阿司匹林在心血管病中的地位.ppt

1、阿司匹林 在心血管疾病防治中的地位,张薇 山东大学齐鲁医院,临床应用讨论,阿司匹林的机理和地位,心血管疾病的防治远未解决的问题,阿司匹林在心血管疾病防治中的临床证据,要 点,冠心病死亡人口：中国列世界第二,印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多的3个国家,2005年WHO心血管疾病调查报告,1) JAMA,1991 2) Br Med J, 1985 3) Lancet, 1997 4) J Hypertens, 1996 5) J Hypertens, 1998 6) Hypertens Res, 2000,脑卒中是亚洲高血压患者的高发并发症,作为高血压的并发症, 脑卒中在亚洲高血压患

2、者中的发病率要远高于欧洲国家患者因此,预防和治疗脑卒中对包括中国在内的亚洲国家尤为重要,USA,England,Europe,China,China,Japan,卒中 心肌梗死,事件/1000患者年,0,5,10,15,SHEP1,MRC2,Syst-Eur3,5.2,4.4,8.1,10.3,7.9,5.5,STONE4,Syst-China5,NICS-EH6,16,2,12.9,2.5,16,4,在未来1015年，心血管疾病将是世界的头号杀手，心血管疾病的防治是一个远未解决的问题 因此，有效、相对安全和价廉的药物对人类健康具有重要意义,心血管疾病各级预防的对象和目标,对象: CVD 患者

3、 目的:预防再发性 CVD 事件,对象：有很多危险因素但未罹患心血管疾病或糖尿病者 目的：预防首次CVD事件发生,对象：所有人群 目的：预防危险因素出现,促进健康,一级预防,二级预防,促进健康,一级预防,二级预防,临床应用剂量讨论,阿司匹林的机理和地位,心血管疾病的防治远未解决的问题,阿司匹林在心血管疾病防治中的临床证据,要 点,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,血栓形成是心脑血管 事件的发病基础,No thrombus No e

4、vent,血小板在心血管疾病发生 中起重要作用,Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 135574 Fuster V et al. Vasc Med. 1998; 3: 2319.,在动脉粥样斑块引发血栓形成导致的急性血栓 性心脑血管事件的发病机制中，血小板起了中 心作用，血栓形成的始动步骤是血小板聚集,血小板聚集形成学栓,血小板,内皮细胞 内皮下隙,血小板黏附在内皮下隙,血小板血栓,血流中的正常血小板,血小板黏附在损伤的内皮上开始激活,血小板聚集和活化,血栓,炎症细胞,FewSMCs,激活的巨噬细胞,斑块破裂血栓形成,GP IIb/IIIa,GP II

5、b/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗剂,抵克力得 氯吡格雷 新型ADP阻滞剂,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物,沙雷格酯,细胞膜磷脂,花生四烯酸,内过氧化物PGG2, PGH2,血小板的活化血管的紧张性平滑肌细胞的增生,花生四烯酸代谢,血小板,血管内皮,PGI2,TXA2,阿司匹林 环氧化酶,刺激,促进,抑制,阿司匹林作用机理,TXA2合成酶,前列环素合成酶,阿司匹林预防心血管疾病的其他作用,1. Lopez-Farre A, et al. Cir

6、culation 1995;91:20808. 2. Steer KA, et al. Heart 1997;77:3337. 3. Ridker PM, et al. N Engl J Med 1997;336:9739.,阿司匹林改善内皮功能，调节血管壁张力 阿司匹林可改变血小板-中性粒细胞的相互作用 阿司匹林有抗氧化作用保护组织免受氧自由基的损害 阿司匹林可通过抗炎、抗感染作用来保护血管,ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase. Schafer AI. Am J Med. 1996;

7、101:199-209.,胶原凝血酶TXA2,ADP,TXA2,ADP,磷酸二酯酶,ADP,激活,COX,双嘧达莫,cAMP,抗血小板药物作用靶点,GP IIb/IIIa受体阻滞剂,N Engl J Med 2006,354:1,Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alone for the Prevention of Atherothrombotic Events,CHARISMA,阿司匹林 vs 氯吡格雷阿司匹林 预防动脉粥样硬化事件的对照研究,研究设计,CHARISMA,*心脑血管事件高危患者：具有多个动脉粥样硬化危险因素人群，冠心病患者，脑血管

