儿科危重症监护.ppt

1、儿科危重症监护,复旦大学附属儿科医院 陆铸今 2011,概 述,医学科学发展，危重诊治要求提高 对象：生命垂危，MODS，各专业特殊内容 作用：病情动态观察的有效手段 目的：使适应危重病情变化的快速性、多样性与不稳定性 指标：主要针对生命支持相关内容设置,监护内容,注意点：监测指标应结合临床，从整体综合分析 间断监测与24小时连续监测 有创与无创结合应用（血氧，血压）,分类,生命体征：T、RR、HR、BP、SpO2,脏器功能：呼吸、心血管、神经、肝肾、血液、代谢,特殊监护：机械通气、血液净化，转运监护，特殊病例,生命体征,生命体征是各种监护室的基本监测项目 连续或短间隔监测 图形数字显示 即时

2、报警提示 与脏器功能监测内容部分重叠,心电、脉氧监护,心血管系统监护,(一) 心率和心律 (HR & Rhythm) (二) 动脉血压(ABP) (三) 中心静脉压(CVP) (四) 肺动脉压(PAWP) (五) 心输出量(CO),心率、心律的监护,监测方法: 心电或脉搏，24小时连续监护 心电图：指标可靠性高，但非24小时连续描记 临床意义：心功能 心率增快与减慢 心律失常 异常节律和传导的鉴别 注意：充分利用两者的互补功能 心脏听诊不可省略 波形与标准心电图的区别（两级图形）,动脉血压(ABP)监护,监测方法: (1)袖带间接测量法（无创法） (2)动脉内直接测量法（有创法） 临床意义：

3、收缩压(SBP) 主要由心肌收缩力和 CO 决定（80mmHg) 小儿参考值：年龄28085(mmHg) 舒张压(DBP）维持冠脉血流和心肌灌注 平均动脉压(MAP) 常用于评价整体血流灌注情况（50mmHg) 参考值：DBP1/3脉压(mmHg) 脉压(PP) 一般为SBP的1/3,注意： 直接测量法 检测数值直观可靠，波形连续，受外界因素干扰小 主要用于血压不稳，休克等极危重患儿 使用前压力定标 局部抗凝，出血倾向者慎用 间接测量法 注意袖带宽度，遇可疑数据时应反复测量核定 休克者测量结果可误差增大 注意尿量，末梢循环,动脉血压(ABP)监护,动脉血压(ABP),桡动脉,压力换能器,不同动

4、脉血压监测特点比较,中心静脉压(CVP) 监护,监测方法: 静脉导管置入腔静脉进行压力测定（有创法） 定位：上、下腔静脉（X线摄片核实） 临床意义： 正常值为512cmH2O 过低：血容量不足、失血、脱水 过高：心力衰竭、纵隔压迫、输液过量、高平均气道压 注意： 零点定标：第4肋间腋中线（右心房水平）作为参考点 导管日常维护：防止气栓、血栓及导管逆行感染,肺动脉血压监测,监测方法: Swan-Ganz导管置入肺动脉： (1)肺动脉嵌压(PAWP)：气囊充气，远端嵌于肺动脉分支处 (2)肺动脉压(PAP)：置入肺动脉测压，气囊不充气 (3)心输出量(CO)：稀释法(氧、染料和冷水) 临床意义：

5、正常PAWP：1518mmHg，用于鉴别心源性肺水肿和ARDS 正常PAP：2530mmHg，鉴别缺氧肺血管收缩、肺动脉高压 注意：CO 监测染料为心脏绿(Cardio-Green) 肺动脉内一般不作连续监测,PAWP,血流动力学监测,心输出量监测方法,PiCCO,一种改良的有创心肺和循环监护： 基本原理：肺热稀释法校正脉搏轮廓分析法 主要用途：心输出量、心脏前负荷、肺含水量 优点： 无需使用肺动脉导管 可以进行连续监测,锁骨下静脉,温度监测,股动脉,PiCCO,PiCCO监测内容,经肺热稀释法测量： 心输出量（CO） 心功能指数（CFI） 心脏前负荷（ITBV，GEDV） 血管外肺水（EVL

