脊髓损伤护理常规.ppt

1、,脊髓损伤护理常规,脊髓的结构,脊髓损伤(spinal cord injury)是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。,脊髓的结构,脊髓损伤,临床特征,截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。,感觉障碍,脊髓损伤平面以下脊神经所 支配肌肉的随意运动消失或 肌力下降。,脊髓休克期，中枢反射消失 休克期之后反射亢进和病理 反射。,尿储留，尿失禁及反射性排 尿，可出现腹泻、便秘或大 便失禁。,呼吸困难、排痰困难，体温 调节障碍、低血压

2、或相对性 缓脉，可有阳痿、月经失调 等。,护理问题与措施,1 呼吸道管理 2 窒息（咳嗽、咳痰、喉头水肿、肺不张、误吸) 3 疼痛 4 颈托护理 5牵引的护理 6术前食管气管推移练习 7躯体活动障碍(皮肤受损的危险、便秘、下肢挛缩畸形、跌倒坠床的危险) 8药物(甲强龙) 9中枢性高热 10饮食护理（摄水量、术后饮食护理） 11导尿管护理（留置导尿、间歇导尿、膀胱功能训练） 12引流管护理 13并发症的观察与处理(肺栓塞、下肢深静脉血栓形成、脊髓神经损伤、肺部感染、泌尿系感染) 14心理护理 15 健康教育,护理问题/关键点,1.神志、生命体征、疼痛。 2.生活方式，吸烟、饮酒史。 3.心理、社

3、会、精神状况。 4.家庭支持情况。体重、营养状况。 5.过去史、近期手术史、受伤史、跌倒史，过敏史，目前用药情况(高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病、精神药物等)。目前有无皮肤局部感染灶、呼吸道感染、尿路感染等。 6.查体：躯体感觉、活动能力、肌力、肌张力 症状：疼痛、感觉异常、肌力下降、行走不稳、眩晕、颈部活动受限、严重时截瘫。,初始评估,1神志、生命体征。 2.营养状况有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。 3.患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧。 4.病情及主要症状： 4.1疼痛：部位、程度、伴随症状，疼痛的诱发因素，疼痛 的进展情况。 4.2感觉异常：部位、程度、性质。 4.3活动

4、受限：颈部活动受限，四肢肌力可能下降，截瘫平 面改变。 4.4排便功能障碍。 4.5.泌尿系统功能障碍 5.颈托或枕颌带、颅骨牵引情况。 6.管道护理（导尿管、引流管） 7.药物安全 8.实验室检查结果。放射检查结果：X线、MRI、CT。,持续评估,干预措施,1.体位与活动：脊髓损伤患者卧床休息，颈椎骨折或脱位必须绝对卧床， 颈部制动，颈托固定或枕颌带牵 引，轻微轴线翻身，确保头颈肩一直线；搬运时应采取平板搬运 或三人平托法，颈部颈托固定制动，保持 患者身体轴线平直不扭曲。 2.饮食与营养：根据患者各自不同的情况, 遵循少食多餐的原则，给予高碳水化合物、高蛋白、高维生素、 高纤维素和低脂肪饮食

5、,适当增加新鲜蔬菜水果摄入量，以免出现便秘。嘱患者少进食甜食等易产气的食物 3.心理护理：脊髓损伤伴截瘫是一种严重的创伤性损伤，伤情常较严重而复杂，导致患者恐惧、悲哀、绝 望的心理，应多用鼓励性语言，给予安慰和必要的病情解释，稳定其情绪，使他们树立战胜疾病的信心， 正确对待疾病。及时与家人进行沟通，鼓励家属在照料患者时为其提供帮助与支持。 4.呼吸道管理： 4.1指导患者定时做深呼吸和用力咳嗽，促进肺膨胀和排痰，勤翻身拍背，遵医嘱予体位引流。 4.2遵医嘱予雾化吸入 4.3气管切开患者应注意保持气道通畅，保持气管套管固定在位，气管套管口用双层纱布覆盖， 每日清洁护理。及时吸出呼吸道分泌物，床旁