8、病患者，症状性外周动脉疾病患者,N Engl J Med 2006,354:1,研究设计,CHARISMA,疗效主要终点 心肌梗死、卒中、心血管死亡 疗效次要终点： 因不稳定心绞痛、TIA或血管成型术住院 安全性主要终点 严重出血、中度出血、致命性出血和颅内出血,N Engl J Med 2006,354:1,0 6 12 18 24 30,10,8,6,4,2,0,月,主要终点累积发生率（）,阿司匹林组,阿司匹林氯吡格雷组,P=0.22,N Engl J Med 2006,354:1,疗效主要终点：心肌梗死、卒中、心血管死亡,CHARISMA,单用阿司匹林与联用氯吡格雷疗效无显著性差异,安全

9、性终点 RR（95CI） P值,重度出血 1.25(0.97-1.61) 0.09 中度出血 1.62(1.27-2.10) 0.001,中度出血：需要输血治疗，但尚未到达重度出血程度 重度出血：致命性出血，颅内出血，导致血流动力学障碍、 需要补充容量、强心或手术治疗的出血,62%,25%,氯吡格雷组出血并发症显著高于单纯阿司匹林组,CHARISMA,无症状亚组,45岁以上，合并2个主要危险因素、或3个次要危险因素、或1个主要危险因素+2个次要危险因素,超过30%受试者具有心脑血管疾病史 （二级预防人群）,80%以上具有糖尿病史（心血管疾病等危症）,CHARISMA,CHARISMA,无症状亚

10、组：氯吡格雷组死亡率显著增高,氯吡格雷组,阿司匹林组,（）,2,0,6,4,全因死亡率,心血管死亡率,5.4,3.8,3.9,2.2,P=0.04,P=0.01,严重出血率,2.0,1.2,P=0.07,中度出血率,2.2,1.4,P=0.08,无症状亚组：因多种心脑血管疾病高危因素入组者(45岁以上,合并2项主要RFs或3项次要RFs, 82%患者具有糖尿病史)，但仍然有超过30%的人群具有确定的心脑血管疾病(冠心病脑梗死等)， 是以一级预防为主，伴有部分二级预防的人群，n=3284；,CHARISMA,症状性亚组：加氯吡格雷组事件下降的同时 中度出血率显著增高,（）,2,0,6,4,终点事

11、件,6.9,7.9,P=0.046,氯吡格雷组,阿司匹林组,严重出血率,1.6,1.4,P=0.39,中度出血率,2.1,1.3,P0.001,有症状亚组：入选时即有确诊的心脑血管疾病患者,并符合特定入组条件者，n=12153,8,CHARISMA研究结论,2006, ACC,在病情稳定的心血管病患者或有多个危险因素的患者中，氯吡格雷加阿司匹林治疗并不比单用阿司匹林更多地减少心肌梗死、脑卒中或心血管病死亡，反而增加了中、重度出血的危险 在多种危险因素的患者中，双重抗血小板治疗可能增加死亡率 在确诊的心血管病患者中，双重抗血小板治疗可能有益，但必须进一步研究 不支持将双重抗血小板治疗方案推广用于

12、更广泛的高危人群,新英格兰医学杂志发表述评指出，阿司匹林在 防治心脑血管疾病的抗血小板治疗中处于基石（cornestone）地位,CHARISMA研究结论,临床应用剂量讨论,阿司匹林的机理和地位,心血管疾病的防治远未解决的问题,阿司匹林在心血管疾病防治中的临床证据,要 点,抗血栓治疗试验协作组Antithrombotic Trialists Collaboration,针对高危患者行抗血小板治疗随机试验的协作分析：最新结果,阿司匹林用于 心血管疾病二级预防的临床证据,BMJ 324:7186, 2002,本研究共回顾分析：287项随机临床试验，包括 135,000例抗血小板治疗与对照组比较的患