6、W） 肺血管通透性（PVPI） 全心射血分数（GEF） 用动脉脉搏轮廓法校正连续监测： 脉搏轮廓心输出量（PCCO） 每搏输出量（SV） 容量反应（PPV，SVV） 动脉压（AP） 全身血管阻力（SVR） 心率（HR） 左心室收缩力指数（dPmax）,呼吸系统监护,(一) 呼吸频率、节律及强度（连续） (二) X线胸片 (三) 血气分析及无创血 O2、CO2 监测（连续） (四) 氧合指标评价 (五) 呼吸力学监测（连续） (六) 纤维支气管镜,小儿呼吸频率,呼吸频率、节律及强度,监测方法: (1)胸壁阻抗法：胸壁电极间电阻抗变化 (2)呼气CO2法：吸、呼气间CO2浓度变化 (3)腹壁运动法

7、：腹壁运动产生压力变化 临床意义： 中枢病变：节律异常,如潮式,抽泣样,下颌呼吸,呼吸暂停等 呼衰代偿：呼吸困难、三凹征、呻吟、辅助呼吸肌群强力运动 呼衰失代偿：极度呼吸困难、端坐呼吸、呼吸暂停 注意： 呼吸频率应作连续监测，呼吸节律的判断 呼吸增快及减慢均有临床意义,X线检查,监测方法：床旁紧急摄片方式 临床意义： 颈胸部：上呼吸道梗阻的诊断 胸部：下呼吸道、肺部、胸腔及邻近组织器官病变 气管插管位置、机械通气并发症 注意： CT检查作为X线疑难病症的辅助诊断方式 根据病情变化进行动态随访,ET tip,插管位置监测,血气分析,无创监测,监测方法： (1) 经皮氧分压(TcPO2) (2)

8、经皮二氧化碳分压(TcPCO2) (3) 经皮脉氧饱和度(SpO2) (4) 呼气末二氧化碳分压(etPCO2) 临床意义： 同血气分析，但可靠性较血气分析略低 无创伤痛苦，可进行气体交换状态的连续监测 注意： 分压监测：皮肤加热，更换电极位置，定标。 休克、寒冷可影响探测结果,脉氧监护,CO2,ET-CO2,ET-CO2 监测,t,PaCO2 PACO2 ET-CO2,监测ETCO2,氧合评价指标,监测方法： (1) PaO2/FiO2值 (2)肺泡动脉氧分压差（PA-aO2） (3)肺循环分流与心排量比值 (Qs/Qt) (4)氧合指数（OI） 临床意义： 呼吸衰竭程度评价 呼吸支持治疗使

9、用指征 注意： 一般仅用于危重病患者 各参数均需计算获得,氧合评价指标,氧合评价指标,呼吸力学监测,监测方法： (1) 呼吸动态顺应性(Cdyn)以及压力容量环(P-V Loop) (2) 气道阻力(Raw)和流速容量环(F-V Loop) (3) 时间常数() (4) 呼气功(WOB) 临床意义： 了解患者的肺功能状态变化 指导机械通气治疗（如设定最佳PEEP，I/E等） 注意： 一般作为机械通气的监护项目,肺顺应性与时间常数,最佳PEEP选择,呼吸力学监测选择,目前临床应用较多的是：呼吸动态顺应性（总顺应性）,气道阻力,纤维支气管镜,监测方法： (1) 呼吸道提取分泌物监测病原学 (2)

10、气道局部病变的形态变化 (3) 组织病理活检 临床意义： 兼有ICU呼吸监护和治疗功能。 可进行气道分泌物清理、肺灌洗和给药局部治疗等 注意： 需配备麻醉和急救人员和设施,肾脏监护,监测方法： (1) 尿量、尿性状 (2) 尿比重和渗透浓度；尿/血渗透浓度比值 (3) 血尿素氮、肌酐、以及其比值 (4) 尿钠，肾衰指数(RFI),临床意义： 尿量：正常婴儿1O ml/h，儿童2O ml/h； 尿少：肾血流灌注不足，肾脏实质病变导致的功能衰竭 尿比重和渗透浓度：肾前性 尿/血渗透压比： 1.7为功能性异常。 血渗透压推算公式： 血浆渗透浓度(mOsm/L) = 血钠 0.056血糖 0.357血

