医学科研常用的研究方法课件

1、医学科研常用的研究方法,副教授 牟李红,1,PPT学习交流,现况调查 描述性研究 个案调查 观察性研究 （ descriptive study） 暴发调查 (observation study) 分析性研究 病例对照研究 （ analytical study） 队列研究 临床试验 实验性研究 现场试验 (experimental study) 社区干预试验 理论性研究（ 流行病学模型研究） (theoretical study),流行病学的研究方法体系,2,PPT学习交流,第一节 流行病学调查分析,3,PPT学习交流,一、个案调查(case investigation) （一）含义 又称“病例

2、调查”、“病家调查”。指对个别发生的病例、病例家庭及周围环境所进行的流行病学调查。 （二）调查对象 包括传染病及非传染病病人，具体包括以下几种： 传染性强或病死率高的病种：如霍乱、鼠疫等 本地区新出现的病种或已消灭而重新可疑出现的病种。 要求近期消灭的疾病； 特殊病例、不明原因的严重病例。,4,PPT学习交流,（三）调查目的与内容 以单个病例作为调查的“切入点”，目的是查明病例的“来龙去脉”，查明疾病发生的原因，以采取措施防止或减少类似病人的发生，控制疫情进一步发展。 如传染病病例的个案调查，需要查清病例感染的来源、感染方式、感染后与易感者的接触情况、对外环境的污染情况等，以查清流行因素，控制

3、疫情的发展。,5,PPT学习交流,（四）调查方法与基本步骤 询问座谈 查看现场 样本检验 检查资料 提出措施 继续观察 提交调查报告,6,PPT学习交流,二、爆发调查(outbreak investigation) （一）含义 指对局部地区或集体单位在短时间内突然出现大量相同病例的事件所进行的流行病学调查。 传染病、非传染病均可发生爆发，因而爆发调查也分为传染病和非传染病爆发调查，二者调查思路相似。,7,PPT学习交流,（二）目的 查明疾病爆发的流行因素，以采取有效措施控制疫情，防止疾病继续传播蔓延。 （1）及时建立有效措施以防止疾病蔓延； （2）证实病例的诊断，确定暴发； （3）描述疾病暴发

4、的分布特征； （4）找出暴发的病因； （5）查明病因的来源、传播方式与途径； （6）找出已暴露于病因的易感人群并采取相应的措施。,8,PPT学习交流,（三）调查方法与步骤 核实诊断 临床、实验室、流行病学资料综合分析 证实爆发 计算罹患率，与历年同期发病水平比较，且符合小范围、短时间 初步调查 描述三间分布 提出病因假设 进一步详细调查分析与检验验证假设 应用多种方法检验 得出结论，采取措施，并评价措施效果,9,PPT学习交流,爆发类型 （1）同源性爆发 指某易感人群中的成员暴露于某共同病原体或污染源而引起的爆发。 （2）连续传播性流行 指病原体从一个受感染者转移到一个新的易感者身上，造成新的

5、感染。新的感染者也可以作为传染源，继续传播病原体。因此，病原体在人群中逐渐传播蔓延。 （3）混合型 以上两型都有。通常先发生一次同源爆发，然后通过人与人之间的传播继续流行。,10,PPT学习交流,流行曲线 图4-5为几种典型的流行曲线图。 图表示一次简单的同源暴露引起的爆发。如食物中毒的爆发，所有病例都集中在A-B这段时间内，这段时间即为有关疾病的常见潜伏期范围。 图为同源暴露感染的病例进一步通过人与人之间的传播蔓延， 因有一定数量的二代病例出现，所以流行曲线可持续一段时间（B-C）。 图表明同源暴露后，人与人之间的传播未能得到控制，或持续性同源暴露； 图表示非同源性暴露。病例出现缓慢，逐渐积

6、累增多。,11,PPT学习交流,12,PPT学习交流,三、现况调查(prevalence investigation) （一）概念 在某特定的时间对某一定范围内的人群，以个人为单位收集和描述疾病的分布特征以及观察某些因素与疾病之间的关联，这种流行病学研究方法称为现况调查。 由于现况研究所收集的有关疾病或健康状态的资料都是特定时间内的情况，也称它为横断面调查(cross-sectional study)。所用指标是患病率，故又称患病率调查(prevalence study)。,13,PPT学习交流,（二）目的（主要用途） 描述疾病的三间分布特征，以摸清疾病流行的基本情况，并为防制措施的制订提供依

7、据； 提供病因线索，形成病因假设; 适用于疾病的二级预防; 评价疾病的防治效果; 进行疾病监测; 评价一个国家或地区的健康水平。,14,PPT学习交流,1、普查(census) 含义 在一定时间内对一定范围人群中的每一个个体 都进行调查。 优点 调查对象的确定比较简单；无抽样误差；能发 现人群中的全部病例，有利早期治疗；还可普 及医学知识。 缺点 对象多，易漏查；工作不易做得细致，系统误 差增大；不适用于患病率低或诊断技术复杂的 疾病。,（三）现况调查的种类,15,PPT学习交流,2、抽样调查(sampling)： （1）含义 指调查某一人群中有代表性的部分即样本人群，根据样本的调查结果来估计

