医疗质量管理

1、,目前质量存在问题,政府投入严重不足 以副养医以药补医 加强管理鼓励创收 收入归己自行支配 过度追求经济收益 医院公益性质淡化,1.政策导向问题,2.医护人员认识问题,领导重视程度不够 质量管理制度缺欠 医护人员认识不足 科室忙于业务工作 质量自查不够认真 医院检查流于形式 医疗质量难以提高,3.医院领导的问题,医院需要生存发展 经济效益作为重点 实行科室经济承包 淡化医疗质量管理,4.质量管理问题,组织机构不够健全 监督机构不够完善 信息系统软件欠缺 质量检查简单重复 出现问题处理不严 奖金挂钩不甚紧密,5.医疗质量本身的问题,涉及方面较为广泛 影响质量因素较多 质量控制较为复杂 标准制定难

2、度较大 检查细则细化困难 评价标准不好统一 质量检查费时费力 质量管理浮于表面,6.卫生主管部门的问题,主管部门监管不力 缺乏统一规范标准 考核目标过于简单 督促检查力度不够,质量管理原则与理念,质量重点、顾客第一 领导亲抓、全员参与 全程管理、突出过程 量化管理、系统控制 持续改进、不断提高,医院质量管理任务,建立质量管理组织 制定质量管理方案 强化质量管理教育 健全各项规章制度 完善质量保证体系 建立质量信息系统 开展质量监测评价,管理核心、管理体系、管理组织 规章制度、操作规范、常规标准 常抓基础、环节重点、总结终末 追溯制度、监督机制、评价标准 优质安全、服务周到、持续改进 分配制度、

3、挂钩质量、重点倾斜,医疗质量管理总体要求,医疗质量管理要素,医疗质量管理 健立质量管理体系，组织健全(二级) 制定医疗工作制度，监督协调 实行目标责任制度，责任明析 制定科学考核细则，内容明确(诊疗标准) 建立可行考核程序，考核人员 设有监督约束机制，法人工程 预案流程全面合理，优化重组 强化质量安全教育，全员普及 质量奖金紧密挂钩，奖惩得当 建立质量信息系统，持续改进(his),医疗质量管理要素,检查流程合理顺畅，优化重组 制定科学考核细则，内容明确(诊疗标准) 选拔正直考核人员，相对固定 质量奖金紧密挂钩，奖惩得当,质量考核,具体操作,按照程序注重过程、认真检查 查找问题充分推敲、力求准确

4、 检查指导互相交流、依据充分 定期总结通报结果、及时客观,医疗质量管理要素,医疗质量管理的实施,内容策划 组织机构、计划制定 人员培训、流程管理 信息管理、绩效评估 全员参与 宣传发动、树立典型 职责明晰、分工合作 定期监测、及时整改 质量评估、施行奖惩,医疗质量管理,医院领导高度重视，纳入日程(定期研究) 健立质量管理体系，组织健全(二级) 完善质量管理制度，监督执行 实行目标责任制度，责任明析 建立管理协调机制，部门协调 建立可行追朔制度，查找原因 设有监督约束机制，法人工程 强化质量安全教育，全员普及 建立质量信息系统，总结提高(his),组织架构与管理制度,质量管理组织架构,质量控制标

5、准,(一)医院质量标准项目 1.医疗质量标准(终未质量） 2.工作质量标准 (环节质量) 诊断、治疗、护理、医技 药剂、卫生、教学、科研 后勤、服务、经济、组织 3.基础质量标准（要素质量）,(二)医院质量标准分类,1.质量控制标准(sqc) 绝对控制: 器械物品消毒 药品质量标准 生化检验质控 不符合不能用 警戒控制: 超出控制界限 立即采取措施,2.质量评价标准（工作效率） 3.质量判定标准（医疗效果） 4.措施实施质量标准(sqp) 职责条例、规章制度 技术常规、操作常规 5.质量目标(qt) 方针目标、保证质量,全面质量管理,医院各个方面 质量全部过程 建立管理组织 健全管理制度 制定

