿瘤 慢性头痛突然加剧伴意识障碍脑疝 伴失眠, 焦虑,自主神经功能紊乱神经官能症,头痛的临床表现,需掌握的,血管性头痛长期、反复、搏动性，颅内压高时加剧； 占位性（肿瘤、脑囊虫病、）部位弥漫，中度，进行性加重，晨起重，可出现神经定位症状（精神症状、癫痫、失明、偏盲、） 感染性（全身、局部） 偏头痛（血管痉挛引起）呕吐后减轻，麦角胺有效 焦虑肌肉紧张引起， 脑疝慢性头痛突然加剧并意识障碍 脑膜刺激症,常见原因 胸壁疾病: 带状疱疹、肋间神经痛，骨折，骨肿瘤、肋软 骨炎 心脏与大血管疾病 呼吸

7、系统疾病 纵隔疾病（肿瘤、胃食管反流） 其他 临床表现 发病年龄 胸痛部位（包括放射部位） 性质刀割样、烧灼样、酸痛、压榨样、撕裂样、闷痛、电击样 持续时间阵发性、持续性 影响因素诱因与缓解因素,胸 痛,伴随症状 吞咽困难及疼痛食管病变 呼吸困难呼吸系统疾病，大叶肺炎、气胸、渗出性胸膜炎、 肺栓塞 慢性咳嗽、咯血肺结核、肺癌 面色苍白、大汗、血压下降、休克心梗、主动脉夹层、 大面积肺栓塞 重点掌握：心绞痛、心肌梗塞（压榨样、突发） 肺栓塞（胸痛、咯血、呼吸困难） 主动脉夹层（撕裂样，伴休克） 胸膜炎（与呼吸、咳嗽相关的加剧） 肋间神经痛、带状疱疹（电击样、刀割样）,腹 痛,重点,胃、12指肠溃

8、疡及穿孔的特点（包括体征） 胆石症（急性胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫） 急性胰腺炎、急性出血坏死性胰腺炎 阑尾炎：转移性右下腹痛、发热、恶心呕吐 泌尿系统结石：单侧腰腹痛、向会阴部放射、血尿 宫外孕 铅中毒（重金属）、卟啉症（疼痛剧烈，缺乏体征） 肿瘤：慢性、消瘦、贫血、便潜血（）、腹部包块 胃癌、胰腺癌、肝癌、结肠癌、,一、病因 1， 急性腹膜炎症或腹腔脏器急性炎症：胃肠穿孔、急性胆囊炎、 胰腺炎、阑尾炎、胃肠炎 2， 空腔脏器的梗阻或扩张：胆结石、胆道蛔虫、泌尿系统结石 3， 腹腔脏器的扭转或破裂：卵巢囊肿蒂扭转、脾破裂、宫外孕 4，腹腔内血管阻塞：缺血型肠病、脾栓塞 5，腹壁疼痛：挫伤、脓肿

9、、带状疱疹 6，中毒与代谢障碍：铅中毒（重金属）、卟啉症 7，胸部疾病的牵涉痛急性下壁心肌梗塞 二、临床表现 部位：与病变位置有关 性质：剧烈刀割样、烧灼样胃肠穿孔, 腹膜炎 持续中上腹（偏左）剧痛伴阵发性加剧急性胰腺炎 阵发性绞痛胆结石、泌尿系统结石、肠痉挛 持续广泛的剧烈伴腹肌紧张急性弥漫性腹膜炎 诱发因素：饮食、手术史、外伤、剧烈运动或用力过猛,急 性 腹 痛,一、病因 1，胃十二指肠溃疡 2，腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、胆囊炎、胰腺炎、 结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病 3，肿瘤：原发或转移癌 4，寄生虫病：肠蛔虫症（脐周痛）、勾虫病 5，腹腔内脏器包膜张力增加：肝淤血、肝炎、