8、该人群某病的患病率或某些特征的情况。 （2）优缺点 与普查相反。 （3）基本要求 样本要有代表性：足够样本 抽样随机化,16,PPT学习交流,（4）抽样方法 单纯随机抽样（simple random sampling） 是最基本的抽样方法。先将被研究对象编号，再用 随机数字表或抽签等进行抽样。只能用于对象较少的情况。 系统抽样( systematic sampling) 是按照一定顺序，机械地每隔一定数量的单位抽取一个单位，又称间隔抽样或机械抽样。 分层抽样( stratified sampling) 指先将研究对象按某特征如年龄、性别等分成不同层次，然后在各层中再作随机抽样。,17,PPT学

9、习交流,整群抽样(cluster sampling) 以某些有固定组织形式的群体如如一个生产队、居委会、班级或工厂等作为抽样单位，从研究人群中抽出一些这样的群体进行调查称为整群抽样。 多级抽样（multistage sampling） 又称多阶段抽样、整群多级抽样，是进行大规模调查时常用的一种抽样方法，实质上是上述抽样方法的综合运用。,18,PPT学习交流,（4）抽样调查的样本大小 取决于两个因素： 预期现患率 预期现患率高，样本可以小些； 对调查结果精确性的要求 要求愈高，容许误差越小，则样本要越大。 当=0.05水平，允许误差d=0.1P P来自既往资料 参考文献 作小规模试点调查 但该公

10、式只适用于呈二项分布性质的资料，且现患率太大太小均不适用。 当调查肿瘤等发病率很低的疾病时，样本大小可参考普哇松（Poission）分布期望值可信限表,19,PPT学习交流,横断面研究资料整理表 现况暴露 合 计 + - 现 患 + a b n1=a+b 病 例 - c d n0=c+d 合 计 m1= a+c m0=b+d N=a+b+c+d ,(一)描述性指标 1.描述疾病的频率指标 总患病率=n1/N比率 暴露组患病率=a/m1比率 非暴露组患病率=b/m0比率,（四）现况调查的资料分析,20,PPT学习交流,2.描述暴露的频率指标 总暴露率=m1/N比率 患病组暴露率=a/n1比率 非

11、患病组暴露率=c/n0比率, 现况暴露 合 计 + - 现 患 + a b n1=a+b 病 例 - c d n0=c+d 合 计 m1= a+c m0=b+d N=a+b+c+d ,21,PPT学习交流,（二）分析性指标 1.现患相对比（prevalence ratio,PR） 暴露组患病率 a/m1 PR= = 非暴露组患病率 b/m0 2.暴露相对化（exposure ratio,ER） 患病组暴露率 a/n1 ER= = 非患病组暴露率 c/n0 如果PR或ER显著大于或小于1, 通常可以考虑暴露为现患的危险因素或保护因素。,22,PPT学习交流,（五）现况调查的优缺点 1、优点 能在

12、短期内获得结果，并且容易进行； 样本来自人群，有较好的代表性； 既能对疾病和暴露现况作描述，又能在一定程度上对暴露与疾病的联糸进行分析； 一次研究同时调查多种疾病与多个因素。 2、缺点 不适于调查罕见病或急性病； 在一个断面中，疾病与因素同时存在，难以区分谁在前、谁在后，故不能直接作因果联系的推断； 调查人群或样本规模较大、花费亦大，且分析比较时非病例数过多，造成统计效率低。,23,PPT学习交流,补充内容1：个案报告 （一）含义 指对个别或几个（最多不超过5个）罕见病例（或特殊病例）的病情、诊断及治疗中的特殊情况或经验教训等进行报道。 个案报告通常首先选择具有特殊临床价值的病例作为研究对象，

13、全面介绍该病例的发生、发展与自然转归，以及疾病的诊断、鉴别诊断和治疗情况，寻找各种影响因素，然后制订可行性诊治方案，忠实记载医疗经过，并评定疗效。,24,PPT学习交流,（二）条件 1、前所未见的罕见的独特病例（“右心室原发性恶性心脏肿瘤一例” 、“血丝虫致视网膜黄斑裂孔一例” ）； 2、两种或多种少见疾病（或综合征）见于同一病例（“足月妊娠子宫破裂合并膀胱损伤2例报告”）； 3、某种疾病诊断或治疗方面的创新性病例（“手术治疗非特异性心包炎一例”）； 4、出现特殊临床表现及病程发展特殊的病例（“急性粒细胞白血病存活12年以上一例”、“妊娠22年后继发绒癌一例”）； 5、不典型或少见复杂疾病的临