13、者和 77,000例不同抗血小板治疗方案比较的患者 主要的研究终点：严重血管事件：非致死性心肌 梗死，非致死性中风及血管性死亡。,每治疗1000例患者 所获益处(SE):,13.5%,10.4%,17.8%,8.2%,8.1%,21.4%,14.2%,17.0%,9.1%,10.2%,0%,10%,20%,先前MI,急性MI,先前,中风/TIA,急性,中风,其他高危,因素,A 抗血小板治疗,C 对照,平均治疗时间:,27 m,36(5),1m,38(5),29 m,36(6),0.7 m,9(3),22 m,22(3),P值:,0.0001,0.0001,0.0001,0.0009,0.000

14、1,对高危人群发生心脑血管事件 的绝对效益,BMJ 324:7186, 2002,调整后的血管事件百分比（%）,阿司匹林降低非致死性心肌梗死的风险,分类 阿司匹林 对照组风险降低值 陈旧MI4.7%6.5%30%6 急性MI1.0%2.3%55%8 其他高危因素2.7%3.8%32%5 所有临床试验2.6%3.7%34%3 (P0.0001),1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,BMJ 324:7186, 2002,对冠心病患者预防血管事件的效益,患者分类 阿司匹林 对照 风险降低值 不稳定性心绞痛8.0%13.3% 46%7 CABG术后4.8% 4.7% 4%14 PTCA术后2.7%

15、 5.5% 53%14 稳定性心绞痛/CAD9.9%14.1% 33%9 心力衰竭6.1%10.3% 41%56 所有高危患者 22%2 (P0.0001),1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,BMJ 324:7186, 2002,降低心血管性死亡的风险,患者分类 阿司匹林 对照风险降低值 陈旧MI8.0% 9.4%15%5 急性MI9.1%11.4%22%4 其他高危因素4.5% 5.3%17%4 所有临床试验6.8% 7.6%15%2 (P0.0001),1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,BMJ 324:7186, 2002,降低任何原因所致死亡的风险,患者分类 阿司匹林 对照风

16、险降低值 先前MI9.2% 10.3%12%5 急性MI9.2% 11.5%22%4 其他高危因素5.9% 6.7%15%4 所有临床试验7.7% 8.8%14%2 (P0.0001),1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,BMJ 324:7186, 2002,卒中二级预防,TIA/卒中,控制或去除危险因素,血管性,心源性,抗血小板 阿司匹林 Ticlopidine Clopidogrel ASA/Dipyidamole,抗凝 Warfarin,阿司匹林显著减少非致死性卒中风险,*versus placebo TIA, transient ischaemic attack Antithrom

17、botic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:7186.,非致死性卒中 (p0.0001),0,5,10,15,20,25,30,所有患者,既往卒中、TIA,急性卒中,非致死性卒中降低 (%),p0.0001,p0.0001,p=0.0003,23%,阿司匹林 预防血管事件最有效的抗血小板药物,Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994;308:81106.,既往卒中患者血管事件发生率显著降低,22%,0,5,10,15,20,25,30,35,40,心梗、卒中、 血管性死亡,非致死 性心梗,非致死 性

18、卒中,血管性死亡,血管事件危险降低 (%),2p0.00001,阿司匹林防治卒中疗效,每例中风可以避免例,AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南,绝大部分脑梗死患者应在卒中发作2448小时内给予阿司匹林（I级推荐，A级证据）,不推荐脑梗死急性期应用其他抗血小板药物,主要的研究终点：接受抗血小板治疗的患者严重血管事件的联合终点减少1/4， 其中非致死性心肌梗死减少 1/3，非致死性脑卒中减少1/4，血管性死亡减少1/6,阿司匹林心血管疾病二级预防的临床证据小结,所有患有冠状动脉疾病以及 动脉粥样硬化性血管疾病的患者,阿司匹林,美国心脏协会（AHA）,欧洲心脏病协会,欧洲动脉粥样硬化协会,欧洲高血压协

19、会 （ESH/ESC),美国糖尿病协会（ADA）,美国医师学会,阿司匹林 多个学会推荐用于冠心病的二级预防,1. Smith SC, et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:15813 2. Second Joint Task Force of European and Other Societies. Eur Heart J 1998;19:143450. 3. Hennekens CH, et al. Circulation 1997;96:27513. 4. American College of Physicians. Ann Intern Med 1997;