11、尿素氮 (mmol/L) 或简化为2血钠+10,肾脏监护,临床意义： 血尿素氮及肌酐(mg/dl) 正常比值1015；15示肾血流 尿钠，肾衰指数(RFI) ： 肾小管病变：尿钠5O mmol/L RFI尿钠/(尿肌酐/血浆肌酐) (mmol/L) RFI 1 ：肾前性因素 RFI 2 ：肾小管坏死,肾脏监护,肾前性与肾性肾衰鉴别,注意： 肾衰患者应同时注意水肿、高血压、浆膜腔积液、内环境等问题 出现无尿、昏迷、心包摩擦音提示进入肾功能衰竭晚期 其他监测：尿蛋白,内生肌酐清除率 影像学，同位素,肾脏监护,肝脏监护,监测方法及临床意义： (1)血清转氨酶: 肝严重受损： ALT,AST 4倍，

12、胆酶分离（胆红素增高而转氨酶下降） ALT/AST比值100 (3)凝血因子：肝性脑病伴V因子15%者提示预后不良。 (4)腺苷脱氨酶(ADA),乳酸脱氢酶(LDH)：肝功能评价 (5)肝性脑病评分：肝昏迷评价（4级）,肝性脑病分级,神经系统监护(1),监测方法及临床意义： (1)瞳孔对光反射： 评价中脑及脑干功能 除外药物因素影响：镇静剂，阿片，阿托品等 (2)意识状态: Glasgow 评分：眼神，语言，运动 8分 示深昏迷,昏迷（改良Glasgow）评分表,植物人状态,植物状态（VS） 无意识活动，无认知及不能执行指令 能自动或刺激下睁眼 有睡眠与觉醒周期 可有无目的眼球运动 不能理解和

13、表达语言 保持自主呼吸和血压 丘脑下部及脑干功能基本保存 持续植物状态（PVS） VS状态持续1个月以上,神经系统监护(2),监测方法及临床意义： (3) 颅内压监护: 正常： 15 mmHg (200cmH2O) 增高(持续30分钟以上): 脑水肿，脑组织受压，脑疝 脑灌注压(CPP)45mmHg引起脑损害 有创法：脑室内、脑组织内、蛛网膜下腔或硬膜外 无创法：TCD，前囟法,1 mmHg = 0.133 kPa 100 mmH2O = 1 kPa 1 mmHg = 13 mmH2O,0,20,40,60,80,100,120,140,160,1,2,3,4,5,6,7,8,9,D,脑,容积

14、,(,ml),颅内压,(,mmHg,),颅内压力与容积关系,脑灌注压评价,* 脑灌注压 (CPP) = 平均动脉压 (MAP) 颅内压 (ICP),有创颅内压监测,硬膜外压监测,脑室内压监测,硬膜下压监测,脑实质内 压监测,脑膜,蛛网膜,蛛网膜 下腔,颅骨,侧脑室,脑实质,有创颅内压监护,颅内探头,颅内压,颅内温度,有创颅内压监测并发症,颅内感染：发生率 5%，创面及导管侵入病原菌 对策：预防性抗生素，留置时间5d 出血：血管损伤、凝血障碍、DIC 局部脑脊液漏：颅内压增高者易发生，创面过大或缝合不紧 监测导管堵塞：血凝块，脑组织碎片 对策： 少量生理盐水冲洗导管(每次液量 0.2ml),经颅

15、多普勒(TCD): 大脑中动脉搏动指数 (PI) 间接反映ICP CPP ABP FVd/FVm 14 （FVd：脑动脉舒张期血流；FVm：脑动脉平均血流） 其他：经前囟测压：精度不够 影像学评价：辅助诊断 耳鼓膜检测：精度不够,无创颅内压监测,神经系统监护(3),监测方法及临床意义： (4)连续脑电图监测： 动态反映大脑神经细胞电活动 EEG(床旁连续)：尖慢坡，棘波(癫痫发作) 持续低幅慢波(4Hz)提示脑部病变严重 脑死亡辅助诊断 CSA(EEG频谱)：慢波分布，比率,脑电监测方法,CSA,EEG,神经系统监护(4),监测方法及临床意义： (5)其他： 脑刺激诱发电位(BAEP):I,