10、肝脓肿 6，中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症 7，自主神经功能紊乱：肠易激 二、临床表现 部位：与病变位置有关 性质：隐痛或钝痛内脏痛 绞痛或痉挛肠痉挛 胀痛胃肠胀气，肝脾肿大（肝炎、淤血） 发作时间；空腹或餐后、季节、月经周期 与体位关系：左侧卧胃黏膜脱垂的疼痛减轻 直立 返流性食管炎减轻,慢 性 腹 痛,1、伴发热、寒战：有炎症 2、黄疸：提示肝、胆、胰腺疾病 3、伴休克：胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、 急性出血性坏死性胰腺炎、 休克同时有贫血：脏器破裂如肝脾破裂、异位妊娠 腹腔外疾病 4、伴腹泻：肠道疾病或慢性胰腺炎 5、呕吐：食道、胃胆道疾病，反酸嗳气 6、血尿：泌尿系统疾病,伴 随

11、症 状,发生机制 1）水钠潴留：醛固酮增多 2）毛细血管小静脉端静水压升高：心衰； 3）毛细血管通透性增高：急性肾炎； 4）血浆胶体渗透压降低；白蛋白减少； 5）淋巴或静脉回流受阻。 病因与分类 全身性/ 局部 1、心源性水肿：右心衰致有效循环容量减少，肝肾淤血，继发醛固 酮增多，水钠潴留，静脉压升高，组织液回吸收减少 2、肾性：白蛋白丢失，肾血流减少，继发醛固酮增多（考过） 3、 肝性：白蛋白合成减少，门脉高压，继发醛固酮增多 4、营养不良性水肿：低蛋白血症 5、黏液性水肿：甲状腺功能减退 6、其他： 药物性、特发性、月经相关,水 肿,心性：身体的下垂部位，可凹性，伴有右心衰的临床表 现：颈

12、静脉怒张、肝大、静脉压升高、胸 / 腹水 肾性：急性肾小球肾炎晨起眼睑与颜面水肿 肾病综合征全身水肿显著，质软， 伴尿改变， 肾功能异常、血压升高 肝性：以腹水为主，伴下肢浮肿，肝功能异常， 门脉高压（腹壁静脉曲张） 黏液性水肿：不可凹性的颜面及下肢肿胀（甲状腺功能减低） 经前期紧张综合征：程度轻伴乳房胀痛 药物性: 特发性：女性，全身下垂部位,水肿的临床表现,水肿的重点,心源性水肿与肾性水肿的鉴别（肾性2007年考过） 心源性水肿的特点与机制、 双下肢开始 、呼吸困难、心脏体征、颈静脉怒张 肝性水肿机制特点 腹水突出、腹壁静脉曲张、肝功能异常、食道静脉曲张破裂出血 粘液性水肿不可凹,咳 嗽

13、与 咳 痰,1，呼吸道疾病：炎症、异物、肿瘤、出血、过敏、理化刺激 2，胸膜疾病：炎症、损伤、刺激 3，心血管疾病：肺淤血、肺栓塞 4，神经、精神因素： 神经反射性膈下脓肿、肝脓肿、外耳道异物耳支反射 精神性癔症 咳痰的常见病因 呼吸系统疾病 左心衰 全身性疾病累及肺部,咳嗽的常见病因,性质 有无痰 时间与节律 发作性 与刺激有关，异物、气管受压、吸入刺激性气体 长期慢性慢性呼吸系统疾病（慢支、） 早晨或夜间变化体位时慢支、支扩、肺脓肿 夜间发生左心衰 音色 嘶哑声带炎、喉炎、喉反神经麻痹 呈金属音调纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫 犬吠样会厌、喉部疾患或气管受压 无力细弱极度衰弱、声带麻痹,

