营养治疗 PPT课件.ppt

1、肠内营养治疗在加速康复外科中的应用,营养科 2018.6.1,肠内营养治疗与加速康复外科,我院现有肠内营养制剂及特点,我院预引进的肠内营养制剂及特点,肠内营养治疗与加速康复外科,ERAS主要措施,Fearon K C, Ljungqvist O, Von M M, et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resectionJ. Clinical Nutrition, 2005, 24(3):466-477.,ERAS,E

2、RAS中围术期液体管理的内容,营养风险评估 不行机械性肠道准备 口服碳水化合物饮品 禁食时间缩短,控制性补液 输注的平衡液应具有接近生理的缓冲体系,限制性输液，防止肺水肿 早期饮水进食,围术期液体管理的目的： 补充体液丢失量，维持有效的血容量，维持体液的正常渗透压 维持水、电解质和酸碱平衡 为给药创造条件，是保证患者安全，加快术后康复的重要措施,术前禁饮禁食新理念,传统的禁饮禁食理念,术前10-12小时开始禁食 术前4-6小时禁饮水,Soop M，Nygren J，Myrenfors P，et a1Preoperative oral carbohydrate treatment attenua

3、tes immediate postoperative insulin resistanceJAm J Physiol Endocrinol Metab,2001，280(4)：E576-E583,Soreide E，Erikssen LI，Hirlekar G，et a1Pre-operative fasting guidelines：an updateJActa Anaesthesiol Scand，2005，49(8)：10411047,ERAS新理念,术前6小时禁食 鼓励术前口服含碳水化合物的液体，术前810小时饮800ml，术前23h饮400ml,饥饿、口渴、烦躁、对手术畏惧； 不利

4、于手术耐受和术后康复；术后胰岛素抵抗； 加重应激反应； 麻醉的耐受性和安全性降低,国内外多个领域制定了相应的ERAS指南共识,“Pre-operative recommendations,2)A curtailed fast(6 hours to solid and 2 hours to clear liquids) and pre-operative carbohydrate loading.”,术前推荐,术前6小时禁食固体，术前2小时禁食清流质，推荐服用含碳水化合物饮品,2009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会发布快速康复方案实施指南,英国国民健康服务快速康复合作项目,“Pre-opera

5、tive,Carbohydrate loading (high energy drinks).”,（推荐） 术前 碳水化合物摄入（高能量饮品）,国外多个领域已制定了相应的ERAS指南共识,“.as the issue of prolonged fasting has proven difficult to resolve, carbohydrate loading may be worth further consideration.”,苏格兰国民保健服务系统发布加速康复原则：髋、膝关节置换患者的最佳通路,术前长期禁食被证明是困难的，因此口服碳水化合物值得考虑,结直肠手术快速康复手册,欧美最新

6、指南,Melloul E, Hbner M, Scott M, et al. Guidelines for Perioperative Care for Liver Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society RecommendationsJ. World Journal of Surgery, 2016:1-16.,Guidelines for Perioperative Care for Liver Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recomm

7、endations,欧美最新指南,Nelson G, Altman A D, Nick A, et al. Guidelines for pre- and intra-operative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations-Part IJ. Gynecologic Oncology, 2016, 140(2):313-322.,Guidelines for pre- and intra-operative care in gyne

8、cologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations Part I,欧美最新指南,Guidelines for : Perioperative Care in Bariatric Surgery Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations,Thorell A, Maccormick A D, Awad S, et al. Guidelines for Perioperative Care i

9、n Bariatric Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society RecommendationsJ. World Journal of Surgery, 2016, 40(9):2065-2083.,中国促进术后康复的麻醉管理专家共识,（二）术前禁食禁饮时间,术前患者进食碳水化合物对机体代谢有积极意义。麻醉诱导前2h进食高碳水化合物可减轻焦虑、饥饿和口渴的感觉，并且减弱术后胰岛素抵抗、减少术后氮和蛋白质损伤、维持肌力，加速患者康复。因此推荐所有非糖尿病患者术前均应进食碳水化合物。 术前过长时间禁食对患者不利。推荐无胃肠动力障

10、碍患者饮清液（含碳水化合物，不超过400ml）至术前2-3h，仍推荐术前6h起禁食固体食物。,中国加速康复外科围术期管理专家共识,2.3 禁食及口服碳水化合物,长时间禁食使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症发生率。建议无胃肠道动力障碍患者术前6h禁食固体食物，术前2h禁食清流质食物。若患者无糖尿病史，推荐手术2h前饮用400ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。,加速康复外科中国专家共识及路径管理指南,缩短术前禁食时间，有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，有助于减少术后胰岛素抵抗，缓解分解

