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文档简介

1、主要学习内容,温习压疮的分期知识点 压疮伤口局部评估要点 案例分析 压疮伤口护理记录指引,1,学习交流PPT,压疮的分期,2,学习交流PPT,压疮的分期,3,学习交流PPT,压疮的分期,4,学习交流PPT,压疮伤口局部评估,1、伤口所在的位置 2、组织损伤程度 3、伤口所处阶段 4、伤口大小 5、潜行、窦道及瘘管,6、伤口基底组织 7、伤口渗出液 8、伤口边缘及周围皮肤状况9、伤口有无感染 10、疼痛,5,学习交流PPT,压疮伤口局部评估,伤口所在的位置,6,学习交流PPT,压疮伤口局部评估,伤 口 所 在 的 位 置,7,学习交流PPT,压疮伤口局部评估,组 织 损 伤 程 度,压疮分期,8

2、,学习交流PPT,压疮伤口局部评估伤口,伤 口 所 处 阶 段,炎症期 增生期 成熟期,9,学习交流PPT,压疮伤口局部评估伤口,伤 口 大 小,伤口大小是评判伤口愈合过程的重要依据,统一测量与评估能确保伤口护理的延续性。 长宽深,10,学习交流PPT,头,脚,长,压疮伤口局部评估伤口,11,学习交流PPT,压疮伤口局部评估伤口,12,学习交流PPT,压疮伤口局部评估伤口,13,学习交流PPT,压疮伤口局部评估伤口,潜行:是指存在无法从伤口表面看到的深部被破坏的组织,通常在表面可见伤口边缘,周围组织有炎症反应。潜行基底部呈隧道型分部,以病人头部为12点,足部为6点,按顺时针方向测量与记录。,1

3、4,学习交流PPT,压疮伤口局部评估伤口,窦道与瘘管:当发现伤口内有较深部的组织损伤时,需用探针探测有无窦道及瘘管,可探测到盲端的为窦道,探测不到盲端并且与体内空腔脏器相通者为瘘管。,15,学习交流PPT,压疮伤口局部评估伤口,16,学习交流PPT,压疮伤口局部评估伤口,伤口基底颜色:,17,学习交流PPT,压疮伤口局部评估伤口,伤口基底颜色,18,学习交流PPT,压疮伤口局部评估伤口,伤口内各种组织的比例:可用25%、50%、75%、100%来表示,如:伤口内肉芽组织占50%,坏死组织占50%。,19,学习交流PPT,病例 1,20,学习交流PPT,病例 1:,结果 - 11天,21,学习交

4、流PPT,病例1 :,结果 - 2个星期,22,学习交流PPT,病例1,结果 - 1个月,23,学习交流PPT,病例 2:,24,学习交流PPT,无创性清创,给患者的痛苦以最大程度的减轻,25,学习交流PPT,病例2 :,结果 - 1个星期,26,学习交流PPT,病例 2:,结果 - 1个星期,27,学习交流PPT,病例2 :,结果 - 1个星期,28,学习交流PPT,病例 2:,结果 - 2个星期,29,学习交流PPT,病例2:,结果 - 1个月,30,学习交流PPT,压疮伤口局部评估伤口,伤口渗出液量:根据Mulder提出的标准描述为 无渗出:24小时更换的纱布干燥 少量渗出:少于5ml/

5、24小时,每天更换一块纱布 中等渗出:5ml-10ml/24小时,每天更换1-3块纱布 大量渗出:大于10ml/24小时,每天更换3块纱布,31,学习交流PPT,压疮伤口局部评估伤口, 伤口渗出液颜色:浆液-清澈 带血浆液-清澈混有血液 脓性液-黄色、绿色、黄褐色、 粘稠或稀薄 伤口渗出液气味:伤口感染产生臭味。 金葡感染为粪臭味 绿脓感染为腥臭味,32,学习交流PPT,压疮伤口局部评估伤口,伤口的边缘及周围组织评估: 通常伤口边缘紧贴伤口基底,如出现分离或卷曲则提示伤口可能发生变化:有潜行或上皮生长受阻。 伤口周围皮肤评估包括周围皮肤的颜色、质地、皮肤的温度及周围皮肤的完整性。,33,学习交

6、流PPT,伤口感染的症状和体征: 1、伤口腐肉多 2、渗出液增多,渗液颜色与黏稠度发生变化 3、肉芽组织生长不良 4、伤口周围发热 5、糖尿病患者突然血糖升高 6、疼痛或敏感 7、异味 8、伤口变大或出现新的损伤,压疮伤口局部评估伤口,34,学习交流PPT,压疮伤口局部评估伤口,伤口疼痛的评估 伤口疼痛是发生伤口感染或缺血等变化的一种信号,会影响伤口愈合的进程 World Union of Wound Healing Societies 要求伤口护理病人必须确保每一个病人的WRP得到控制。,35,学习交流PPT,36,学习交流PPT,案例分析,37,学习交流PPT,案例分析,38,学习交流PPT,案例分析,39,学习交流PPT,案例分析,40,学习交流PPT,压疮伤口护理记录指引,41,学习交流PPT,压疮伤口护理记录指引,42,学习交流PPT,压疮伤口护

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