14、咳嗽的临床表现,黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性、黏液血性 黏液性急性呼吸道炎症 铁锈色痰大叶性肺炎（肺炎链球菌性肺炎） 巧克力痰阿米巴肺脓肿 粉红色泡沫痰肺水肿，心衰 血痰肺结核、肺癌 痰伴恶臭厌氧菌感染 支扩、肺脓肿大量脓痰，排痰量与体位有关； 痰液静置后分三层：上层泡沫； 中层浆液脓性； 下层坏死组织,痰的性质与意义,伴发热：感染 伴胸痛：肺炎，胸膜炎、气胸、肺梗死、支气管肺癌 伴呼吸困难：喉部疾病、哮喘、COPD、大量胸水、 气胸、肺淤血、肺水肿、异物 大量脓痰：（支扩、肺脓肿）肺内化脓性感染、 咯血：肺结核、支扩、肺癌、 哮鸣音：哮喘、心衰、气管与支气管异物、,咳痰的伴随症状,一

15、、病因 支气管疾病：支气管扩张（量可以很大） 肺部疾病： 肺结核第一位、肺癌（少量、反复、血丝痰） 心血管疾病：肺淤血、肺动脉高压所致 最常见原因：二尖瓣狭窄，其次高血压、冠心病、先心 其他：血液病、 急性传染病 系统性疾病：SLE、血管炎、尿毒症 子宫内膜异位症 二、临床表现：年龄 咯血量少量 500ml或一次300以上 颜色与性状；鲜红、铁锈色、粉红色、暗红色,咯 血,伴发热 见于肺结核、肺炎、肺脓肿、 伴胸痛 见于大叶肺炎、肺梗死、支气管肺癌 伴脓痰 见于支气管扩张、肺脓肿、化脓性肺炎、 伴黄疸 见于大叶肺炎、肺梗死、钩端螺旋体病 伴皮肤粘膜出血 应考虑血液病、流行性出血热等 伴呛咳 见

16、于支气管肺癌及支原体肺炎,咯血的伴随症状,呼吸困难 -肺源性呼吸困难,一、 病因： a.气管阻塞 （喉炎、喉头水肿、喉癌、白喉、肿瘤或 异物所致气管狭窄或梗塞、支气管哮喘） b.肺实质病变 （肺炎、支气管肺炎、 肺不张、肺淤血、 肺水肿） c.胸部病变 （严重胸部畸形、气胸、大量胸腔积液） d.神经肌肉病变（呼吸肌麻痹、重症肌无力 e.膈运动障碍 （膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、 妊娠末期）,二、机制 三、临床表现 吸气性呼吸困难：见于喉、气管大支气管的狭窄与梗 阻，重症时出现三凹征 呼气性呼吸困难：哮喘、慢阻肺 混合性呼吸困难：重症肺炎、大量胸水、气胸,呼吸困难-心源性呼吸困难,1）病因

17、a.心力衰竭 b.心包压塞（大量心包积液） c.原发性肺动脉高压 d.肺栓塞 2）机制 由于肺淤血、水肿及血管壁曾厚导致肺换气功能障碍 3）临床表现 a.左心功能不全 b.右心功能不全,（1）病因 a.各种原因的酸中毒（尿毒症、糖尿病） b.化学物质中毒 c.药物抑制呼吸中枢 （2）机制 （3）临床表现 酸中毒深大呼吸（Kussmaul） 潮式呼吸或间停呼吸：节律异常（吗啡、巴比妥中毒）,呼吸困难-中毒性呼吸困难,呼吸困难-精神、神经性呼吸困难,病因 a.神经性呼吸困难 b.精神因素 （癔病） 临床表现 神经性呼吸困难：呼吸中枢功能障碍所致，呼吸慢而 深，常伴有呼吸节律的改变 癔症患者：心理因

18、素所致表现为呼吸频率浅快，通气过度、呼吸性碱中毒、口周、肢体麻木或手足抽搐症 血液性重度贫血,呼吸困难的伴随症状,（1）发作性呼吸困难伴有哮鸣音 心源性哮喘、支气管哮喘；骤然发生的严重呼吸困难见于急性 喉水肿、气管异物、自发性气胸等 （2）呼吸困难伴一侧胸痛 大叶性肺炎、急性胸膜炎、自发性气胸、急性心肌梗死、 （3）呼吸困难伴发热 肺炎、胸膜炎、急性心包炎 （4）呼吸困难伴有咳嗽、咳痰 慢性支气管炎、化脓性肺炎、肺脓肿等； 伴大量泡沫样痰，见于急性左心衰竭和有机磷中毒 （5）呼吸困难伴昏迷 脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病,发绀,1 发绀的概念 2 发绀的病因：血液中还原血红蛋白的绝