20、126:55660.,阿司匹林在心血管疾病防治中的作用,阿司匹林在心血管疾病 一级预防中的临床证据,阿司匹林用于心血管疾病一级预防的临床证据（ATC）,针对高危患者行抗血小板治疗随机试验的协作分析,本研究共回顾分析：5项持续一年以上的随机临床试验,包括56000例心血管高危患者的前瞻性随机多中心临床研究。BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案; TPT：血栓预防试验；WHS：妇女健康研究,Patrono c, et al. Chest, 2004, 126(3suppl):234s-264s,阿司匹林用于心血管疾病一级预防的

21、临床证据,在无动脉硬化性心脏病史的患者中，阿司匹林治疗能使血管事件的总发生率下降15，心肌梗死和冠心病死亡的危险总体下降23，其中有糖尿病史的降低27，有高血压病史的降低24，总胆固醇大于5.0mmol/L的降低45,Patrono c, et al. Chest, 2004, 126(3suppl):234s-264s,CHD（冠心病）的高危患者,阿司匹林,美国心脏协会（AHA）,英国高血压协会,美国预防服务特别工作组,美国糖尿病协会（ADA）,阿司匹林 多个学会推荐用于冠心病的一级预防,美国预防服务特别工作组。 Ann Intern Med 2002;136:15760. 美国糖尿病协会。

22、 Diabetes Care 2002;2:S789. Pearson TA, et al. Circulation 2002;106:38891.,欧洲高血压学会/ 欧洲心血管病学会,一级预防荟萃分析,6,3,0,-3,-6,-9,-12,-15,1(0-2),3(1-4),3(2-4),1%,导致/避免的事件数,冠心病事件,出血性卒中,消化道出血,BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案; TPT：血栓预防试验；,ASA75-500mg/d,基线5年冠心病风险,X,一级预防指南推荐,美国心脏协会/美国卒中协会2006年5月

23、指南推荐,10年心脑血管事件风险6%-10%，推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d预防心脑血管事件 （包括，但不仅限于卒中） （I级推荐，A级证据）,心血管危险因素：一级预防的对象,高龄,肥胖,家族史,高血脂,吸烟,糖尿病,高血压,缺乏运动,高血压人群CVD风险评估,50岁以上高血压人群应该使用阿司匹林,Framingham量表40-45岁以上高血压人群应该使用阿司匹林,45岁高血压人群(不伴其他任何危险因素)10年冠心病风险男7% 女6%,Circulation,1998:1837,我国：50岁以上高血压人群应该使用阿司匹林50岁以下有合并一项危险因素高血压人群应该使用阿司匹林,（包括心

24、绞痛，+4%）,中华心血管病杂志，2003，31(12)：893,国人50岁以上单纯高血压患者10年风险：6.1%(男) 5.8%(女),50岁以上单纯高血压患者 50岁以下合并任一危险因素的患者 有血栓性疾病（冠心病、脑梗死、外动脉 疾病）的患者,结 论,根据临床试验的荟萃分析，结合心血管疾病危险估量表如果没有禁忌症且血压控制良好以下三类高血压患者应考虑用阿司匹林,ADA指南推荐：1、2型糖尿病患者40岁以上或伴高血压等任一其他危险因素， 应用阿司匹林75 162mg/d一级预防心脑血管疾病 (A)（美国糖尿病协会2006指南） 临床含义：除禁忌症外，几乎所有2型糖尿病患者均应该使用阿司匹林

25、（40岁以上，或血压高于130/80mmHg或伴任一其他危险因素）,糖尿病人群：40岁以上获益,临床应用讨论,阿司匹林的机理和地位,心血管疾病的防治远未解决的问题,阿司匹林在心血管疾病防治中的临床证据,要 点,如何选择阿司匹林 什么时候服用阿司匹林 高尿酸患者如何服用阿司匹林 肾功能不全和透析患者如何服用阿司匹林 脑梗死急性期是否服用阿司匹林,规范应用阿司匹林,药物经济学最佳,Coronary heart disease prevention: insights from modelling incremental cost effectiveness， BMJ ，2003, 327;1264

