《nsclc放射治疗》PPT课件

1、NSCLC,放射治疗,放射治疗,就诊时33%能手术. 30-40%局部晚期.40-50%远地播散 并发症最少最有效的非外科治疗 姑息性放疗适于能够耐受的任何病人 64%需即刻放疗30%10个月内放疗6%不需放疗 接受DT40-50Gy放疗晚期患者生存期显著延长 早期肺癌放疗能取得与手术近似的效果 不能切除的NSCLC行姑息性手术无益 姑息性放疗症状缓解率70-90% 放疗后胸内失败鳞癌75%, 腺癌 大细胞癌40%. 远地失败55%,能切除的病例随机研究,Morrison (1963) 45Gy/4w 病灶+引流区 1年 2年 3年 4年 方式 No. % No. % No. % No. %

2、手术 13/30 43 8/30 27 7/30 23 7/30 11 放疗 18/28 64 4/28 14 3/28 11 2/28 7 注：鳞癌4年存活率：放疗6% （ 1/17 ） ，手术30% （6/20 ） （p=0.05）,放疗后无癌率, Bloedorn(1964) 术前50-60Gy 手术30-54% 无癌 Risscnen（1968）60-70Gy尸检：鳞癌55% 腺癌50%无癌 （1986）95例尸检： 无癌率 60GY 20/58 （33%） 50-59Gy 1/13 (7.7%) 44Gy 1/24 （4.2%）,早期（T1-2 NOM0）非小细胞肺癌单纯放疗疗效,作

3、者 报告 时间 No. 5年生存（%） Smart 1966 40 23 Haffty 1988 43 21 Noordijk 1988 50 16 Zhang 1989 44 32 Sandler 1990 77 12 Talton 1990 77 17 Gauden 1995 347 27 Sibley 2000 156 32 Hayakawa 2000 36 23,适形放疗疗效, Uematsu (2001) 50例 期 NSCLC DT50-60Gy/5-10f/1-2w 4年存活率55%，肿瘤相关存活率81% 拒绝手术29例4年存活率77%,根治性放射治疗,肿瘤最大径小于3cm 能手

4、术切除的病例 不能切除病例胸部照射区域100cm2能耐受根治性剂量照射 肿瘤局限于胸腔或锁骨上区 手术后局部复发 只有残端复发疗效好,照射技术,放射治疗计划系统设计照射野 放射源为钴60或高能X线 单纯外照射不主张加腔内照射 模拟机透视定位 T1-3N0M0靶区仅包入T病灶 T1-4N1-3M0照射野包T N病灶及受累脏器 上叶病灶外放1-1.5cm 下叶病灶外放1.5-2cm 纵隔野上缘胸腔入口,下界隆突下4-5cm,前后两野对穿照射DT40Gy20次4周改斜野避开脊髓或放疗计划系统设计多野照射 病灶与肺门或纵隔转移淋巴结距离较远分为两个区域照射 照射野面积应100cm2 保证脊髓受量不超过

5、DT4500cGy25次5周 肺不张复张后即刻再次定位 锁骨上有淋巴结转移时行锁骨上区照射 上纵隔有转移淋巴结避免照射野在肿块上分野或脊髓上重叠,RTOG照射总剂量研究结果, 73-01：379例随机分4组 放疗方式 局部失败率（%） 5年存活差异 分段40Gy 58 无 常规40Gy 48 无 常规50Gy 38 无 常规60Gy 27 无,胸部和锁骨上区照射剂量,胸部 常规分割DT60-70Gy/30-35次6-7周 JASTRO(2000)建议T1-2 DT70-75Gy 超分割照射 DT120cGy/次 每日2次 间隔4-8小时 每周5次 总量DT60-79.2Gy 锁骨上区 DT60

6、-70Gy25-35次5-7周,时间计量分割,常规 1.8-2.0Gy/1f/d 5d/w30-35f 60-70Gy 加速 2Gy/1f/d 7d/w 25f 50Gy/3.5w 超分割 1.1Gy/2f/d 5d/w 60f 66Gy/6w 加速超分割1.2Gy/2f/d 5d/w 55f 66Gy/5.5w 1.5Gy/3f/d 12d 54Gy/12d 大分割/分段 4Gy/1f/d 5d/w 5f 休2w 重复 1w 40Gy/4w 缩野加量 2Gy/1f/d 5d/w 25f 缩野2.5Gy/1f/d 5d/w 5f 62.5Gy/6w,术前放射治疗,除肺尖癌外无适应症 能手术但外