19、对量增加（ 50g/L） ）； 或存在异常血红蛋白衍化物 1）血液中还原血红蛋白增多（50g/L）缺氧 2）血液中存在异常血红蛋白衍化物： 当高铁血红蛋白30g/L（3g/dl）、 硫化血红蛋白5g/L（0.5g/dl）时,血液中还原血红蛋白增多（50g/L） 中心性发绀： 因心、肺疾病致动脉血氧饱和度降低引起。 特点-全身性的发绀，除四肢、颜面部以外，也累及黏膜和躯 干皮肤，发绀部位皮肤温暖。 a. 肺性发绀：肺氧合不足 b.心性混血性发绀：分流超过1/3引起（先心病） 周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致 特点发生于肢体的末梢与下垂部分，如肢端、耳垂与鼻尖等 局部皮肤发凉。 a. 淤血性（

20、右心衰竭、缩窄性心包炎、局部静脉病变） b.缺血性（严重休克、肢体动脉闭塞、雷诺氏症等） 混合性发绀：可见于心力衰弱，因肺淤血血液在肺内氧气不足 以及周围血流缓慢，毛细血管内血液脱氧过多所致。,2）血液中存在异常血红蛋白衍化物： 高铁血红蛋白血症：多为药物或化学物质中毒所致，如亚硝酸盐、磺胺类药物等中毒引起。也可为先天性高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症：凡能引起高铁血红蛋白血症的药物和化学物质，也能引起硫化血红蛋白血症,3）发绀的伴随症状 发绀伴呼吸困难： 常见于严重的心、肺疾病 发绀伴杵状指： 急性起病伴意识障碍： 药物、化学物质中毒、休克、急性肺部感染,心悸,1. 心悸的概念 2. 病因

21、与发生机制 心律失常 心动过速 心动过缓 心律不齐 单纯心肌收缩力增强 生理性：精神紧张、饮酒、咖啡、浓茶,用某些药物后 其他原因引起心脏搏出量增加 心脏神经官能症,心悸的伴随症状 伴心前区疼：冠心病、心肌炎、心包炎、神经官能症 伴发热：风湿热、心包炎、心肌炎、感染性心内膜炎 各种感染类型疾病 伴晕厥或抽搐： 高度房室传导阻滞、阵发性室心动过速、病窦综合症 伴贫血：各种原因的急性失血 伴呼吸困难： 急性心肌梗死、急性心包炎、心肌炎、心力衰竭 伴消瘦及出汗：甲状腺功能亢进,恶心呕吐,1、 恶心与呕吐的概念 2、 病因、发病机制、临床表现 病因 反射性呕吐 中枢性呕吐,反射性呕吐最常见 咽部受到刺

22、激 胃、十二指肠 急性胃肠炎、消化性溃疡、幽门梗阻等 肠道疾病 急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎 D. 肝胆胰腺疾病 急性肝炎、急慢性胆囊炎或胰腺炎等 E. 腹膜及肠系膜疾病 急性腹膜炎 F. 全身性疾病 肾、输尿管结石、异位妊娠破裂、心肌梗死、心力衰竭、内耳迷路病变、青光眼等。,中枢性呕吐特征喷射性，无恶心 a. 颅内感染 各种脑炎、脑膜炎； b. 脑血管疾病 脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等； c. 颅脑损伤 脑挫裂伤或颅内血肿； d. 癫痫 特别是持续状态； e. 全身疾病 可能因尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒或低血糖引起脑水肿、颅压升高等而致呕吐。,恶心、呕