14、床误诊或误治病例（“肺癌臂丛神经损害误诊为神经根型颈椎病2例报告”、“颅底脊索瘤误诊后放疗导致放射性脑损伤1例”）。,25,PPT学习交流,（三）个案报告的特点 简洁 真实 新意,26,PPT学习交流,（四）文献举例1,27,PPT学习交流,28,PPT学习交流,29,PPT学习交流,30,PPT学习交流,31,PPT学习交流,文献举例2,32,PPT学习交流,33,PPT学习交流,补充内容2：病例分析 （一）含义 指对一组（几例、几十例、百例或千例等）相同疾病的临床资料进行整理、统计分析、总结并得出结论。 病例分析可以充分地利用日常的大量临床资料，通过对同类病例的分析，可以加深对疾病的认识，

15、有利于初步发现疾病的规律性或值得进一步研究的重点问题。,34,PPT学习交流,（二）特点 1、属于回顾性研究 研究开始时，已有研究的相关结果，研究者仅对现成的资料综合整理，分析并总结成文。资料的收集无法标准化，同时难免有信息的缺失。 2、资料收集容易，出结果快 利用现成的临床资料，短期内即可获得研究结果。 3、科研论证力弱，研究结论受偏倚影响大 没有对照、缺乏标准化、记录不完善、重病者所占比例高等。,35,PPT学习交流,（三）文献举例：,36,PPT学习交流,37,PPT学习交流,38,PPT学习交流,39,PPT学习交流,40,PPT学习交流,41,PPT学习交流,42,PPT学习交流,4

16、3,PPT学习交流,44,PPT学习交流,45,PPT学习交流,46,PPT学习交流,分析性研究 含义 在已有病因假设的基础上，通过设立合适的 比较组(如病例组与对照组、暴露组与非暴 露组、实验组与对照组)，对病因假设进行 比较分析和检验验证。 特点 事先需要周密设计好比较组。 用途 检验验证病因假设。 分类 病例对照研究(探索性和验证性) 队列研究(前瞻性与历史性)。,47,PPT学习交流,病例对照研究 (case-control study),48,PPT学习交流,一、概述 （一）概念 病例对照研究的基本思想是比较某病患者人群（病例组）与非患者人群（对照组）暴露于某些可疑危险因素的差异，从

17、而检验该暴露因素与所研究疾病间是否存在联系。,49,PPT学习交流,暴露（exposure）是流行病学的一个术语。它是指研究对象接触于某些因素或具备某些特征或处于某种状态，这些因素、特征、状态即为暴露因素。暴露因素可以是有害的（危险因素），也可以是有益的（保护因素），有人称之为研究变量（variable）。,50,PPT学习交流,病例,对照,+,+,比较 人数 暴露 疾病,调查方向：收集回顾性资料,a a/(a+c) c b b/(b+d) d,（二）基本原理 病例对照研究基本原理示意图：,比较暴露率差异,因 果,51,PPT学习交流,（三）病例对照研究的特点 1、该研究属于观察性研究中分析流

18、行病学研究方法之一，必须设立比较组； 2、从时序上看，是一种回顾性的，从果至因的研究； 3、只能分析暴露与疾病是否存在联系，不能证实该联系是否是因果联系。,52,PPT学习交流,（四）病例对照研究的主要用途 1、广泛地探索疾病的可疑危险因素; 2、深入检验某特定病因假说; 3、为队列研究提供明确的病因线索。,53,PPT学习交流,二、病例对照研究的设计与实施 研究对象的选择 对照的设置 样本含量的估计 收集暴露资料,54,PPT学习交流,（一）研究对象的选择 1、病例的选择 （1）首先制定统一、明确的诊断和入选标准 如肺癌 诊断标准：规定影像学诊断还是病理组织学诊断； 入选标准：对其它特征的规

19、定如年龄、病情轻重等。 （2）来源 以医院为基础 门诊及住院病人。 易获得、合作性好、节省费用，但易发生选择必性偏倚。 以社区为基础 从社区一般人群的普查或抽查获得病人。 （3）种类 包括新发病例、现患病例与死亡病例。 优先选择新发病例，其原因： 发病时间较近，对暴露史回忆较为准确； 尚未受到决定生存的因素影响； 现患病例由于多年患病，可能已经改变了自身的暴露情况； 死亡病例的暴露信息由家属提供，准确性较差。,55,PPT学习交流,2、对照组的选择 （1）原则 有代表性，能代表产生病例的人群的总体； 有可比性，除研究因素外，其他条件尽量与病例组一致。 （2）来源 研究的总体人群或抽样人群中具代

20、表性的非病例；医院内其他疾病患者； 病例的同胞、亲属、配偶、同事、同学等； （3）对照的设置 成组对照 即为一组病例选择一组对照，对照组的人数应等于或多于病例组。 配比（matching）采用特殊的限制性方法，强制对照与病例在某些特征上保持一致，达到控制混杂偏倚的目的。,56,PPT学习交流,配比因素 需要在病例与对照间保持一致的那些特征，常常是一些可疑的混杂因素。 配比方式 ： 频数配比 个体配比（1：1、1：2、1：3、1：4） 过度配比（overmatching）将不需要配比的因素也作为匹配变量，甚至将欲研究的危险因素也进行匹配而导致研究失败的情况称为配比过度。,57,PPT学习交流,例