7、科医师认为切除有困难 照射技术 照射野包入病灶，同侧肺门和纵隔淋巴受累区，前后对穿，照射T40Gy/20次/4周 肺尖癌照射DT30-50Gy/10-25次/2-5周 放疗后3-4周内手术,不能手术的病例术前放疗研究, Shields 425例放疗30-60Gy152例有手术指征 78例切除5年存活 8% 探查术 74例未切5年存活 6% 结论：术前放疗不能延长局部晚期者存活,手术,Graham(1933)全肺切除存活20年 术式：楔形 袖状 肺叶 全肺 隆突重建 死亡：（30天内）2.1-12.4% 国内3% 残存：Matthews(1973)尸检报告 病理类型 例数 局部残存 远地转移 合

8、计 鳞癌 131 17% 17% 34% 腺癌 30 3% 40% 43% 大细胞癌 22 0 14% 14% 合计 183 33%,术中放疗,电子线 15-25Gy/1f 严重食管，脊髓副反应 不提高存活率 依192 金198 碘125 插植 贴敷 提高局控率，不提高存活率,术后放射治疗,适应症 手术肿瘤有残存 单纯探查肿瘤末切除 手术医师不能肯定肿瘤是否切净 转移淋巴结较多，局部复发可能性大的病例 注意 T1-3 N0-1根治性切除术后不应该行预防性放疗,照射技术,同根治性放疗 手术残端一定要包入照射野内 保护好残存肺脏尽量减少照射体积 切缘不净的部位小野加量照射至DT70Gy以上 手术后

9、3-4周内放疗,姑息性放射治疗,适应症 不考虑远期效应减轻近期症状 局部晚期肿瘤或远地转移灶己出现或极可能出现临床症状病例 广泛骨转移可行半身照射 Erkurt (2000) 约75%临床医师认为放疗不能治愈手术不能切除的局部晚期NSCLC 根治性放疗技术照射, 实质为姑息治疗,不能手术NSCLC多因素分析,Karnofsky评分 体重下降 TNM分期 N分期 T分期 症状 病理分型 分化程度 ,分子生物学因子 肿瘤血管生成因子 LDH生高 性别 放疗剂量疗效 顺铂化疗疗效 年龄 神经内分泌标记 ,RTOG多因素分析结论,研究 例数 方式 83-11 843 60-79.2Gy (1.2Gy

10、bid) 83-21 235 60Gy常规 胸腺肽 84-03 160 60Gy常规 脑照射 84-07 354 63-70.2Gy (1.8Gy bid) 合计 1592,因素 比较 差异 KPS 7080 显著 体重5% 5% 显著 年龄 60 60 显著 T分期 T3-4 T1-2 显著 N分期 N1-3N0 显著 胸水 有无 显著 病理 所有方式 无 总剂量 所有方式 无 体重 5% DT60 Gy有,晚期NSCLC随机研究,生存时间（月） 支持治疗 % 放疗40-50Gy % 差异 % 1 100.0 100.0 0 3 72.6 80.1 7.5 5 49.6 56.2 6.6 7

11、 36.6 44.3 7.7 9 22.7 33.0 10.3 11 16.8 26.0 9.2 12 16.0 22.2 6.2 13 13.9 18.2 4.3 病例No. 246 308 P值0.05,姑息放疗症状缓解%率,症状 CR PR 合计 咯血 77 14 91 胸疼 46 39 85 气短 45 43 88 发热 63 18 81,症状 CR PR 合计 SVCS 50 42 92 骨M 56 42 98 脑M 65 25 90 声嘶 6 6 肺不张 23,照射技术,胸部 照射野仅包入产生症状的病灶 建议预期存活6月者照射DT20Gy/5次/1周 预期存活6-12月者DT30-

12、45Gy/10-15次/2-3周 一般情况好瘤体直径10cm根治性技术照射 避免过度照射可能出现急性放射反应的器官 缓解阻塞性肺症状可行腔内近距离照射剂量参考点粘膜下1.5cm一次DT10-15Gy,580例晚期NSCLC存活期,P.S T% 病变 MST周 6月% 1年% 1年半% 活动 5 局限 27.4 52 23 14 活动 5 广泛 23.0 45 17 9 活动 5 局限 21.7 43 15 8 活动 5 广泛 18.2 35 10 4 卧床 5 局限 16.0 30 7 3 卧床 5 广泛 13.5 23 4 1 卧床 5 局限 12.8 21 3 1 卧床 5 广泛 10.4

