危重症患者的血糖管理.

1、1,重症血糖管理与监测,2,我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常,随机血糖值范围,不同随机血糖值的 急危重症患者所占比例(%),赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72,65%危重症患者存在血糖异常,3,应激性高血糖的定义,正常血糖 3.9- - 6.1mmol/l icu 高血糖目前尚无统一的定义 6.1mmol/l - 11.1mmol/l,4,高血糖、低血糖以及血糖波动是icu危重症患者死亡 的危险因素,sechterberger mk1, bosman rj, oudemans-van straaten hm, et al. the effect of

2、diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and icu mortality: a retrospective cohort study. crit care. 2013 mar 19;17(2):r52,text in here,血糖波动,低血糖,icu危重症患者的死亡风险,5,应激性高血糖可引起多种并发症,dungan km,et al. lancet 2009; 373: 1798807,6,危重症患者的高血糖发生因素,dungan km,et al. lancet 2009; 3

3、73: 1798807,营养治疗如何选择？,多种因素能引起应激性高血糖的发生,7,重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖 或低血糖,近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与icu患者预后相关，血糖的波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标 血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号传导途径及功能受损 当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖 血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险越高，血糖变异度也

4、相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处,血糖波动大可导致死亡风险增加,sechterberger mk1, bosman rj, oudemans-van straaten hm, et al. the effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and icu mortality: a retrospective cohort study. crit care. 2013 mar 19;17(2):r52,8,危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中,认为高

5、血糖是一种机体的生理反应,指南支持iit,2001年van den berghe提出了强化胰岛素治疗(iit)的概念,2008年，众多rcts证实，iit没有获益，且增加低血糖风险,2009年nice sugar研究：iit增加死亡率,2009年荟萃分析发现：iit没有获益，且增加低血糖风险,关注低血糖和胰岛素安全性,ada推荐 7.810.0mmol/l,9,ada：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-2012,危重症患者： 对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超过180mg/dl(10mmol/l) 。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症患者，推荐血糖范围是140180mg/dl(

6、7.810mmol/l)(a) 更严格的目标，如110140mg/dl(6.17.8mmol/l)对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标(c) 重症患者需要静脉使用胰岛素，这已被证实是安全有效的，其可将血糖控 制在目标范围，且不会增加严重低血糖的风险(e),american diabetes association. diabetes care 2012;35(suppl.1):s11s63,10,2013 acp指南修订了对住院患者的血糖控制目标值 的推荐,qaseem a, et al. inpatient glycemic control: best pract

7、ice advice from the clinical guidelines committee of the american college of physicians. am j med qual. 2013 jun 7,最佳实践建议： 内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是7.811.1mmol/l(140200mg/dl) 应避免血糖低于7.8mmol/l(140mg/dl)，因为血糖低于该目标时，低血糖危害性增加,11,aace/ada血糖管理共识：危重症患者推荐,重症监护病房的危重患者血糖持续10mmol/l时，应启动胰岛素治疗 若开始胰岛素治疗，对大多数患者来

8、说血糖应维持在7.810.0mmol/l 胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案 推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的发生 必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖,moghissi es, et al. endocr pract. 2009 may-jun;15(4):353-69,12,流程化管理血糖,流程的设计 流程的运行 减少影响因素,13,血糖管理流程的设计,血糖控制目标 胰岛素使用方案 注意影响因素,安全有效 血糖管理,14,血糖控制的目标,美国临床内分泌医师协会和美国糖尿病协会联合声明: “严格控制危重病人血糖是一个严重的错误，即

9、使在非icu病人身上也是不足取的” 建议将危重病人血糖水平维持于7.810 mmol/l 血糖控制可以总结为过去是“七 （mmol/l ） 上八（mmol/l ） 下” 现在是“ 八九不离十 （mmol/l),15,胰岛素使用方案,第一步 ： 起始胰岛素输注速率 血糖 起始胰岛素速度 mmol/l 单位/小时 10.1-13.3 2 13.4-16.7 3 16.8-19.9 4 20 6.5,16,胰岛素使用方案,第二步 ： 血糖监测频率 如果血糖 16.8mmol/l 或 4.5mmol/l 每30min 测一次血糖 如果血糖在4.5-16.8mmol/l 每2h 测一次血糖 如果血糖连续

10、4 次保持在8.1-10 mmol/l 每4h 检测一次血糖,17,第三步 ： 根据血糖变化调整胰岛素,如果 上一次检测 ，维持同样的速度 5.6-8.3mmol/l 如果低于上一次检测1.1mmol/l以上 ， 速度降低50% 如果低于上一次检测不到1.1mmol/l ， 速度降低0.5 u/h 8.4-10mmol/l 如果高于上一次检测0.6 mmol/l 以上, 速度增加0.5 u/h 调整滴速使血糖稳定 如果低于上一次检测0.6 mmol/l以上 ,速度降低0.5 u/h 在这个范围内建议： 如果在上一次血糖的0.6 mmol/l 范围内 ： 如果血糖持续下降- 速度降低0.3 u/

11、h 如果血糖持续升高- 速度增加0.2 u/h 如果高于上一次检测1.1mmol/l 以上， 速度增加1 u/h 如果在上一次检测的1.1mmol/l范围内 ， 速度增加0.5 u/h 10.1-13.3mmol/l 如果低于上一次检测1.1-2.8mmol/l， 同样的速度 如果低于上一次检测2.8mmol/l以上 ， 速度降低50%,18,流程的运行,病人在 icu 期间根据方案控制血糖 定时监测血糖 ， 调节胰岛素速度 ， 做好记录 血糖异常 ， 通知医生 使用胰岛素时要医生开医嘱 根据实际测血糖次数在临嘱收费,19,影响血糖检测结果的因素,操作过程对检测结果的影响 病人因素对血糖的影响

12、 测试仪器本身对结果的影响 试验中生物学因素对血糖影响,20,操作过程对准确性的影响,采血部位 左手无名指尖两侧 陆丽萍.影响指尖血糖监测的因素分析.护理研究,2002,16 皮肤消毒剂(75% 乙醇 、 碘伏 、0.1% 洗必泰 ） 周雷.2种消毒剂对末梢血糖检测结果的影响.护理研究,2002,16 采血方法( 按摩法 、自然流出法）,21,操作过程对准确性的影响,应对护理人员进行科学化 、 规范化 、 制度化的培训是非常必要的,22,病人因素对血糖的影响,疾病因素 红细胞压积水平 55% 在一些血糖测量仪可能出现读数降低 药物因素 糖皮质激素、免疫抑制剂 治疗因素 高浓度给氧 环境因素 ph值、温度、湿度、海拔等因素,2011版中国血糖监测临床指南,23,仪器本身因素对血糖的影响,定期对仪器参数进行校对 。 正确使用仪器 ， 试纸条标号与仪器相