21、： 1：4 配比病例对照研究 Vincent 医院 Herbst妇产科医师,8例阴道腺 癌病例,32个对照,（同一医院，出生时间不超过5天的人）,母亲年龄 哺乳 孕期X线 流产史 怀孕出血史 孕期服用过己烯雌酚,(OR=28.0， P0.01),58,PPT学习交流,（二）样本含量的估计 （1）影响因素 对照组暴露率； RR或OR； 显著性水平（）及把握度（1-）。 （2）公式法 非匹配设计且两组例数相等 （5.1） 式中P1=P0RR/1+P0（RR-1），p=0.5(P1+P0), q=1-P 非匹配设计、两组例数不等 n=(1+1/c)pq(U+U)2/(p1-p0)2 （5.2）,59

22、,PPT学习交流,式中p=(p1+cp0) / (1+c) , q=1-p , 对照数=cn。 11匹配设计 （5.3） 式中：p=OR / (1+OR) RR / (1+RR) （5.4） m为结果不一致的对子数，则总对子数为： Mm / (p0q1+p1q0) （5.5） p1=p0RR / 1+p0(RR-1), q1=1-p1, q0=1-p0。 （3）查表法 见表11-3。,60,PPT学习交流,（三）调查因素的选择及调查方法 1、调查因素的确定 2、调查表的设计 （1）一般项目 （2）暴露因素 3、调查方法,61,PPT学习交流,三、资料的整理与分析 （一）资料的整理 查漏补缺，去

23、除不合格资料，并进行分组、归类。 （二）数据的分析 1、描述性分析 （1）一般特征 如性别、年龄等基本情况。 （2）均衡性检验 针对主要混杂因素，评估偏倚可能性。 2、统计性推断 基本步骤：三步曲 判断E与D之间有无关联 比较组间暴露率差异有无显著性，若有则有关联，常用卡方检验； 估计E与D的联系强度 用OR来反映； 总体OR95%CI（可信限）的估计。,62,PPT学习交流,比值比（odds ratio, OR） 又称比数比、优势比。 比值（ Odds） 是指某事物发生的可能性与不发生的可能性之比。 病例组的暴露比值为： (5.6) 对照组的暴露比值为： (5.7) 比值比（OR） OR的含

24、义 与RR相同，反映暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。 OR1 “正关联”，危险因素。 OR1 无关联。 OR1 “负关联”，保护因素。,63,PPT学习交流,成组病例对照资料分析步骤及计算公式： 判断有无关联 x2=(ad-bc)2n/(a+b)(b+d)(c+d)(a+c) 估计关联强度 OR=ad/bc OR假设检验 总体OR的可信区间 a.Woolf自然对数转换法 Var(lnOR)=1/a+1/b+1/c+1/d 求其反自然对数即得出。,64,PPT学习交流,b.Miettnen法 可信区间不包括1.0，可认为该OR值在0.05或 0.01水平上有显著性。 举例：如下表。 表5-

25、7 口服避孕药（OC）与心肌梗死（MI）关系的病例对照研究结果,65,PPT学习交流,判断有无关联 x2=(ad-bc)2n/(a+b)(b+d)(c+d)(a+c)=7.70 （X2 0.01，1）=6.63， x2=7.706.63，则P0.01 结论为拒绝无效假设，即两组暴露率差异有统计学显著性差异，研究因素E与疾病D之间存在关联。 估计关联强度 OR=ad/bc=2.20 总体OR的可信区间 a.Woolf自然对数转换法 Var(lnOR)=1/a+1/b+1/c+1/d= 0.0826 Exp(1.3218,0.2252)=3.75,1.25 OR95%C.I.=1.253.75 b

26、.Miettnen法,66,PPT学习交流,不匹配分层的资料分析 资料整理形式：如表5-8 表5-8 病例对照研究分层资料整理表,67,PPT学习交流,举例：如表5-9 表5-9 按年龄分层的结果 OR1=2.80 OR2=2.78,68,PPT学习交流,表5-10 年龄与OC的关系,表5-1 年龄与MI的关系,OR=3.91, X2=8.89 ，说明年龄与口服避孕药也有联系。,OR=0.48,X2=7.27 ，说明年龄与MI有联系（小年龄有保护）。,69,PPT学习交流,分层资料分析方法： ）对各层单独分析 计算方法同不匹配不分层资料。 ）计算总的卡方值 x2MH = ai - E(ai)2

27、 / V (ai) (5.11) 式中：E(ai)为 ai 的理论值（Eai = m1in1i / ti） (ai)为 ai 的方差 x2MH =11.79 （X2 0.05，3）=7.81， （X2 0.01，3）=11.34， ）计算总的值,70,PPT学习交流,ORMH = (aidi / ti) / (bici / ti) (5.10) ORMH = 2.792.20（分层前的值） 4）总体OR95的可信区间 表明由于混杂因素（年龄）的作用，减弱了联系强度。 分层的方法按混杂因素的有无进行分层。 分层的目的控制混杂因素的混杂作用。,71,PPT学习交流,72,PPT学习交流,2.2 检