11、代谢，甚至可以缩短术后住院时间。除合并胃排空延迟、胃肠蠕动异常和急诊手术等病人外，目前提倡禁饮时间延后至术前2 h，禁食时间延后至术前6 h，之前可进食淀粉类固体食物（牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当），但油炸、脂肪及肉类食物则需要更长的禁食时间。术前推荐口服含碳水化合物的饮品，通常是在术前10 h予病人饮用12.5的碳水化合物饮品800 mL，术前2 h饮用400 mL。,我院现有肠内营养制剂及特点,药字号-药剂科 瑞素、瑞高、瑞代、百普力、能全力、能全素（粉剂） 食字号-营养科 又称特殊医学用途食品。针对该类食品国家食药总局对其产品配方、生产工艺以及产品注册都有严格的规定与管理。 匀

12、浆膳、低脂型、短肽型、疾病专用型（肝病、肾病、糖尿病）、乳清蛋白粉等,肠内营养制剂的种类,特医食品的规格及价格,用红条以治疗费形式在门诊收费，所收取费用全部算入患者所在科室的门诊收入当中。 优点 增加科室门诊收入，不占药占比、自费比等；粉剂随用随冲，便于存放；可以和液体制剂起到互补作用，使患者的营养治疗更加科学化、合理化；增加营养科的工作量。 缺点 门诊收费， 自费项目。,特医食品的计费方式,百普力-预消化配方 适用于胃肠功能差、围手术期、胰腺炎、胆道轻度梗阻以及空肠喂养患者。渗透压高。 瑞素-基础配方 等能量密度，适用于胃肠功能基本正常者。 能全素-粉剂 1500kcal/320g，适用对象

13、同瑞素。,肠内营养制剂的特点及应用,瑞代-糖尿病专用配方 能量密度低，蛋白质含量低。 瑞高-高能量高蛋白配方 适用于胃肠功能较好的低蛋白血症患者。 能全力-含膳食纤维配方 适用于胃肠功能基本正常、便秘、应激性高血糖等需要添加膳食纤维的患者。,匀浆膳-纤维型和普通型 胃肠功能基本正常者。纤维型尤其适用于便秘、应激性高血糖等需要添加膳食纤维的患者。 低脂型全营养素 低脂、低渗、无乳糖配方。适用于胃肠功能差，易腹泻患者，胆囊炎、胆结石、胆囊切除患者。 短肽型全营养素-预消化配方 适用于胃肠功能较差、围手术期、胰腺炎、胆道轻度梗阻以及经肠喂养患者。,低蛋白型全营养素-肾病专用型配方 用于肾炎、肾病综合

14、征、糖尿病肾病、肾衰、透析患者。 低GI型全营养素-糖尿病专用型配方 用于糖尿病或应激性血糖升高的患者。 支链氨基酸型全营养素-肝病专用型配方 适用于肝硬化、肝炎、脂肪肝、肝性脑病患者。,蛋白粉-乳清蛋白粉和浓缩乳清蛋白粉 纯动物蛋白，分别含72%和80%的蛋白质。适用于各种需要额外补充蛋白质的人。 谷氨酰胺 适用于胃肠功能较差患者、手术、创伤、肿瘤放化疗、烧伤等患者。,膳食纤维 由多种水溶性膳食纤维组合而成，适用于需要在膳食中增加膳食纤维的患者。 益生菌 含有7种益生菌和2种益生元，可明显改善患者肠道微生态环境。适用于腹胀、腹泻及菌群失调等患者。,我院预引进的肠内营养制剂及特点,含12.5%

15、的碳水化合物饮品,肠道准备使患者丢失大量水分和电解质，最容易出现电解质紊乱，低钠血症、低钾血症较为常见，机体出现乏力、怠倦、心慌、出汗等症状，禁食和禁水更加重了这些情况,不适应症状。,特别添加丰富的电解质：有助于维持水、电解质平衡,零蛋白、零脂肪,不适应症状。,特别添加丰富的B族维生素：镇痛1，促进胃肠蠕动 ,有效缩短术后肛门排气时间2,产品不含脂肪且为液体饮品，因此添加水溶性B族维生素，它们是身体代谢必不可少的物质。多余的B族维生素不会贮藏于体内，而会完全排出体外。所以必须每天补充。,泛酸,叶酸,适用人群与禁忌症,Abstract: Background：Carbohydrate-rich

16、liquid drinks (CRLDs) have been recommended to attenuate insulin resistance by shortening the preoperative fasting interval. The aim of our study the effect of preoperative oral administration of CRLDs on the well-being and clinical status of patients. Methods：A randomized, double blind, prospective

17、 study of patients undergoing open colorectal operations (CR) and open cholecyctectomy (CH) was conducted. Patients were divided into three groups: study, placebo, and control. Visual analogue scale (VAS) scores for seven parameters (thirst, hunger, anxiety, mouth dryness, nausea, weakness and sleep

18、 quality) were recorded and compared for two different time periods (up to 24 h postoperatively and from 36 to 48 h postoperatively). The Simplified Acute Physiology Score changes (SAPS)-II between the three groups were also studied.,临床研究一：术前口服碳水化合物饮品改善患者身心状态,Fatos S, Avdyl K, Astrit H, et al. A ran