26、,药物经济学优于他汀、降压治疗,*10年心血管事件风险为10的人群,选择合适的剂型,市售阿司匹林的剂型繁多，各个剂型的疗效、安全性差别很大，因此剂型的选择也是重要问题之一 精确的肠溶 胃肠道缓慢释放 最佳剂量,拜阿司匹灵,药片表面上具有高质量的紫胶漆，即抗酸性肠溶衣，保证了药物在肠道内缓慢释放药物，显著降低胃肠道刺激 拜阿司匹灵的包衣液介质采用水为介质，是保证ASA的吸收质量的关键,是目前国际公认的最佳包衣剂型介质.但以水为介质须设备及工艺要求极为严格,如温度、湿度、过程控制等等 拜阿司匹灵独特的工艺是其肠溶技术的坚实保障真正做到了“精确”肠溶,拜阿司匹灵精确肠溶的阿司匹林,拜阿司匹灵包衣 水

27、为介质 抗酸能力强 肠内释放,其他阿司匹林包衣 有机介质 抗酸能力弱 胃内部分溶解,中华人民共和国药典2005年版指出：国产肠溶片在特定酸性环境中的溶出度只要小于标示量的10%即可,拜阿司匹灵胃内不溶解，不损伤胃粘膜,酸性环境中 溶出率为,0,拜阿司匹灵,仿制品 阿司匹林1,仿制品 阿司匹林2,仿制品 阿司匹林3,体外酸性环境中的溶出率,%,拜阿司匹灵肠道内缓慢释放，不损伤肠粘膜,溶解点,与普通阿司匹林比较胃肠道不良反应减少,60%,精确肠溶的拜阿司匹灵，最大限度降低胃肠道不良反应,拜阿司匹灵精确肠溶，更多受益,0 0.5 1.0 1.5 2.0 有利于阿司匹林 不利于阿司匹林 治疗获益 P.

28、0001,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,ATC荟萃分析显示100mg/d是长期服用最佳剂量,100mg - 临床验证最佳剂量,100,mg 拜阿司匹灵 天,100mg,200mg,300mg,400mg,500mg,血小板释放反应（%）,100mg,80,60,40,20,阿司匹灵（mg）,抑制血小板功能的最佳剂量,最佳剂型、最佳剂量、最佳药物经济学,如何选择阿司匹林 什么时候服用阿司匹林 高尿酸患者如何服用阿司匹林 肾功能不全和透析患者如何服用阿司匹林 脑梗死急性期是否服用阿司匹林,规范应用阿司匹林,

29、午夜,6 pm,中午,6 am,甘油三酯,胆固醇,胰岛素,体温,FEV1,促甲状腺激素,红细胞,血红蛋白,自然杀伤细胞活性,血粘度,血小板粘附,儿茶酚胺,睾酮,醛固酮,皮质素,促卵泡素，促黄体素,促肾上腺皮质激素,嗜酸性细胞,褪黑激素,催乳素,淋巴细胞,血小板,白细胞,磷酸酯酶,尿酸,Smolensky MH et al.Clin Focus 1997;Suppl:1-15,拜阿司匹林：早晨？睡前？,长期使用，持续获益,利于阿司匹林 利于安慰剂,RR（95CI） 危险降低 全因死亡 0.75 (0.71-0.81) 25 心血管死亡 0.62 (0.55-0.71) 38 冠心病死亡 0.62

30、 (0.51-0.75) 38 卒中死亡 0.62 (0.48-0.80) 38,前瞻性观察24年显示阿司匹林长期使用，持续获益,0 0.5 1,Long-term Aspirin Use and Mortality in Women，ARCH INTERN MED/VOL 167, MAR 26, 2007，562,79439例3055岁美国注册健康女护士，问卷调查，随访24年,如何选择阿司匹林 什么时候服用阿司匹林 高尿酸患者如何服用阿司匹林 肾功能不全和透析患者如何服用阿司匹林 脑梗死急性期是否服用阿司匹林,规范应用阿司匹林,痛风患者如何服用阿司匹林,小剂量阿司匹林仍能影响肾脏排泄尿酸，

