鱼骨图制作方法培训.ppt

1、鱼骨图分析方法培训,鱼骨图案例,鱼骨图分析法的步骤,三种类型、基本结构,鱼骨图的定义、用法,鱼骨图的定义: 1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。 因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。,鱼骨图的用法: 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引

2、起问题潜在的根本原因。 它使我们问自己：问题为什么会发生？使大家聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。 以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 采取补救措施，正确行动。,鱼骨图的三种类型,各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。,鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。,整理问题型,原因型,对策型,鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。,鱼骨图基本结构,主 骨,大鱼骨,中鱼骨,小鱼骨,鱼头,鱼骨图绘制的步骤: 1、确定问题,气管插管非计划拔管（UEX）的发生,2、主骨。 问题写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。,主

3、骨,气管插管非计划拔管（UEX）的发生,3、大骨和要因。 大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来。,要点：绘图时，应保证大骨与主骨成一定角度度夹角，中骨与主骨平行。,要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。,6M,Manpower,Machinery,Materials,Methods,Measurement,Mother-nature,6M方法常规图：,问题/特性/结果,人,测,环,法,机,料,中间原因,4、中骨、小骨、孙骨。 中骨事实。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。） 小骨要围绕为什么会那样？来写。 孙骨要更进一步来追查为什

4、么会那样？来写。,孙骨,曾孙骨,中骨,大骨,小骨,5、记入关联事项。 在制成的鱼骨图下栏标注名称。,举例：原因型鱼骨图,手 术 感 染 率 增 加,敷料、器械,制 度,医护人员,病人准备,环 境,无菌观念差,学生进修 者进出多,操作 不合格,管理不严,不健全,消毒不合要求,途中污染,急诊病人来 不及卫生处置,医务人员卫生 处置不认真,人员随便出入,环境卫生差,手术房间少,布局不合理,空气消毒不合格,某医院手术感染率增加因果分析图,一室多台间隔时间不够,举例：对策型鱼骨图,鱼骨图分析方法案例,案例：重症记录单未规范书写 问题：,连续6个月每两周一次的病历检查结果显示： 1.重症记录单未规范书写的问题持续存在，且牵涉到多方面的原因 2.护士的文书书写能力参差不齐 3.当发生医疗纠纷时，回顾性检查重症护理记录内容常会发现一些需要澄清的问题,鱼骨图应用案例分析,未规范书写,个人主观因素,书写知识缺乏,环境因素,管理因素,法律知识,计算机运用,各种状况 记录