13、 14 1 0,胸部姑息放疗随机研究结果,作者 例数 方式 存活时间 Nestle 152 DT60Gy/30f/6w （2000） DT32Gy/16f/10d 无差异 Macbeth 309 DT17Gy/2f/1w 7月 (1996) DT39Gy/13f/3w 9月 p=0.03 Dixon 184 DT20Gy/5f/1w （2000） DT10Gy/1f/1d 无差异 Ron 99 DT30Gy/10f/2w 287天 （2000） 腔内15Gy/1f 250天 p0.04,脑 脑多发脑转移者,全脑照射DT DT30-40Gy/10-15次/2-3周 30Gy/10次/2周或DT4

14、0Gy/15次/3周 单发转移局部加量DT12Gy/4次/1周 单纯手术或者光子刀治疗 骨 骨转移照射野应包入整块受累骨 单纯照射局部 照射DT30Gy/10次/2周或DT8Gy/1次 半身照射DT6-8Gy/1次。,脑部放疗方式随机研究结果 1, RTOG（1980）第1研究 993例 30Gy/2w、30Gy/3w、40Gy/3w、 40Gy/4w 开始缓解时间、缓解率、转移灶消退率、治疗死亡率、 脑病灶致死率、中位存活期均无差异 第2研究 1001例 20Gy/1w、30Gy/2w、40Gy/3w 40Gy/3w开始缓解时间较前2组晚，其余相同 RTOG（1981）研究 50Gy/5w、

15、 10Gy/1f 、12Gy/2f 与30Gy/2w比较 高量无益、大分割差、中位存活5.6月、无统计学差异 建议：全脑DT30Gy/10f /2w、局部加9Gy/3f/1w,脑部放疗方式随机研究结果 2,作者 例数 方式 中位存活 局控 Chougule 109 r-刀DT30Gy 无差异 高 （单发） +全脑DT30Gy/10f 无差异 高 （2000 ） 全脑DT30Gy/10f 无差异 低 Sperduto 144 全脑DT37.5Gy/15f 6.3月 79% (2-3病灶) +适形15-24Gy 5.3月 63% （2000）,CT 和 MR 影像传输,描绘轮廓,确定射野,剂量计算

16、,计划评估,手动优化,描绘轮廓,确定射野,输入临床参数,剂量计算,计划评估,CT 和 MR 影像传输,正向计划,逆向计划,靶区,大体靶区 Gross tumor volume GTV 临床和影像学肿瘤范围(原发灶和淋巴结) 临床靶区 Clinical target volume CTV GTV加上亚临床病灶 计划靶区 Planning target volume PTV CTV加上器官运动的范围( ITV )以及摆位误差 生物学靶区 Biological target volume BTV 不同放射敏感性区域(乏氧 血供 增殖 凋亡 细胞周期调控 癌基因 抑癌基因 浸润 转移 ),勾画靶区,固

17、定体位 薄层CT CT/MRI Giraud(2000) 窗宽 窗位 . 肺内病灶 1600HU -600HU 纵隔病灶 400HU 20HU Giraud(2002 ) 勾画GTV 10例 5家医院 诊断医师9位 放疗医师8位 显著差异: 不同医院 不同专业,CT/PET勾画靶区,作者 时间 变更率 . Kiffer 1998 26.7% Munley 1999 34 % Nestle 1999 35 % Erdi 2002 100 % 4/11 2-48 7/11 5-46 Bradley 2004 58% 3/24 12 11/24 46,GTV,原发肿瘤转移淋巴结 Dales(1990

18、) 荟萃分析 CT诊断纵隔淋巴结敏感性79特异性78准确性79 Prenzel(2003) 256例 127例有淋巴结转移 12% 直径小于1cm 诊断标准: 螺旋CT最小径lcm隆突下1.2cm,CTV,CTV在GTV 外515mm Kara(2000) 70例微小浸润范围 腺癌21.7% 鳞癌29 腺癌最大3cm 鳞癌2cm 支气管外放15mm 93亚临床灶 Giraud(2000) 70例NSCLC原发灶外微小浸润范围 腺癌平均2.69mm 鳞癌1.48mm 外放5mm 腺癌80% 鳞癌91%亚临床灶 腺癌外放8mm 鳞癌6mm 95亚临床灶,CT影像瘤体与实际瘤体,Char (2001

19、) 标本号 CT 大体 外侵 CT大体差 CT外侵差 1 2.6 2.5 4.6 0.2 -2 2 6.1 3.1 5.7 2.9 0.4 3 8.8 4.3 6.0 4.5 2.8 4 21.2 17.5 20.6 3.7 0.6 5a 32.7 19.6 28.4 13.1 4.3 5b 33.2 20.9 29.5 12.4 3.7 5c 46.0 22.0 31.3 24.0 14.7 单位：cm2,CT影像瘤体与镜下瘤体,Giraud(2000) 类型 例数 CT均数 大体均数 镜下均数 腺癌 31 37.5 37.1 39.7 分佈 12-170 3.55-170 5-170 鳞癌