31、从而使血尿酸水平轻度升高，多发生在低蛋白血症和用利尿剂患者 在用丙磺舒的基础上，每日加服小剂量阿司匹林，不影响丙磺舒的尿酸排泄效果 痛风急性发作时应避免使用阿司匹林 急性冠脉综合征患者，必须使用抗血小板药物时，可权衡利弊不停用阿司匹林或改用氯吡格雷 老年高尿酸血症者用小剂量阿司匹林，应检测尿酸水平和肾功,如何选择阿司匹林 什么时候服用阿司匹林 高尿酸患者如何服用阿司匹林 肾功能不全和透析患者如何服用阿司匹林 脑梗死急性期是否服用阿司匹林,规范应用阿司匹林,肾功能不全与阿司匹林,对于肾功能不全的心血管疾病患者，阿司匹林的益处在总体水平上大于其风险 2005年英国成人慢性肾脏疾病指南推荐，10年冠

32、心病风险大于20的慢性肾脏疾病患者应服用阿司匹林以预防心血管事件 2003年欧洲高血压指南推荐，对于肌酐中度增高、50岁以上心脏病风险中度增高、或基线血压较高的患者推荐使用小剂量阿司匹林,慢性血液透析与阿司匹林,对于慢性血液透析患者每日接受小剂量阿司匹林（160mg/d）治疗，每例患者每月的血栓风险从0.46降低至0.16，说明慢性透析患者每日服小剂量阿司匹林是一种有效的无害的抗拴方法 一项回顾性研究872例血透患者4722份血培养标本分析与透析导管相关的金黄色葡萄球菌血症，用阿司匹林患者较未用者显著减低（0.17 vs 0.34），而其他细菌无差异显著性，提示阿司匹林有直接抑制金黄色葡萄球菌

33、的作用 伦敦皇家内科医师协会推荐，所用存在心肌梗死脑梗死、外周血管疾病、急性冠脉综合征或冠脉血运重建术的透析患者，都应服用阿司匹林,如何选择阿司匹林 什么时候服用阿司匹林 高尿酸患者如何服用阿司匹林 肾功能不全和透析患者如何服用阿司匹林 脑梗死急性期是否服用阿司匹林,规范应用阿司匹林,AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南,绝大部分脑梗死患者应在卒中发作2448小时内给予阿司匹林（I级推荐，A级证据）,不推荐脑梗死急性期应用其他抗血小板药物,医务工作者为心血管疾病预防事业做出的巨大贡献,关注患者健康的同时 医师自己的健康也需要关注,中国医师协会200多家会员医院5000余名心血管内科执业医师,CH

34、INA CARE,主要目的：调查中国心血管内科医师心血管疾病风险 次要目的：调查中国心血管内科医师自身使用阿司匹林一级预防的现状，调查中国心血管内科医师对患者使用阿司匹林一级预防的现状 时间：2007年11月12月：项目设计，调查单位筛选 2008年01月06月：合格者接受问卷调查，检测相 关指标 2008年06月10月：数据整理分析，撰写报告 样本：中国医师协会200多家主要会员单位心血管内科医师 约5000名,78,2,367名未接受阿司匹林治疗的冠心病患者,998名患者适于接受抗血小板药物的治疗,50的人没有从他们的医生那里获得关于接受 阿司匹林治疗的益处的忠告,Califf R, De

35、Long E, Ostbye T, et al. Am J Cardiol 2002;89,阿司匹林在 心血管疾病预防中的应用远远不足,阿司匹林在 心血管疾病预防中的应用远远不足,Thank You,Neil Armstrong,美国卫生与民众服务部部长玛格丽特.赫克勒,阮玲玉,英国药理学家 John R. Vane,阿司匹林 需要与其他抗血小板药物联合应用的情况,STEMI：无论是否接受PCI治疗，均建议联合使用阿司匹林加氯吡格雷，阿司匹林初始剂量150300mg/d，17天后100mg/d（75 100mg/d ），氯吡格雷300mg负荷量，然后75mg/d，非介入治疗者氯吡格雷至少服用1