6、准备气管切开包。,4.牵引护理可分为枕颌带牵引和颅骨牵引。 4.1遵医嘱抬高床头，观察牵引是否确实有效。 4.2.颈椎骨折或脱位已复位时，在颈部和两肩之下垫薄枕头，严格遵医嘱放置头颈位置。 4.3根据医嘱调整牵引重量。 4.4.颅骨牵引针孔一天2次5碘伏或75酒精消毒，预防针孔感染。 4.5.保护枕后皮肤，预防枕后压疮。 4.6.枕颌带牵引时，予以内衬小毛巾，注意下颌及两侧耳廓卡压处皮肤有无发红皮损 4.7.如发现有过度牵引危象(表现为肌肉痉挛、不正常运动或不对称的眼球活动)或牵引松弛、无效及时通知医生，减少重量。 5.药物治疗：急性脊髓损伤后8小时内应用甲强龙冲击治疗护理临床上常大剂量应用甲

7、基强的松龙，首次剂量可达30mg/kg，15分钟内静脉滴入，隔45分钟后采用5.4mg/kg/h静脉微泵维持24小时。同时注意甲强龙的副作用，冲击期间需心电监护(如水钠潴留、高血压、高血糖、低钾、低钙、应激性溃疡、精神性兴奋等)，预防口腔真菌感染，同时遵医嘱给予保护胃肠粘膜的药物。,6.疼痛护理:有效控制疼痛，保证足够的睡眠。宣教疼痛的评分方法，疼痛引起的原因及减轻疼痛的方法，如药物控制，理疗。颈椎骨折患者可采用枕颌带牵引或颅骨牵引，减轻疼痛。 7.安全护理：患者有感觉异常，肌力下降，行走不稳等须注意安全，防坠床跌倒，避免热敷，防烫伤。 8.颈托护理:检查颈托是否合体，对软组织有无卡压，对皮肤

8、有无摩擦，固定带是否牢固。检查位置是否正确，松紧是否合适。保持颈部皮肤清洁、干燥。颈托内垫棉垫(或棉布)，每天更换。侧卧时，垫高头部，高度与肩膀同宽，使头、颈和躯干保持一直线。平卧时，垫高头部23cm，使头、颈、躯干保持一直线。意识清醒配合的患者可打开颈托，颈部两侧用沙袋固定。 9.中枢性性高热护理：保持病室通风，调节室温2025度，鼓励多饮水，补充足够的水、电解质。温水擦浴或酒精擦浴，头部置冰帽，腋窝、腹股沟等大血管经过部位放置冰袋。综合物理降温时注意密切观察病情变化及降温效果，注意观察是否有面色苍白，口唇发绀，四肢冰冷，皮肤发花，寒战等寒冷反应症状，如有应暂停物理降温，使用冰袋降温不得置于

9、胸前、腹部及后颈等部位，因这些部位对冷刺激敏感，以防发生冻疮及反应性心率减慢，腹泻等并发症。 10.中医治疗:通过中西医结合的方法，采取针灸、泡脚、脐贴的方式，促进患者肢体血液循环。,11.个人护理： 11.1加强对患者的口腔和皮肤管理，每天定时翻身，根据患者情况选择气垫床，保持患者皮肤干燥。 11.2截瘫早期留置导尿，持续引流尿液，经过2-3周后改为定时开放，每4-6h开放一次，以预防泌尿系统感染和膀胱萎缩，便于训练膀胱反射或自律性收缩功能，鼓励患者多饮水，可防止泌尿道结石，定期为患者更换尿管、膀胱冲洗，保持尿管开放、尿道口的清洁，在恢复期应尽早进行间歇导尿，同时指导饮水计划，指导并教会患者

10、家属进行神经源性直肠和膀胱的康复训练。 12伤口敷料及引流液的护理：一般手术后会留置负压引流管，一般引流24-72h，放置引流管后需医护人员观察引流液的量色性状，及时记录，正常情况下手术24h内切口引流量应在100ml以下，如果发现液体过多且颜色鲜红，伤口敷料出现渗血异常，或发现伤口周围局部隆起，患者主诉呼吸费力等情况应及时报告医生，紧急实施抢救。,并发症及护理,并发症,1.呼吸困难、肺不张、窒息：观察呼吸音、呼吸频率节律、咳嗽咳痰、氧饱和度情况；有无误吸及痰液堵塞，有无胸闷气急。并及时祛除痰液，保持呼吸道通畅。床边备气切包及吸痰装置。必要时通知医生，妥善处理，准备气管插管或行气管切开。 2.