28、验，用McNemar公式计算。 2=（b-c）2/(b+c) 3.OR值的计算： OR=c/b 4.计算OR值95%可信区间： 仍用Miettinen方法。,73,PPT学习交流,74,PPT学习交流,四、病例对照研究的优缺点 （一）优点 1、节省人力、物力，较易于组织实施。 2、得结果快，适用于慢性病的研究。 3、所需样本量较少，适用于罕见病的研究。 4、可同时研究多种因素与某疾病间的关系。 （二）缺点 1、容易产生各种偏倚，选择病例时容易发生选择偏倚，收集资料时容易出现信息偏倚。 2、由于是从果到因的回顾性研究，并且暴露与疾病的时间先后有时难以判断，不能直接得到因果联系的结论。,75,PP

29、T学习交流,非传统病例对照研究 非传统病例对照研究(non-traditional case-control study)是流行病学研究方法发展的产物，综合起来有： （1）巢式病例对照研究(nested case-control study) （2）病例队列研究(case-cohort study) （3）病例病例对照研究(case-case study) （4）自身交叉对照研究(case crossover study) （5）病例双亲对照研究(case-parental study) （6）病例亲属对照研究(the affected relative pair study) 目前应用的多为

30、前3种。,76,PPT学习交流,一、巢式病例对照研究 （nested case-control study） （一）基本设计方案 又称嵌套式病例对照设计、队列内病例对照设计。巢式病例对照研究是在前瞻性队列研究基础上进行，首先从队列中发现的病例组成巢式病例对照研究设计的“病例组”；同时从相应队列中，按配比方法选择相应的对照组，构成病例对照研究模式。,77,PPT学习交流,实施步骤及应注意的问题： 1、明确研究目的，确定符合需要的研究对象（通常是较稳定的高危人群）； 2、确定统一的随访内容和记录以及需要的标本； 3、随访一定的时期至病例累积至一定数量，则按一定条件从同队列中选一定比例的对照； 4、

31、抽出病例、对照的基线调查资料及相应的化验标本进行盲法检查； 5、对所有资料、数据结果均按配比病例对照分析。,78,PPT学习交流,（二）特点 1、以人群为基础，代表性好，选择偏倚小； 2、病例与对照来自于同一队列人群，且对照是按配比原则选择的，可比性好； 3、标本收集先于发病，而且是盲法检测，信息偏倚小； 4、暴露因素先于发病，时序为前瞻，符合因果推论要求； 5、统计效率高于传统病例对照研究，但低于队列研究。,79,PPT学习交流,（三）巢式病例对照研究的应用 由于巢式病例对照研究兼有队列研究与病例对照研究的优点，尤其在宏观与微观相结合的分子流行病学研究中更是首选的方法。,80,PPT学习交流

32、,例如：上海癌症研究所与美国南加州大学医学院癌症研究中心合作研究黄曲霉毒素与肝癌的关系。于1986年1月1989年9月从上海4个居民小区抽选4564岁男性18244人组成研究队列，除调查有关基线资料外，并抽血10ml分离血清，尿25ml离心取上清，4保存。随访观察至1990年3月，计35299人年，肝癌22例。然后按年龄相当（不超过1岁，标本收集时间相差不超过1个月，同在一小区内的居民以110（前6例）及15（后16例）的配比选取对照140例，抽出肝癌病例和对照的基线资料及开始采集的血清与尿标本，分别检查HBsAg和黄曲霉素代谢产物及DNA加成物。结果以条件Logistic与配比对照法分析资料

33、。,81,PPT学习交流,结果：单因素分析仅HBsAg阳性的RR为7.8（3.020.6）而教育水平吸烟量、吸烟时间、饮酒及摄入量均无统计学意义；黄曲霉毒素及其代谢产物DNA加成物的单因素分析结果如下表：（P105表623）,病例 对照 RR RR 95%CI,黄曲霉毒素生物标志（-） 9 87 1.0 AFB1N7Gua 6 11 4.9 1.516.3 AFP1 6 9 6.2 1.821.5 AFM1 6 20 3.0 1.09.3 AFB1 10 41 2.3 0.95.9 任一阳性 13 53 2.4 1.05.9,82,PPT学习交流,条件Logistic回归分析结果：（P106表

34、624） 教育水平：RR0.5（0.11.5）；HBsAg8.5（2.826.3）； 尿AFT/DNA加成物：3.8（1.212.2）；吸烟1.8（0.65.6），吸烟30g/d1.8（0.47.4）。 HBsAg与AFT同时阳性的RR为60.1（6.4561.8），明显大于二因素单独作用之RR乘积，显示明显的协同作用。其SIM（Synergic Index of Multiplication）相乘模式协同作用指数=60.1/4.81.9=6.59 HBsAg/AFT的交互作用（分层分析） （表6-25，P106）,AFT（-） AFT（+）,病例 对照 RR（95%CI） 病例 对照 RR（