36、个月，对于介入治疗者，氯吡格雷继续用912个月，围术期必要时加用b/a受体拮抗剂 NSTEMI：无论是否行介入治疗，均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷，阿司匹林初始剂量150300mg/d，17天后100mg/d（75 100mg/d ），氯吡格雷300mg负荷量，然后75mg/d至少服用1个月，对于介入治疗者继续用912个月，围术期必要时加用b/a受体拮抗,阿司匹林 需要与其他抗血小板药物联合应用的情况,择期PCI建议阿司匹林150300mg/d 预处理23天，若拟行冠脉内支架置入，术前512h加用氯吡格雷300mg，术后阿司匹林150300mg/d 长期服用，同时服用氯吡格雷75mg/d，置入

37、裸金属支架至少服用氯吡格雷1个月，药物支架至少6个月 冠状动脉旁路移植术患者建议术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始口服100mg/d（75 100mg/d ），建议长期应用,心梗和冠心病死亡（1） （按既往有无血管疾病史分类）,Aspirin No Aspirin better better Effect 2P0.00001,0.0 0.5 1.0 1.5 2.0,血管疾病史: 有 60/799 62/615 -10.6 28.9 无 611/27857 715/26329 -86.1 25.9,TOTAL 67.1/28636 777/26944 -96.7 354.8 (2.3%) (

38、2.9%) 99% or 95% limits,31%(16) 2P=0.05 23%(5) 2P0.0001,Antithrombotic Trialists Collaboration update, 2003,9,23%(5),分组 事件/患者数 统计 比数比 92: 135574 Fuster V et al. Vasc Med. 1998; 3: 2319.,危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合症）,血管内皮功能受损 血小板活化聚集,阿司匹林降低陈旧性心肌梗死患者 再梗和死亡的发生,非致死性 再梗死,血管性 死亡,0,10,20,30,40,危险性降低（%）,An

39、tithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:7186,p=0.0006,p0.0001,Meta: N=18,788,34,15,服用阿司匹林每1,000名患者中就会少出现18名发生再梗的患者，少出现14名发生血管性死亡的患者。,心、脑血管疾病现状,中国心脏病的死亡率占死亡总数的17.28%，脑血管的死亡率占死亡总数的22.32%，每年脑血管疾病新发病数约150万 全世界每年新发心肌梗塞与中风病例共有32,400,000例。与相同年龄组未患心脏疾病的人群相比，心肌梗塞与中风的存活者再次发生冠状血管与脑血管事件的危险性非常之高，其年死亡率

40、高出前者的6倍。发生中风后的存活者再次发生中风的危险性提高了7%,阿司匹林作用机理的发现,1982年诺贝尔医学奖获得者 英国药理学家John R. Vane,471 9 984 (4.7%),799 9 984 (8.0%),914 9 984 (9.2%),939 10 022 (9.4%),654 10 022 (6.5%),1 035 10 022 (10.3%),0%,5%,10%,非致死性 再次梗死,血管性 死亡,每治疗1000例患 者所获益处(SE):,2P,0.0001,0.0006,0.02,12 (5),18 (3),14 (4),任何原因 所致死亡,对既往曾患心肌梗死的患者

41、的绝对效益,BMJ 324:7186, 2002,抗血小板治疗(平均治疗2年),对照,调整后的血管事件百分比（%）,95 9 534 (1.0%),883 9 658 (9.1%),886 9 658 (9.2%),1104 9644 (11.4%),215 9 521 (2.3%),1 112 9 644 (11.5%),0%,5%,10%,非致死性 再次梗死,血管性 死亡,抗血小板治疗 (平均1个月),对照,每治疗1000例患 者所获益处(SE):,2P,0.0001,0.0001,0.0001,24 (4),13 (2),23 (4),任何原因 所致死亡,对急性心肌梗死患者的绝对效益,BMJ 324:7186, 2002,调整后的血管事件百分比（%）,阿司匹林降低稳定型心绞痛的风险,Juul-Mller S, et al., for the SAPAT Group. Lancet 1992;340:14215,26 %,22 %,25 %,39 %,34 %,0,10,20,30,40,50,严重的血管性事件,发病率的降低（%）,致死性 MI,非致死性 MI,血管性 死亡,所有原因 死亡,脑卒中,ASA=75毫克 N=2,