23、吐的伴随症状 伴随腹痛、腹泻者 多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒； 伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者 应考虑胆囊炎或胆石症； 伴头痛及喷射性呕吐者 常见于颅内高压症或青光眼； 伴眩晕、眼球震颤者 见于前庭器官疾病； 应用某些药物 抗菌药物与抗癌药物过程中发生呕吐 可能与药物副作用有关； 已婚育龄妇女，停经伴晨起呕吐 提示早孕。,临床表现 呕吐的时间 晨起呕吐见于早期妊娠，亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良； 晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。 呕吐与进食的关系 餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致； 餐后即刻呕吐，可能为神经性呕吐； 餐后1小时

24、以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降； 餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻。 呕吐的特点 神经性或颅内高压性呕吐，恶心很轻或无、喷射性呕吐为颅内高压的特点。 呕吐物的性质 带发酵、腐败气味或宿食味，提示胃潴留；带粪味提示低位小肠梗阻，呕吐物不含胆汁说明梗阻平面在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下。,呕血与便血,（1）呕血的概念 呕血是上消化道器官（指屈氏韧带以上的消化器官）疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血流经口腔呕出。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病所引起的咯血。 （2）便血的概念 便血是指消化管出血，粪便带血或全为血便，色鲜红、暗红（果酱便）或黑色（柏油便）的情

25、况。少量出血不造成粪便颜色改变，需做隐血实验才能确定，成为隐血便,呕血的病因 食管疾病 最常见是门脉高压引起的食道静脉曲张破裂出血；其次是食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管损伤、食管贲门损伤等 胃、十二指肠疾病 最常见于胃及十二指肠消化性溃疡，其次是胃黏膜损伤、应激性溃疡、胃癌、胃炎、胃黏膜脱垂等。 肝、胆、胰疾病 如急性出血性胆管炎、乏特壶腹癌、胆管癌、胰腺癌等引起出血，血液进入十二指肠，即可引起呕血或黑便。 血液病 药物 肾上腺皮质激素、水杨酸制剂、磺胺类药物、抗凝剂等可为溃疡出血的诱发因素，引起胃粘膜损害导致出血。 其它 某些急性感染性疾病，如流行性出血热、重症肝炎、败血症、尿毒

26、症、系统性红斑狼疮,呕血的临床表现 消化管症状 呕血前常有上腹部不适及恶心感。 呕血与黑便 呕血者均伴有黑粪排出。 出血量的估计： 便潜血阳性出血量至少20ml; 无症状的柏油便，出血量约60ml; 出现头晕、畏寒等症状而无血压、脉率的变化，失血量约为血容量的10%-15%; 出现冷汗、四肢厥冷、心率加速、脉搏增快等症状，失血量约20%以上； 有休克表现时则失血量应在30%左右。,呕血伴随症状 呕血伴慢性、周期性的上腹痛 溃疡可能性大，中年以上上腹疼无规律且伴食欲减退、消瘦者，应警惕胃癌的可能。 呕血伴肝脾肿大 肝肿大、皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或有腹水者，可能食管静脉曲张破裂出血；肝肿

27、大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性者，多为肝癌。 呕血伴黄疸 重症肝炎、肝硬化、乏特壶腹部癌。 呕血伴皮肤黏膜出血 血液病、败血症、凝血功能障碍的疾病 呕血出现在休克、大面积烧伤、脑血管意外等重症病变后大多数为应激性溃疡,便血的病因 上消化管疾病： 小肠疾病 ：急性出血性坏死性肠炎、肿瘤、血管瘤、 结核、肠套叠 结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾、结肠癌、息肉、溃结、 直肠肛管疾病：肿瘤、痔疮 全身性疾病： 感染与寄生虫：流行性出血热、伤寒、败血症、血吸虫 血液病及遗传性毛细血管扩张症等,便血的临床表现 便血的颜色-出血部位、出血量、血液在肠腔内停留时间 上消化管出血时