35、95%CI）,HBsAg - 4 74 1.0 6 51 1.9（0.57.5） HBsAg + 5 13 4.8（1.219.7） 7 2 60.1（6.4561.8）,83,PPT学习交流,根据上述结果，作者认为： 该研究为AFT作为人肝癌病因提供了最直接的分子生物学 证据； 该研究无明显偏倚，论证强度似队列研究； 上海市肝癌约50%可归因于AFT； 本研究效率高。通过18244人队列，随访约2年，发生22个 病例，实验室检查162人，较BeasLey在台湾研究HBsAg与 肝癌关系队列22707人的HBsAg检测并随访8.9年才得结果 要节约时间得多。P106特殊条件下，可作回顾性巢式病

36、例 对照，还可利用各种监测资料进行研究。,84,PPT学习交流,二、病例队列研究 亦是在队列研究基础上进行，与巢式病例对照研究不同之处在于对照选择是在原队列中分层随机抽出子队列，而不是采用配比方法。如此对照的代表性较好，且比配比对照省事，统计效率不低，但总样本量要大于配比病例对照。 例如1982年7月1983年6月在广西壮族自治区乙型肝炎高发区组建7917名25岁至64岁无肝癌的男性队列，调查其人口学资料，并抽血分离血清20保存。随访至1986年7月31日，其中肝癌死亡76例；另按全队列分层随机抽取约25%的子队列，计1923份。然后以巢式病例对照（14）及病例队列分析HBsAg与肝癌关系，结

37、果如下表: (6-27)(P.108),85,PPT学习交流,巢式病例对照 研究,HBsAg+例数/总例数 病例 对照,RR RR95%CI,死亡年龄（岁） 2534 24/25 24/100 50.4 9.61038.3 3544 25/29 25/116 27.2 7.7164.3 4564 20/22 19/88 49.7 9.21034.8 随访时间（月） 112 21/23 21/92 45.8 8.5950.5 1324 19/20 22/80 38.6 7.1810.8 25 29/33 25/132 35.0 10.1117.1 合 计 69/76 68/304 38.6 16

38、.0117.1 病例队列研究 69/76 440/1923 33.2 19.855.6,上表分析可见：二种方法结果接近，由于病例队列的对照样本量大，故RR95%CL比较小。同时该方法也较队列研究节约。,86,PPT学习交流,三、病例病例对照研究 病例病例对照研究（Case-only study）也称病例系列研究（Case series study），即对照也是不同基因型、不同病理类型或不同暴露类型的相同疾病病人，主要用于研究某病病因差异或遗传与环境因素交互作用等。 （一）病例病例对照研究方法及特点 1、研究对象均为某类疾病的病例，最好来自人群的新病例和一定时期内的连续病例，代表性好，且选择偏倚

39、小。 2、研究的不同危险因素（如基因与环境）假设是独立的。 3、一般来说，遗传基因与环境因素之间是独立的，而不同环境因素之间的独立性要低得多。因而该法在研究非遗传因素交互作用的价值要低些。,87,PPT学习交流,4、病例病例对照仅能研究遗传基因与环境因素的交互作用，而且是相乘模型作用，而不能分析不同因素单独的危险性（OR），故也不能分析相加模型的协同作用。 5、病例病例对照研究无论在对照选择、标本采集及样本量等方面都较传统病例对照研究省事，是研究遗传、环境交互作用初筛中的一种高效而可靠的方法。,88,PPT学习交流,（二）病例病例对照研究的样本量估计与以下条件有关 1、在相同环境暴露的OR值与

40、遗传因素的OR值条件下，所 需样本量病例对照研究； 2、交互作用愈大，病例病例对照研究检出交互作用的把 握度愈大； 3、环境因素暴露率和基因型检出率在30%50%时所需样 本量最小。,89,PPT学习交流,（三）遗传、环境因素交互作用分析方法与实例 1、传统病例对照研究交互作用的分析方法： （1）相加模型：ORg.eORgORe1 （即遗传因素OR 环境因素OR1） （2）相乘模型：ORg.eORgORe （相等无交互作用，为正交互，为负交互） （3）相乘模型交互作用指数 （synergic index of multiplication,SIM） SIM= ORg.e/(ORgORe),90

41、,PPT学习交流,91,PPT学习交流,据上表： 按病例对照研究SIM= ORg.e/(ORgORe)=5.5/(1.00.9) = 6.1 2、按病例病例研究OR=(13 36)/(13 7)=5.1(1.518.5), 与病例对照接近。 在病例病例对照研究中，遗传、环境交互作用（相乘模型）指数计算应是COR= ORg.e/(ORgORe) Z ，若基因与环境因素相互独立，则Z接近于1。 Z：为病例对照研究中，对照组的暴露比数与易感基因比数之比。Z=(bh)/(df) 故:COR= SIM= ORg.e/ORgORe 据表6-30数据， 对照组OR= (167 11)/(34 69)=0.7

42、8（0.371.64）（包括1） 以上说明基因型与环境因素独立的假设是合理的。,92,PPT学习交流,病例-病例对照研究中基因、环境交互作用分析,易感性基因型,环境暴露,+ -,a (13) b(13) c ( 7) d(36),+ -,SIM=COR=ad/bc=(13 36)/(13 7)=5.1(1.518.5), 与病例对照接近。,93,PPT学习交流,- - 7 19 1.00 0 + - 37 33 3.04 1.049.21 4.14 0.0418 - + 6 6 2.71 0.5314.49 1.05 0.3049 + + 18 4 12.21 2.5864.24 12.27