6、检查方案 规范控制流程 贯彻实施反馈 要求全员参与,全面质量管理工作流程图,全程质量管理,制定方案、组织实施 核心制度、关键环节 重点部门、重要岗位 全员质量、安全教育 操作规范、三基达标 评价反馈、持续改进,全程质量管理,提高认识、建立组织 制定方案、组织实施 核心制度、关键环节 重点部门、重要岗位 全员质量、安全教育 三基三严、考核达标 操作规范、诊疗常规 评价反馈、持续改进,科室质量管理,突出质量管理 强化质量意识 增强服务理念 狠抓规章制度 施行目标管理 明确学科建设 注重人才梯队,医疗质量管理三个环节,1.基础质量 人员、技术、物质、制度、时间 编制规模、人员结构、卫生法规 医疗设备

7、、医德医风、地理位置 环境建筑、信息建设、服务意识 质量管理、卫生管理、行政管理 2.环节质量 医疗环节质量、护理环节质量,医疗过程关键环节,核心制度、关键环节 诊断符合、治疗结果 手术指症、术式选择 医患沟通、知情同意 医疗缺陷、风险防范 重要部位、重点人物 部门衔接、流程顺畅 三级查房、加强会诊 全员质量、安全教育 操作规范、三基达标,护理环节质量,执行医嘱:认真查对、执行及时准确 转抄医嘱:精力集中、严防差错事故 交班接班:重点、简练、准确重点到床头 分级护理:严肃、认真、到位重点在一级 观察病人:全面、细致、周到严防并发症 抢救工作:组织严密、分工明确、流程合理 药械齐全、技术熟练、医

8、护协同 三查八对:专心自治、不受干扰、认真查对 护理文书:按规填写、文字简练、通俗易懂 记录整齐、严禁涂改、术语准确 差错报告:严肃认真、不询私情、报告真实,护理环节质量,无菌技术 严格树立无菌观念 执行消毒隔离制度 有菌无菌区分存放 杜绝护理交叉感染 操作常规 了解目的抓住重点 熟练掌握操作规范,3.终末质量 （出院病历质量、医疗指标质量） 病床使用、平均住院、住院死亡 确诊时间、诊断符合、治疗结果 并发症状、院内感染、费用高低 综合服务、出院回访、延续服务,三个质量的运行过程,终未,医疗质量管理的实施,内容策划 组织机构、计划制定 人员培训、流程管理 信息管理、绩效评估 全员参与 宣传发动

9、、树立典型 职责明晰、分工合作 定期监测、及时整改 质量评估、施行奖惩,(二)质量管理主要基础工作,制度化管理 标准化要求 程序化运行 人员与设备 时间与信息,某医院在职员工基础学历统计,在职总数：1125人,某三级医院在职员工基础学历统计,从上表不难看出,基础质量、不容忽视 结构调整、势在必行 人才培养、迫在眉睫 增加编制、严格把关 基础教育、任重道远,4. 医疗质量控制点,病历书写、手术质量 会诊制度、三级查访 急诊抢救、重症监护 基本操作、消毒隔离 三查七对、事故防范,处理内部“衔接”部位,医疗与护理 门诊与住院 急诊与临床 临床与医技 临床与治疗 外科与麻醉 麻醉与辅检 医疗与后勤,临

10、床工作的关键环节,诊断质量、治疗质量 手术质量、服务质量 医患沟通、知情同意 保护隐私、服务质量 管理制度、工作效率 医疗缺陷、风险防范,5.医疗质量评价方法,单一病例评价 统计评价方法 综合指数评价 质量控制图表 病种质量控制 控制医疗缺欠,1.危重症抢救成功率80 2.疑难病症好转率90 3.无菌手术切口甲级愈率97 4.无菌手术切口感染率0.5 5.麻醉死亡率0.02 6.尸捡率15 7.医院感染率10 8.医院感染漏报率10 9.临床检验室间质评全年平均及格(vis120) 10.血液室间质评全年平均及格(di2) 11.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 12.细菌室间质评鉴