28、呕血伴便血，排出的多是暗红色血液或 柏油样黑便 小肠出血时：量大暗红色 停留时间长柏油样 结肠近端出血：血与粪便混合均匀，较新鲜 乙状结肠和直肠出血：新鲜血附着于成形粪便的表面 肛管出血：便后滴下或射出鲜红色血液，与粪便不相混 血性粪便的性状- 菌痢黏液脓血便 阿米巴暗红色果酱样 急性出血性坏死性肠炎洗肉水样伴有特殊的腥臭味 其他原因可引起黑便 药物、进食大量血液制品动物肝脏,便血的伴随症状-下消化管出血时的伴随症状 便血伴腹痛 多见于肠套叠、急性出血性坏死性肠炎 便血伴里急后重感 见于痢疾、直肠炎、直肠癌 便血伴全身出血倾向 急性传染病、血液病 便血伴发热 急性传染病、急性出血坏死性肠炎、局

29、限性肠炎、 肠癌 便血伴腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠,腹泻,1,1、 腹泻的概念 （超过两个月者成为慢性腹泻） 2、 腹泻的病因-急性腹泻 肠道疾病；感染性炎症 、非感染性 急性中毒： 毒蕈、河豚、鱼胆、砒霜、有机磷 全身感染；伤寒、败血症、钩体病 其它： 变态反应性肠炎、过敏性紫癜等。,慢性腹泻 消化系统疾病 a. 胃部疾病 b. 肠道感染性炎症（肠结核、慢性痢疾）； c. 肠道非感染性炎症（溃疡性结肠炎、克隆氏病）； d.肠道肿瘤（如结肠癌、胰腺癌）。 e. 肝脏与胆囊疾病（肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症）； f. 胰腺疾病（慢性胰腺炎）； 全身性疾病 a.内分泌与代谢疾病

30、 ：甲亢、胃泌素瘤。 b.其它系统病症 ：尿毒症、放射性肠炎、SLE。 药物副作用 ： 利血平、甲状腺素。 神经功能紊乱： 如肠易激惹综合症、神经功能性腹泻。,腹泻的发病机制 分泌性腹泻 -胃肠粘膜分泌过多的液体所引起某些分泌毒素 的细菌感染（如霍乱弧菌或大肠杆菌） 胃泌素瘤 渗透性腹泻 - 肠内容物渗透压增高、阻碍肠内水份电解质的 吸收 乳糖酶缺乏引起的肠内高渗 服用盐类泻剂/乳果糖/新型泻剂。 渗出性腹泻- 由肠粘膜的炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、 黏液、脓血渗出黏液脓血便 各种肠道炎症疾病。 动力性腹泻 -肠蠕动过快引起 甲亢、肠功能紊乱。 吸收不良性腹泻- 肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍

31、所致， 见于 小肠大部切除、胰腺疾病,腹泻的临床表现 （1）起病及病程 骤然起病者，多为感染或食物中毒所致， 起病缓慢及病程较长者，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱。 （2）腹泻次数与粪便性质 腹泻量大者多见于分泌性腹泻，渗出性腹泻较少； 排便次数较多而量少者提示病变在结肠远端； 细菌性痢疾为黏液血便或脓血便； 阿米巴痢疾的大便则为果酱样； 慢性腹泻黏液血脓血便，见于慢性痢疾或溃疡性结肠炎，也见于结肠或直肠癌。 （3）腹泻与腹痛的关系 急性腹泻伴腹痛者，常见于肠道感染， 腹痛在脐周且排便后不能缓解的，提示小肠疾病； 疼痛在下腹，排便后疼痛可缓解者，病变可能在结肠；

32、 分泌性腹泻常不伴腹痛。,5. 腹泻的伴随症状 腹泻伴发热 急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、结肠癌、 克隆氏(Crohn)病、小肠恶性淋巴瘤、病毒性肠炎等。 腹泻伴里急后重 急性细菌性痢疾、直肠癌等。 腹泻伴明显消瘦 胃肠道恶性肿瘤、吸收不良综合症。 腹泻伴皮疹或出血倾向 败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等。 腹泻伴关节痛或肿胀 克隆氏病、溃疡性结肠炎、红斑狼疮、肠结核等。 腹泻伴腹部包块 胃肠道恶性肿瘤、肠结核、克隆氏病等。 腹泻伴重度脱水 分泌性腹泻，如霍乱及细菌性食物中毒等。,黄疸,1、 黄疸的概念- 黄疸是症状也是体征 胆红素代谢障碍，致血液中胆红素浓度升高，当血液