43、0.0005,94,PPT学习交流,95,PPT学习交流,四、病例交叉（自身）对照研究 临床上可将此法应用于突发事件诱发因素的研究。如脑梗塞、脑出血、心肌梗塞、消化性溃疡出血等诱因研究。 其基本原理是：将每个病例分两个时段（紧接发生事件的观察时段；此前一段对照时段），比较某诱发因素的出现频率。 实例： 王来山等研究溃疡病出血的有关诱因，采用病例病例对照及病例自身对照方法同时进行。首先调查溃疡病出血者出血前10天及前1120天的有关诱发因素剧烈运动、慢性过劳、精神恶性刺激、暴食、空腹12小时、腐败食物、大量饮酒、非甾体抗炎药、未用H2受体阻断剂等。同时以出血病例为指示，以11选择性别相同、年龄相

44、当的无出血表现的溃疡患者作对照。同样调查有关诱发因素，然后同时作分析：P113表6-35,96,PPT学习交流,表6-35 1：1配对及自身对照资料分析（P.113）,97,PPT学习交流,结果显示：病例病例对照具有显著统计学意义的因素有剧烈运动、慢性过劳、暴食、大量饮酒和未用H2受体阻断剂；而病例自身对照研究具有统计学意义的因素同为上述5项。 自身对照研究无需选择对照，且可比性好；但亦有一定难处，如时段选择长短是否恰当，远近时段对诱发因素的回忆可能有差别。,98,PPT学习交流,队列研究 (cohort study),99,PPT学习交流,一、基本原理（概念） 是将研究对象按是否暴露于某因素

45、分成暴露组和非暴露组（对照组），随访观察一定时间，比较两组人群所研究疾病的结局差异（发病率或死亡率），以研究暴露因素与研究疾病之间的关系。 又称前瞻性研究、定群研究 原理示意图：见图51,100,PPT学习交流,暴露 疾病 人数 比较 暴露组 非暴露组 （对照组）,调查方向 现在 将来,a a/(a+b) b C C/(C+d) d,研究人群,101,PPT学习交流,二、特点 1、属于观察性研究方法 E是自然客观存在的，有别于实验性研究。 2、必须事先设立对照组 与描述流行病学相区别，有均衡的对照组。 3、研究方向是由因及果 前瞻性研究，时间顺序明确。 4、检验效能强于病例对照研究 暴露及疾病

46、结局资料由研究者测量和记录；时间顺序明确；能确切计算反映联系强度的指标。,102,PPT学习交流,三、设计类型 1、前瞻性队列研究 （prospective cohort study） 队列是在研究开始时才确立的，研究结局需随访观察一段时间才能得到，又称即时性队列研究，这是其基本形式。 2、回顾性队列研究 （retrospective cohort study） 根据研究对象过去某时点的暴露资料进行分组，由该时点的暴露开始追溯到当前的结局情况。又称历史性队列研究。 优点：能很快得到研究结果，花费较少，易于实施。 3、双向式队列研究（ambispective cohort study） 又称混合

47、型，即在历史性队列研究之后，继续进行一段时间的前瞻性队列研究。,103,PPT学习交流,E,E,E,E,D,D,追溯收集历史资料 （历史性）,收集既往E资料 （病例对照）,追踪收集资料 （前瞻性）,过去 （现在）研究开始 将来,（双向性）,104,PPT学习交流,四、目的（用途） 1、检验病因假设 根据是否具有某可疑病原因素分为暴露与非暴露组，经一个随访期后，如暴露组发病率或死亡率高于对照组，差异有显著性，则可判断两者之间有因果关联。 2、描述疾病自然史 可观察到疾病在队列人群中发生、发展、演变及转归的全过程，即人群的疾病自然史 如对HbsAg阳性者人群中肝癌发生情况的追踪观察。 3、评价治疗

48、和预防的效果,105,PPT学习交流,五、确定研究人群 1、暴露人群的选择 指自然具有某暴露因素者。 （1）特殊暴露人群 对某因素有较高暴露水平的特定人群。如具有某种特殊的职业暴露者或具有其它特殊暴露因素者。 （2）一般人群 选择其中暴露于研究因素者作为暴露组。要求暴露因素和疾病都是一般人群中常见的，不必要或没有特殊暴露人群可找。 （3）有组织的人群团体 一般人群的特殊形式，如学校学生、使用医疗或人寿保险的人群等。可利用其固有的组织系统。如英吸烟与肺癌的队列研究，1951年注册的医生为对象。,106,PPT学习交流,2、对照组的选择 （1）要求 尽可能高的可比性，即对照人群除暴露因素外，其它因