19、domized trial of preoperative oral carbohydrates in abdominal surgeryJ. BMC anesthesiology, 2014, 14(1):93.,背景：此研究是为了验证，术前口服碳水化合物饮料（CRLDS）对患者身心状态和临床状况的影响。 方法：将开放式结直肠癌（CR）手术患者和开放式胆囊切除（CH）手术患者，随机分为三组，研究组（CRLDS）、安慰剂组和对照组。对视觉模拟量表（VAS）评分中的7个参数（口渴、饥饿、焦虑、口干、恶心、乏力、睡眠质量）在两个时间段（术后24小时及术后36至48小时）进行记录和比较，同时进行简化

20、急性生理学评分变化的研究。,临床研究一：腹部手术前口服碳水化合物饮品改善患者身心状态,Abstract: Results：There were 142 patients American Society of Anesthesiology (ASA) I or II enrolled in the study (CR=71 and CH=71). There were no significant differences in postoperative SAPS-II scores or lengths of hospital stay (LOS) between the groups. H

21、owever, in CR patients, the degree of thirst was partially improved by drinking CRLDs (P=0.027). In CH patients, on the other hand, feelings of thirst, hunger, mouth dryness, nausea and weakness showed significant improvement (P0.05). Conclusion：Oral administration of carbohydrate-rich liquid drinks

22、 (CRLDs) improves the well-being in patients undergoing CH, but the effect is less evident in patients undergoing CR. No significant improvements were seen in clinical status or in length of hospital stay in either group.,Fatos S, Avdyl K, Astrit H, et al. A randomized trial of preoperative oral car

23、bohydrates in abdominal surgeryJ. BMC anesthesiology, 2014, 14(1):93.,结果：有142例ASA分级或级患者纳入研究（CR=71，CH=71）， 在CR患者中，口渴的程度因服用CRLDS得到了一定程度的改善（P=0.027）， 在CH患者，口渴、饥饿、口干、恶心和乏力均有明显改善（P0.05）。 结论：口服富含碳水化合物的饮品改善行CH手术治疗患者的身心状态。,临床研究二：碳水化合物饮品降低胃肠道癌症手术后胰岛素抵抗,Zareba K, Czygier M, Kamocki Z, et al. Parenteral nutrit

24、ion and preOp preparation in prevention of post-operative insulin resistance in gastrointestinal carcinoma.J. Advances in Medical Sciences, 2013, 58(1):150.,Abstract: Purpose: The aim was to compare preventive effect of total parenteral nutrition (TPN) and oral nutrition (preOp) on the perioperative

25、 insulin resistance prevention in surgical gastrointestinal cancer patients. Material/Methods: The study was conducted in a group of 75 elective gastric and large intestine cancer patients. Patients were randomly divided into 3 study groups, 25 patients each: group I (NIL) - no preparations influenc

26、ing tissue sensitivity to insulin, group II (TPN) - total parenteral nutrition in its preoperative stage and group III (TPN + preOp) parenteral nutrition and preOp in the preoperative phase.,目的：探讨全肠外营养（TPN）和术前口服碳水化合物饮料对胃肠道癌症手术患者术后胰岛素抵抗的作用 方法：此研究在75例胃癌和大肠癌择期手术患者中进行，将他们随机分为3组，组1（NIL）：无准备，组2 (TPN)：术前全肠

27、外营养，组3(TPN + preOp) ：术前全肠外营养+口服碳水化合物,Zareba K, Czygier M, Kamocki Z, et al. Parenteral nutrition and preOp preparation in prevention of post-operative insulin resistance in gastrointestinal carcinoma.J. Advances in Medical Sciences, 2013, 58(1):150.,临床研究二：碳水化合物饮品降低胃肠道癌症手术后胰岛素抵抗,术后6小时胰岛素抵抗指数,术后24小时胰岛

28、素抵抗指数,结论：术前使用肠外营养联合碳水化合物饮品是最有效的降低术后胰岛素抵抗的方法,临床研究三：碳水化合物饮品减少结直肠癌手术患者住院时间,Abstract: Background: Major colorectal surgery usually requires a hospital stay of more than 12 days. Inadequate pain management, intestinal dysfunction and immobilisation are the main factors associated with delay in recovery.

29、The present work assesses the short and medium term results achieved by an enhanced recovery program based on previously published protocols. Methods: This prospective study, performed at 12 Spanish hospitals in 2008 and 2009, involved 300 patients. All patients underwent elective colorectal resecti

30、on for cancer following an enhanced recovery program. The main elements of this program were: preoperative advice, no colon preparation, provision of carbohydrate-rich drinks one day prior and on the morning of surgery, goal directed fluid administration, body temperature control during surgery, avoiding drainages and nasogastric tubes, early mobilisation, and the taking of oral fluids in the early postoperative period. Perioperative morbidity and mortality data were collected and the length of h