11、定正确率80% 13.副主任医师以上出普通门诊人数占全院医师人数比例60% 14.内急会疹到位时间10分钟 15.急诊留观时间48小时 16.急救物品完好率100% 17.甲级病历率90% 18.处方合格率95% 19.开展成分输血比例85% 20.全血和成分输血适应证合格率90%,指标具体要求,21.服务窗口等候时间10分钟 22.大型设备自报告到出结果时间48小时 23.其它设备出结果时间30分钟 24.术中冰冻切片出结果时间30分钟 25.均住院日16天 26.择期手术患者术前平均住院日3天 27.床位使用率90% 28.药品收入占总收入比例45% 29.基础护理合格率90% 30.危重

12、患者护理合格率90% 31.医疗器械消毒灭菌合格率100% 32.病房床位与病房护士比例1:0.4 33.职工对领导和管理结构满意度80% 34.患者医师与护理人员对： 检验、影像、药学和后勤满意度90% 35.社会对医疗服务满意度90%,3.医院常用质量控制图,质量因素分析图： 因果图、排列图 质量控制图 1.计量指标控制图(正态分布) 单值控制图 极差控制图 平均数控制图 积累和控制图 尤登氏控制图 标准化控制图 中位数控制图 2.计数指标控制图 (二项、泊松分布) 率控制图,因果图（鱼刺图）,质量控制图,(下警告线),(下控制线),四、医疗质量管理措施,院长挂帅、分工明确 部门指导、密切

13、协作 检查考核、评价监督 主任负责、责任追究,（一）院级质量管理,计划周密、标准科学 组织实施、互相检查 查找问题、反馈准确 处理得当、持续改进,（二）科级质量管理,核心制度、关键环节 重点部门、重要岗位 全员质量、安全教育 操作规范、三基达标,（三）医疗技术管理,功能任务与业务水平相适应 科目技术要符合国家的规定 专业人员支持系统安全有效,医疗技术准入,建立应用监督评价制度 完善医疗技术损害预案 建立技术风险预警机制,技术项目的开展 技术力量、设备、设施 符合规范确保安全 新技术项目开展 质量安全、疗效、费用 追踪价评建档备查,主要专业部门质量管理,主要专业部门质量管理与持续改进,1.非手术

14、科室质量管理与持续改进 落实核心制度 保证医疗安全 住院诊疗计划 符合规范要求 诊断及时准确 规范临床用药 运行病历监管 提高诊疗质量 高难有创操作 按照手术管理 积极创造条件 开展病种管理,2.手术科室质量管理与持续改进,落实核心制度 保证医疗安全 手术分级管理 重大手术报批 术前准备充分 预防用药合理 麻醉准备充分 意外处理及时 输血科学合理 复苏全程观察 运行病历监管 提高病历质量 缩短住院日数 病种质量控制,术前: 术前诊断明确 术前讨论充分 术式选择合理 完成签署手续,术中: 手术操作规范 意外处理得当 术式改变告知 患者家属签字,术后: 观察应及时严密 并发症尽早发现 治疗要科学合

15、理 提高诊断符合率,围手术期管理,3.门诊工作质量管理与持续改进,门诊布局科学合理 实行门诊首诊负责 建立科间会诊制度 合理安排技术人员 提高门诊确诊能力 保证门诊诊疗质量 规范门诊医疗文书 制定紧急处理预案 不断提高反应能力,4.急诊质量管理与持续改进,加强管理、落实制度、全程监控 独立设置、队伍稳定、人员固定 设施完备、布局合理、设备完好 满足需要、药品齐备、操作熟练 绿色通道、及时安全、便捷有效 留观病人、加强管理、缩短时间 文书规范、及时完整、沟通充分 流程合理、人员培训、配合默契,监护病房布局合理 人员设备设施齐全 建立质量管理制度 实行岗位准入管理 强化理论技能培训 落实人员岗位职

16、责 规范患者全程管理 严密观察及时处理 严格入出病房标准 实行危重程度评分 认真落实核心制度 严格按照规范要求 加强运行病历监控 确保安全及时有效 强化病房感染管理 执行手部卫生规范,5.重症监护病房管理与持续改进,严格制度、坚守岗位、高度负责、服务到位 合理配置、素质较好、技术较高、善于协调,科室管理,6.传染病管理,严格执行法律法规 技术操作规范及常规 建立健全规章制度 预防疾病传播和感染 专人负责疫情报告 按规定进行网络直报 重点科室建设合理 知识和技能定期培训,相关科室要求,布局合理、分区明确、通道顺畅 组织健全、制度完善、执行认真 定期监测、及时反馈、持续改进,7.检验质量管理与持续