20、 38 49.2 48.3 55.9 分佈 15-120 15-110 15-160 单位：mm,淋巴引流区照射,有CT指导放疗计划之前的标准治疗 淋巴引流方向 术中淋巴结转移率 疗后复发 RTOG临床研究结果证实（1982） 照射范围：原发肿瘤 转移淋巴结 淋巴引流区，基于治疗何杰金氏病生物学模式 过多正常肺,心脏等重要器官受照射 严重放射性肺炎等并发症限制放射剂量 中位剂量为67Gy(6074Gy),T1-3N0-1单纯照射病灶结果,作者 报告时间 例数 引流区复发例数 % . Noordijk 1980 50 0 Krol 1996 108 4 4 Slotmar 1996 31 1 3

21、 Patrick 2000 122 4 3 Kumaki 2000 117 7 6 Hayakawa 2000 36 1 3 Cheung 2000 102 7 7 . Hazuka 1993 101 (预防射照与未照相同） Kupelian 1996 71 (预防射照与未照相同） Morita 1997 149 (预防射照5年存活高16%）,累及野放疗 Involved field radiotherapy,肿瘤放射治疗专家首选 临床T4N0纵隔隐性癌转移小于33 Emami (2003) 1705例预防照射无益 预防照射局控率1年50%局控率 84Gy Hayman ( 2001 ) 10

22、0Gy 提高靶区照射剂量.减少正常器官损伤 近期多数研究未增加引流区复发,至理名言,Why worry about disease you cannot see when you cannot control the disease that you can see,累及野适形放疗,损伤相同靶区照射剂量提高 McGibne 55.5患者可提高剂量 Hayman 照射剂量提到102 Gy 靶区照射剂量相同损伤减少 Armstrong V25减少10%肺损伤减少13 照射野外复发未增加,累及野适形放疗临床报告,作者 时间 例数 失败 区域 PTV外 Hayman 1999 56 - 0 - Ros

23、enzweig 2001 171 106 11 - Belderbos 2003 55 24 5 2 Marks 2003 44 15 7 2 Senan 2002 42 26 6 6,靶体积,剂量与局控率研究结果,Willner （2002） 192个3D靶区 3080Gy 1年50 2年37 靶体积,剂量与2年局控率 . 靶体积 200cc p值 局控率 51% 22% 10% 0.02 剂量 60Gy 60Gy 局控率 28% 43% 0.01 靶区100cc 60Gy 1年70 2年51 100cc剂量与局控率无关,选择性淋巴结照射CTV,淋巴结引流区无肿大淋巴结 不包淋巴结引流区 单

24、个淋巴结直径小于lcm 仅包此淋巴结 多个直径小于lcm淋巴结或单个(多个)直径大于lcm的淋巴结 包淋巴结引流区,PTV,PTV/CTV=l ICRU第50号报告未说明 临床经验和文献 根据各种不同器官的位移情况来确定 心脏 主动脉 膈肌 呼吸运动 摆位误差 膈肌的运动影响最大 慢速CT或呼吸时向合成勾画PTV摆位误差,靶区移动度呼吸运动,作者 时间 轴X Y Z (mm) Ekberg 1998 2.4 2.4 3.9(平均) 曹永珍 2000 2-3 2-3.6 3.8 -9 Manon 2003 0-11 1-39 7 -19 Forster 2003 1-13 0-6 0 -15 S

25、himizu 2000 5.5-10.8 1-14.6 6.8 -15.9 金属颗粒法平静呼吸状态 Ross 1990 胸壁有粘连的病灶无可测量的移位,呼吸门控放疗技术Gated radiation therapy,门控治疗机（gating machine） 门控患者 (gating patients) Onishi (2003) 患者自控照射 Y 2.2mm Z 1.4mm X 1.3mm Brance (2001) 中位呼吸控制23秒 V20减少32.5% Kim (2001) 深吸.呼气末 动度减少11.9mm 每次5mm,Active Breathing Coordinator (AB