33、中总胆红素超过34.2mol/L（2.0mg/dl）时，巩膜、黏膜、皮肤、体液以及其他组织可染成黄色，称为黄疸。若血液中胆红素浓度升高超过正常值，而临床上尚未出现黄疸，称为隐性黄疸 2、黄疸的分类 按病因学分类： 溶血性黄疸； 肝细胞性黄疸； 胆汁淤积性 按胆红素性质分类： 以非结合胆红素增高为主的黄疸； 以结合胆红素增高为主的黄疸,胆红素的正常代谢 血液循环中衰老的红细胞经单核巨噬细胞系统的破坏和分解，成为胆红素、铁和珠蛋白。这种胆红素称为游离胆红素（或非结合胆红素） 游离胆红素与血清蛋白结合运输，在血循环中不溶于水，不能从肾小球滤出，故尿液中不出现游离胆红素。 非结合胆红素至肝脏后，被肝细

34、胞摄取，在肝细胞内经一系列作用最终与葡萄糖酸结合，形成胆红素葡萄糖醛酸脂，成为结合胆红素。 结合胆红素为水溶性，可以通过肾小球从尿中排出。 结合胆红素经肝细胞分泌毛细胆管、细胆管、胆管而排入肠道尿胆原。 大部分尿胆原又被氧化为粪胆素排出，少部分再吸收入门静脉回到肝脏结合胆红素 入肠道。,黄疸的病因、发病机制、临床表现 1）溶血性黄疸 病因 机制 非结合胆红素增多 临床表现 ： 黄疸一般为轻度，其他取决于溶血发生的情况 2）肝细胞性黄疸 3）胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）,肝细胞性黄疸 病因-使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸。 常见病因：病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝癌、肝硬化、败血症、钩端螺旋体病

35、等 机制 肝细胞受损致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低，血中非结合胆红素增加；另一方面，尚未受损的肝细胞仍能将非结合胆红素转变为结合胆红素，一部分仍经毛细胆管排泄，一部分则经损害或坏死的肝细胞反流入血中，或因肝细胞受损，胆汁排泄受阻而反流进入血循环中，致血中结合胆红素增加，由此所致的黄疸称肝细胞性黄疸，血中结合和非结合胆红素均升高。 临床表现 黄疸一般为浅黄至深黄色，根据病因不同而有不同的临床症状与体征。,胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸） 病因 肝内胆管系统阻塞 毛细胆管型病毒性肝炎、药物性肝内胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、肝内泥沙样结石、癌拴及寄生虫病 肝外阻塞 肝内胆管或胆总管的狭窄、

36、结石、炎症、水肿、蛔虫及肿瘤等，亦可见于胆管被肿块压迫，如肝癌、胰头癌、壶腹癌 机制 肝内或肝外胆管梗阻使之内压增高，管腔扩张、破裂，胆汁溢出，胆汁中的结合胆红素反流入血循环中，从而出现的黄疸称胆汁淤积性黄疸。 临床表现 胆汁淤积性黄疸常伴有皮肤搔痒、心动过缓。尿色深、粪便颜色变浅灰色或白陶土色。皮肤呈暗黄色，完全阻塞时呈黄绿色，甚至呈棕褐色。 急性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症病人，起病多急骤，发热、呕吐、黄疸来去迅速，右上腹或上腹部绞痛，胆囊区明显压痛； 胰头癌、壶腹周围癌、胆总管癌患者，黄疸呈进行性加重，可触及肿大胆囊，表面光滑、可移动而无压痛。 胆囊癌、胆囊结石时，肿大的胆囊坚硬而不规则。