11、脊髓神经损伤：观察感觉、活动情况与之前比较有无异常。 3.肺部感染：观察两肺呼吸音、咳嗽咳痰情况；体温，血象，胸片变化，鼓励有效咳嗽深呼吸，鼓励多饮水，卧床时鼓励床上活动，病情允许时尽早下床，保持室内通风，定期进行室内空气消毒，采用湿式打扫；对气管切开者应正确吸痰、湿化气道、清洁口腔等护理，用双层湿纱布覆盖气管口，雾化吸入2次/天；严格按无菌操作。,4.泌尿系感染：尿液的量色及性状、停尿管后有无尿路刺激症及尿潴留或尿失禁；鼓励多饮水，保持排尿通畅。按医嘱使用有效抗生素。病情允许时，尽早选择间歇导尿。 5.肺栓塞：观察神志，生命体征，氧饱和度，胸闷胸痛情况。典型表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难、低氧血

12、症、意识改变。但有些患者缺乏典型症状或无症状，如有明显低氧血症，又不能用其它原因解释者，有明显的诊断次要指标(如贫血、血小板减少等)可以初步诊断，应密切观察，并应开始治疗。 6.深静脉血栓形成：根据vte评分表评估患者vte风险，注意早期观察双下肢有无色泽皮温改变、水肿、浅静脉怒张、足背动脉搏动，必要时测量比较两下肢周径，若相差0.5cm以上及时通知医生。抬高下肢，促进血液回流，并补足液体，建议患者多饮水，使血液得到稀释。一旦血栓形成，患肢应制动，禁止热敷、按摩、下肢垫不要太硬。饮食上宜进低脂，富纤维素食物，保持大便通畅。进行溶栓治疗的同时应监测生命体征，尤其注意呼吸以防发生肺栓塞，定时检查身

13、体其他部位出血情况，患肢情况，定期复查凝血功能。,下肢挛缩畸形：卧床期间定时主、被动活动下肢关节，按摩下肢，休息时置下肢于近伸直位，保持踝关节在90度左右，防止下垂。 骨质疏松：预防为主，截瘫患者及早进行功能锻炼。适当日光浴。药物应用。 压疮：观察患者疼痛的部位，尤其注意尾骶部、坐骨结节、大粗隆部、肩胛区及跟部皮肤情况。卧床患者每2小时翻身、抬臀，使用气垫床，加强营养支持。 坠床跌倒的危险：卧床时加强床上功能锻炼。请康复科医生协助患者功能锻炼、正确下床。初次下床需预防体位性低血压。活动时有家人陪护，地面防滑，选择防滑鞋，避免裤腿过大过长。注意安全宣教。,脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早

14、期介入。中后期应以康复治疗为主， 预防并发症，减轻残疾，提高生活质量。康复目标：,脊髓损伤,肢体功能锻炼,1.按摩肌肉，为使肌肉韧带营养得到改善，用手指或手掌进行轻柔按摩患者肢体的远端和近端，每日3次，每次10分钟。做足趾的屈、伸、分趾、并趾，踝跖屈、背伸、内翻、外翻，膝关节的屈伸。运动时禁忌过度牵伸松驰的肌肉，嘱患者有意识的用力，促进周围神经功能的恢复，促进血液循环,使瘫痪的肌肉收缩 2.进行瘫痪肢体的被动运动。髋关节练习伸直.外展活动，防止发生屈曲.内收.内旋畸形，膝关节练习伸屈活动，防止膝关节强直，踝关节练习背屈活动，防止发生足下垂，影响行走功能，以上功能锻炼应每日3-4次，每次15-2

15、0分钟。 3.进行健肢的主动运动，可用哑铃或拉弹簧锻炼上肢和胸背部肌肉； 4.病情允许时在床上练习坐起，逐渐过度到借用辅助工具下地站立行走，指导患者独立完成翻身，穿脱衣裤，自己放便器大小便等，通过锻炼使患者逐渐恢复生活自理能力。,正确指导功能锻炼，经常肌肉活动和锻炼，肌纤维会越来越发达有力，反之就会出现废用性肌萎缩，护士应向病人及家属讲解功能锻炼的意义，使病人及家属能主动配合，提高功能锻炼效果，包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动：,肢体功能锻炼,（5）鼓励病人进行四肢主动活动和被动活动，如上肢外展、扩胸运动、两手捏橡皮球或毛巾的训练以及手指的各种动作； （6）鼓励病人在病情允许情况下进行力所