17、改进,落实规定、执行制度、严加管理 集中设置、统一管理、资源共享 统一标准、统一质控、保证质量 布局合理、流程安全、符合要求 开展项目、符合规定、满足临床 全面质控、文件完整，分析反馈 报告及时、准确规范、严格审核 操作规范、定期校对、试剂合格 患者、医师、护理人员服务满意,病原微生物试验室生物安全管理条例 医疗机构临床试验室管理办法,主要原始记录包括,日常实验结果登记 质控失控处理记录 室间质评处理记录 仪器维护保养记录 试剂冰箱温度记录 写所做、做所写,8.病理质量管理与持续改进,布局设施流程合理 执行质量管理制度 建立标本核对制度 报告及时准确规范 严格报告审核制度 冰冻蜡切符合率高 标

18、本保存符合规定 病理工作满足临床 服务工作各方满意,9.影像质量管理与持续改进,落实法规、执行操作规范 设备人员、符合功能要求 满足临床、全天提供服务 操作规范、实行质量控制 资料质量、清晰准确规范 报告及时、严格审核制度 环境保护、个人防护达标 服务工作、院内各方满意,放射诊疗管理规定 放射诊疗许可证 大型医用设备配置许可证 放射性同位素与射线装置安全管理条例,10.药事质量管理与持续改进,贯彻落实，有关法规 布局合理，管理规范 流程顺畅、服务到位(人性) 药品供应，满足临床 临床药学，配合临床(临床药师) 合理用药，监督指导 处方点评、提高质量 特殊用药，安全保管 服务工作、各方满意,药品

19、管理法 医疗机构药事管理暂行规定 处方管理办法 抗菌药物临床应用指导原则,11.输血质量管理与持续改进,落实输血有关法规 严禁医院非法采血 设立科室满足临床 健全质量全程监控 掌握指征合理用血 操作规范控制感染 严格用血管理制度 完善输血登记报告 感染反应调查处理,献血法 临床用血管理办法 临床输血技术规范,12.医院感染管理与持续改进,落实法规、健全制度、认真执行 布局设施、流程合理、符合要求 感染监测、报告及时、诊断准确 重点部门、重点项目、加强管理 无菌操作、消毒隔离、手部卫生 器械消毒、耐药菌株、开展察测 职业管理、自我保护、保障安全,医院感染管理办法,总体要求,12.医院感染管理与持

20、续改进,医院感染管理管理办法,特殊部门 感染科、口腔科、手术室 新生儿、分娩室、内窥镜 透析室、导管室、检验科 i c u 、消毒供应室,重点项目 呼吸机相关肺炎 血管内导管感染 手术部位感染 气管插管性肺炎 透析相关感染,布局合理、三区明确、流程顺畅 制度健全、执行严格、定期检查 定期监测、及时纠正、持续改进,13.病案质量管理与持续改进,医疗文书、及时准确、完整规范 病历质量、全程评价、实时监控(运行) 病案管理、保存时限、符合规定 病历借阅、复印资料、保护隐私,医疗事故处理条例 病历书写基本规范(试行) 医疗机构病历管理规定,14.介入诊疗质量管理与持续改进,心血管疾病介入诊疗技术管理规范,落实法规 取得资质 符合规定 设备设施 人员配备 达到要求 质量控制 操作规范 定期评价 因病施治 合理治疗 严格指征 器材登记 追溯来源 一次一用 环境保护 防护达标 保障健康,15.血液净化质量管理与持续改进,设备设施 人员配备 达到要求 质量管理 落实措施 保障安全 感染控制 监测记录 应急预案 透析设备 透析液体 符合规定,护理质量管理与持续改进,1.医院有健全的护理管理体系,2.护理人力资源,健全护理管理