49、素与特征应尽可能与暴露人群相同。 （2）种类 内对照 在同一人群中，将没有暴露或暴露水平最低的作为对照，其余作为暴露组。应尽量选用内对照，其优点在于组间可比性较好，且方便可行。 外对照（特设对照） 按规定的暴露选择一组具有E的人群，然后另外选择一组不具有E的人群。职业人群或特殊暴露人群常需在该人群之外另设对照组。 一般人群对照 以当地一般人群的死亡率或发病率作为比较，可看作外对照的一种。优点是资料容易获得，节省费用，缺点是资料较粗糙，可比性难以保证。,107,PPT学习交流,3、样本含量的估计 （1）影响因素 非暴露人群或全人群发病率（P0）查文献或预调查 暴露人群的发病率（P1）查文献或用公

50、式RR=P1/P0求取 相对危险度（RR） 显著性水平()与把握度(1-) （2）估计方法查表法与公式法，计算公式可参考病例对照研究样本量计算公式。 （）注意 对照组人数不应少于暴露组，一般采用等量的方法； 考虑到失访，应在计算出来的样本量上再加10%。,108,PPT学习交流,六、资料统计分析 （一）率的计算 1、累积发病率（cumulative incidence rate， CI） 累积死亡率（cumulative mortality rate，CM） （1）应用条件 观察人口比较稳定，无明显的迁入或迁出，各成员被观察时间较为一致。 （2）计算方法 无论观察时间长短，均用固定的人口数（一

51、般用观察开始时的人口数）作分母，整个观察期内发病人数作分子。同样可计算累积死亡率。,109,PPT学习交流,2、发病密度（incidence density，ID） （1）应用条件 观察人口不稳定，观察对象变动较大，每个观察对象随访时间不同。 （2）计算方法 用观察人时数作分母：观察人时数=观察人数观察时间，时间可用年、月、日等，常用年作单位，称为人年。,110,PPT学习交流,(二)联系强度的估计 队列研究资料整理格式: 见表5-1 表5-1 队列研究资料整理归纳表,111,PPT学习交流,1、相对危险度（relative risk, RR） （1）计算公式 （5-4） （2）意义 暴露组的

52、发病或死亡是非暴露组的多少倍，也称率比。 反映暴露因素与疾病联系强度及其病因学意义的大小。 （3）举例见教材。,112,PPT学习交流,2、归因危险度（attributable risk， AR） 又称特异危险度、超额危险度、率差。 （1）计算公式 AR = I1 - I0 （5-5） 或 AR=I0(RR 1) （5-6） （2）意义 指暴露组中完全由暴露因素所致的发病率或死亡率。反映暴露因素使疾病发生率所改变的绝对数值，即危险特异地归因于暴露因素的程度。 RR与AR同为反映联系强度的指标，但意义有所不同：,113,PPT学习交流,RR说明暴露对于个体发生危险增加的倍数，具有病因学 的意义。

53、 AR则主要针对人群来讲，由于暴露使疾病发生率增加的 绝对数值大小，即去除该因素能使疾病发生率下降的数 值， 具有疾病预防和公共卫生学上的意义。 举例：如表P91页表6-12。 表612 吸烟者与非吸烟者不同疾病时的RR与AR,114,PPT学习交流,3、归因危险度百分比（attributable risk percent, AR% ） （1）计算公式 （5-7） （5-8） （2）意义 表示暴露组中由于暴露所致的发病率或死亡率占暴露组发病率或死亡率的百分比。 如AR%=90.7%，说明吸烟者中的肺癌并不是100%由吸烟所致，有90.7%归因于吸烟。,115,PPT学习交流,4、人群归因危险度

54、 （population attributable risk , PAR） （1）计算公式 PAR = It - I0 It为某具体人群或某实际人群某病的发生率或死亡率。 （2）意义 反映由于暴露使该人群发病率增加的数值。,116,PPT学习交流,5、人群归因危险度百分比 （population attributable risk percent , PAR%） （1）计算公式 （5-9） （2）意义 表示某人群中由于暴露于某因素所致的发病或死亡率占该人群发病率或死亡率的百分比。 如PAR%=60.7%，说明该人群中的肺癌病人有60.7%是由于吸烟所引起。 PAR%的大小取决于暴露的相对危险度

55、和人群暴露比例。,117,PPT学习交流,七、优缺点 （一）优点 1、资料收集比回顾性研究可靠，信息偏倚小； 2、因果时间顺序明确； 3、可以直接计算反映联系强度的指标，可以更充分、更直接地分析病因的作用； 4、论证强度高于病例对照研究； 5、其它：如有助于了解人群疾病的自然史、可获得一种暴露与多种疾病结局的关系。,118,PPT学习交流,（二）缺点 不适用于发病率很低的疾病的病因研究（ 样本量太大）； 容易产生失访偏倚 ； 研究花费高、设计及实施难度大。,119,PPT学习交流,流行病学实验研究 （epidemiological experiment）,120,PPT学习交流,一、流行病学实验研究的含义 流行病学实验是以人类（病人或正常人）为研究对象，将研究对象随机分配为实验组和对照组，将所研究的干预措施人为地给予实验组人群，对照组不给或给予安慰剂，随访观察一段时间并比较两组人群结局效应的差异（如发病率、死亡率、治愈率等），从