37、,黄疸的伴随症状 黄疸伴发热 急性胆管炎、肝脓肿，常表现为寒战、高热； 急性溶血 黄疸伴上腹部疼痛 剧痛胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫 持续隐痛肝炎、肝癌、肝脓肿 黄疸伴肝肿大 黄疸伴脾肿大 病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、门脉性或胆汁性肝硬化以及各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤。 黄疸伴胆囊肿大 提示胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。 黄疸伴消化道出血 肝硬化、重症肝炎、壶腹癌、肝癌。 黄疸伴腹水 重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。 黄疸伴皮肤搔痒、心动过缓、尿色深黄、大便颜色较浅 提示胆汁淤积。,少尿与多尿,1.概念 正常人24小时尿量为1000-2000mL,平均150

38、0mL, 少尿-24小时尿量少于400mL,或每小时尿量少于17mL,呈为少尿； 无尿-如果24小时尿量少于100mL； 多尿-24小时尿量大于2500mL。,少尿的病因与机制 肾前性少尿 肾血流灌注不足、肾小球滤过率下降同时刺激抗利尿激素和肾素、血管紧张素、醛固酮增多，常见的病因 a.有效血容量减少脱水、休克、失血 b.心排血量降低心衰、心包填塞 c.肾血流障碍肾动脉栓塞、腹主动脉夹层、肾血管收缩 肾实质性少尿 a.肾小球的疾病 b.急性肾小管坏死 缺血性肾单位坏死 毒素损伤肾小管（感染、药物、毒物、创伤、急性溶血） c. 肾间质病变- 肾后性少尿 a. 肾内梗阻（肾盂结石） b. 肾外梗阻

39、,多尿的病因与机制 高渗性多尿 -特点是尿相对密度大于1.020。 最常见糖尿病的多尿 医疗中使用大分子脱水剂（如甘露醇） 低渗性多尿-尿的相对密度低于1.005 肾小管对尿的浓缩功能发生障碍，产生大量的低渗尿。 1）中枢性尿崩征- 垂体分泌抗利尿激素减少，导致水不能在远曲小管及集合管充分回吸收，产生大量稀释尿液。病人往往多尿的同时伴有烦渴。 2）肾性尿崩征- 由于肾小管对抗利尿激素不能有充分的反应，导致水分吸收障碍产生多尿，是一种遗传性病症，患者常幼年发病。 3）急性肾功能衰竭的多尿期 使用利尿剂 神经性多饮多尿 病人常伴有较严重的其它神经功能症表现。,3.伴随症状 少尿伴发热感染性休克 少

40、尿伴呕吐肠道感染脱水 少尿伴肝大、浮肿右心衰 少尿伴肝功能损害肝肾综合征 少尿伴剧烈腰、背部疼痛主动脉夹层、泌尿系统梗阻、肾动脉栓塞 多尿伴黄疸溶血尿毒综合征 多尿伴消瘦、多饮、多食糖尿病 多尿伴烦渴及大量饮水 尿崩症,血尿,概念 肉眼血尿 镜下血尿尿色正常仅显微镜下RBC3个 或8000个/ml 或12小时尿Addis计数5106 排除干扰,病因与临床表现,1.泌尿系统疾病 原发或继发性肾小球疾病：各种肾小球肾炎 感染：肾盂肾炎、尿路感染、结核 结石 肿瘤 理化因素及药物 遗传性疾病：尿路畸形、多囊肾 血管性因素 其他：外伤、肾乳头坏死 2.泌尿系统邻近器官疾病 阑尾炎、盆腔炎或肿瘤 3.全身性疾病 血液病、感染性疾病、心血管疾病、内分泌代谢病,血尿的伴随症状,1，伴疼痛结石的特征，肿瘤、炎症 2，膀胱刺激症状下尿路多见，炎症、结核 3，腹部肿块肾囊肿、多囊肾、肾下垂、异位肾脏 4，出血倾向血液疾患 5，发热各种感染 6，无症状性血尿IgA肾病、薄基底膜肾病、肿瘤 7，与年龄、性别关系 儿童-肾小球肾炎多见，肾母细胞瘤、先天性肾积水 成年女性：尿路感染多 40岁以下男性：结石、前列腺炎、结核尿道炎 40岁以上男性：肿瘤、前列腺增生、感染,晕厥,概念突然