16、能及的自主活动，如饮食、穿衣、洗漱、移动、颈部活动、深呼吸、健肢帮患肢活动等。 （7）可配合中医康复技术，如：电针疗法、局部推拿按摩疗法等进行康复锻炼。,正确指导功能锻炼，经常肌肉活动和锻炼，肌纤维会越来越发达有力，反之就会出现废用性肌萎缩，护士应向病人及家属讲解功能锻炼的意义，使病人及家属能主动配合，提高功能锻炼效果，包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动：,被动活动,主动活动,膝关节的屈伸活动,肢体功能锻炼,定时变换体位 减轻骨突出部位受压 选择良好的坐垫和床垫 改善全身的营养状况 皮肤护理 防治压疮的教育,压疮的预防及护理,康复护理,一）基本护理 1.正确体位摆放使用各种枕垫 仰卧位时：髋

17、关节伸直，轻度外展；膝关节伸直，踝关节背伸，足趾伸展位。肩关节外展90，肘关节伸直，前臂旋后位。 侧卧位时：髋关节屈曲20；膝关节屈曲60 ，踝关节背伸，足趾伸展位。下侧肩关节前屈90，肘关节屈曲90 ，上侧肩关节肘关节伸直，手和前臂中立位。 俯卧位时：肩关节外展90，肘关节屈曲90 ，前臂旋前位。,二）体位变换； 1）定时变换：急性期为每两小时顺序更换体位一次，恢复期3-4小时更换一次。 2）轴向翻身,泌尿系统康复,SCI患者泌尿系统康复过程大致由留置导尿 、间歇性导尿 和建立反射性膀胱 三个阶段组成，最终经训练建立反射性膀胱。因此，膀胱的功能康复训练占有重要的地位。膀胱功能训练是解决SCI

18、患者排尿障碍的简便、有效、可行的护理方法。 这种方法不仅减少了患者保留尿管的时间，控制了感染的因素，也顺应了脊髓性膀胱形成的发展规律，而且对患者回归社会起到积极作用。,1.每日饮水量控制在1500ml左右。 2.饮水时间可与三餐同时，每次饮水500ml左右（包括所有汤、饮料等液体）。 3.三餐饮食不宜过咸。 4.三餐以外时间口渴，以饮水几口为宜。 5.晚上20:00以后不再喝水。 6.导尿时间一般安排在饮水后3小时左右，具体可根据病人情况而定。 7.晚间22：00（临睡前）平卧2小时后导一次尿。 8.不要饮利尿饮品,饮水计划,间歇性导尿法,两次导尿之间能自行排尿100ml以上，残余尿量300m

19、l以下时，每6h导尿一次； 两次导尿之间能自行排尿200ml以上，残余尿量200ml以下时，每8h导尿一次； 当残余尿量少于100ml或为膀胱容量20以下时，即膀胱功能达到平衡后，方可停止导尿。对膀胱逼尿肌无力，残余尿量持续保持在100ml以上或更多的患者，需要长期使用间歇性导尿术，则要耐心教会家属或患者本人间歇性自主导尿术，并结合不同的具体情况，协助患者及家属制定切实可行的长期使用方法，以便出院后能继续长期施行间歇性导尿，并定期复查。,1.耻骨上区轻叩法：患者用手指轻叩耻骨上区，引起逼尿肌收缩而不伴尿道括约肌同时收缩，即可产生排尿。 2.屏气法：患者身体前倾，快速呼吸34次延长屏气增加腹压的时间，作一次深吸气，然后屏住呼吸，向下用力作排便动作。这样反复数次，直到没有尿液排出为止。 3.挤压法：适合于逼尿肌无力患者。先用指间部对膀胱进行深部按摩，可以增加膀胱张力。再把手指握成拳状，至于脐下3cm处，用力向骶尾部加压，患者身体前倾，并改变加压方向，直至尿流停止。 4.盆底肌肉训练：嘱患者在不收缩下肢，腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩耻骨、尾骨周围的肌肉（会阴及肛门括约肌），每次收缩维持10秒，重复做10次，3次天。这种训练可以减少漏尿的发生，适用于压力性尿失禁的患者。 5.尿意习惯训练：训练应在特定的时间进行，如餐前30min，晨起或睡前，鼓励患者入厕排尿，白天每3h排尿1次，夜间2