16、III, V 波变化 脑干损伤：传导减慢，V波低电位 脑血流监测：经颅多普勒(TCD) 大脑中动脉血流(FVmca)及舒张末期血流(FVd) 脑严重损伤：二者均下降，“ 夹断现象” 脑死亡辅助诊断,经颅多普勒Transcranial Doppler (TCD),超声数字功率动态显示（M-Mode） 动态监测脑血管血流 对脑血供情况提供依据,体温监测,监测方法： (1) 中心体温：口，肛，腋，耳；持续监测 (2) 外周体温：皮肤，肢端；持续监测 临床意义： 正常中心温度：肛温 36.537.5 高热及超高热：NS兴奋性,机体消耗，代谢酶失活 体温不升：呼吸循环抑制，休克，脑功能衰竭 两极体温：病

17、情严重，脑功能衰竭 肛趾温差：2时提示外周血管高度收缩 注意： 中心温度不同部位测量时正常值略有不同 肛温测量安全，受外界干扰小，儿科监护一般首选此法,其他监测,DIC：微循环障碍，血小板消耗，D-dimer 消化系统：出血、肠麻痹、NEC 水电解质及酸碱平衡 院内感染：铜绿假单胞菌，念珠菌，卡氏肺孢子虫，肝炎 特殊治疗：机械通气，NO吸入，TPN 药物血浓度：强心药 (地高辛)，抗惊厥药，茶碱,机械通气病人监护,常频通气 病人：生命体征，心肺监护，感染 同步呼吸情况，血气分析，内环境 ARDS: PEEP调整，兼顾对循环系统影响 呼吸机工作状态：气管插管位置，通常情况， 呼吸机参数合理性，呼

18、吸机运转正常 呼吸机并发症：VAP，VALI，气压伤 IMV辅助模式监护 病人呼吸能力：IMV参数及血气分析达到平衡 后备通气状态,常见机械呼吸并发症,机械通气并NO吸入 病人：血氧水平 血MetHb水平 (5%) 血小板及凝血功能 吸入NO监测： 供给输出平衡 520ppm 供给气中NO2水平：1 ppm,机械通气病人监护,NO,Air,O2,呼吸机,Blender,FiO2 监测,NO, NO2 监测,湿化器,气体 回收器,吸入 NO 装置 （机前接入）,呼气阀,NO,Air,O2,呼吸机,NO, NO2, FiO2 监测,湿化器,气体 回收器,吸入 NO 装置 （机后接入）,呼气阀,两种

19、NO接入方法的比较,危重病人转运监护,转运前病情预判：休克，心肺不稳定，颅高压，大出血 转运监护内容：基本同床旁监护 短途或院内转运监护内容应尽量简捷 监护设备要求：转运单元或便携式设备：体积小，固定钩 能适应短时间断电使用 使用前充电（或处于待命状态） 监护仪状态检查及报警音量设置 （救护车转运时应了解救护车供电情况）,血液净化病人监护,病人监护 一般监护 重点监护：血流动力学监护，内环境，出凝血 疗效监测：血浆各种代谢物质水平 血液净化监护 导管固定状态，位置及局部循环 血液净化机工作： 血流，各工作点压力，故障（渗漏，破裂） 凝血状态（肝素持续维持下）： ACT 180220 秒 血小板

20、，凝血酶原时间，血浆纤维蛋白原,中毒的血液净化治疗,CRRT并发症,静脉导管相关并发症：血管破裂，血行感染，局部及远端浮肿 出凝血相关并发症：血栓形成，出血，血肿 水、电解质及酸碱平衡紊乱 CBP对药物的清除所致并发症 其它,体外膜肺(ECMO)病人监护,病人监护 一般监护，机械通气监护，脏器功能监护，内环境 ECMO监护 导管固定状态，位置及局部循环 有创血流动力学监护 ECMO系统监护：血流，各工作点压力，在线SaO2/Hct 凝血状态（肝素持续维持下）： ACT 180220 秒, (血小板，凝血酶原时间等) ECMO并发症,ECMO常见并发症,流量不足：血容量，引流血管及导管口径 液体过载：水肿 氧合不足：体外流量不足，氧合器老化 CO2滞留：氧合器老化，CO2生成增加 机械：管道破裂，加热故障，管道易位 创面出血，凝血：肝素化过度，血栓形成 颅内出血：血压波动，高血压 血行感染,ECMO + CRRT,ECMO CRRT,CMV,肝移植术后病人监护