26、C),摆位误差,作者 时间 X &Y (横断面) Z轴(纵断面) Ekberg 1998 系统误差 2.0mm 3.0mm 随机误差 3.2mm 2.6mm Essapen 2002 3.5mm 4.3mm 系统摆位误差大于随机误差,R2 L vs 4/3R3,PTV扩充很小导致靶区体积很大 40cc的球形病灶靶区外放10mm 常规放疗体积增至216cc=增加182cc 立体放疗体积增至113cc=增加79cc 建议PTV: 个体化 或CTV外放 X和Y轴11mm Z轴15mm,常规设野照射提升剂量研究,Hazuka 67.6Gy无瘤生存率和总生存率明显高于低剂量照射组(P=0.018) Co

27、x等 随机分组5个剂量递升 1.2Gy 每日2次 62Gy 68Gy 69.6Gy 74.4Gy 79.2Gy 69.6Gy组生存率明显高 并发症的降低生存期 传统照射技术提升照射剂量没有明显增加生存率,Rosenzweig 2001 70.2Gy 75.6Gy和8lGy (末预防照射) Marks 2003 736Gy、8OGy和864Gy 80Gy组最佳 Scrimger 2003 肿瘤体积13.5-87.l cc DVH参数对比分析常规和螺旋断层放射治疗正常组织受量和肿瘤受量 螺旋断层治疗技术能使肿瘤剂量到160Gy,三维适形照射提升剂量研究,断层治疗机,螺旋状断层调强治疗（Tomoth

28、erapy）,大分割适形放疗疗效,作者 报告时间 例数 肿瘤直径 分割方式 . Onishi 2002 22 4.8cm 60Gy/10f /5-8d Nagata 2002 16 4cm 48Gy/4f /5-13d Karasawa 2004 28 5cm 59.5-75Gy/26-38d Onishi 1年、Nagata 2年 局控、存活 100% 无纵隔和远地转移 无放射性肺炎 Karasawa 1年局控、存活 92% 、 100% 3年局控、存活 75% 、 81% 2级放射性肺炎 7,大分割适形放疗疗效,Onishi （2003） 241例T12N0M0 758mm 1875Gy/

29、122f BED 57180Gy 局部复发10.4%区域5.8%远地12.4 3年56 癌相关71.8 (a 75.8 b 62.9%) BED 100Gy P值 局部复发 20.0% 6.5% 0.04 3年癌相关存活 78.7% 58.6% 0.006,大分割适形放疗疗效,Nagata (2003) 77例 T1-3N0M0 直径2级放射性肺炎 4 2年存活T195%T282%转移65% 60Gy组无局部复发,适形放疗, Graham(2000)分析407例非随机研究资料 结论： 靶体积70-100cc，常规分割，DT74-84Gy，局控率和存活率提高 高度适形DT30-75Gy/5-15

30、f/1-3w可能有益 耐受性: V20：25% DT90.3Gy, 25-37% 77.4Gy,放射性肺炎发生率(V/dose),作者 Vx 发生率 Graham V2040 36 Hernando V3018 6 201 例 18 24 Marks V30=5-35 20 64 例 35 46,作者 Vx 发生率 Tsujino V2020 8.7 71 例 21-25 18.3 26-30 51 31 85 Armstrong V25 30 4 31 例 31 38,RTOG-9311,V20 25% 70.9Gy/33f/7-8w 77.4Gy/36f/7-8w 83.4Gy/39f/8

31、-9w 90.3Gy/42f/9-10w 25-37% 70.9Gy/33f/7-8w 77.4Gy/36f/7-8w 83.4Gy/39f/8-9w 37% 64.5Gy/30f/6-7w 70.9Gy/33f/7-8w 77.4Gy/36f/7-8w 3级放射性肺炎 15例 10例,靶区剂量与肺炎发生率,Bradley ( 2003) V2025% 靶区剂量 肺炎发生率 % 18月后% 70.9Gy/33f 7 0 77Gy/36f 16 15 83.8Gy/39f 0 25 90.3Gy/42f 13 37,正常肺耐受量(平均剂量),全肺受照射平均剂量（ MLD D mean ） 全肺受

32、照射名义平均剂量（NTD mean） 根据DVHs图计算出全肺受照射平均生物学剂量 NTD mean 与放射性肺炎成正相关,放射性肺炎发生率(平均剂量),作者 Gy 发生率 作者 Gy 发生率 Oetzel 15 0% Graham 10 0% (66例) 17.5-20 13% (99例) 11-20 9% 22.5-25 21% 21-30 24% 27.5 43% 30 25% Kwa 0-8 5% Hernando 30 44%,系统分析,Rodrigues (2004) 12篇文献2摘要 DVH(V2030) MLD 放射性肺炎 结论 肯定有关 单一或综合参数不确定,正常组织耐受量(

33、Vx),MD Anderson RTOG 单肺V30 40 V40 30 双肺 V20 15 35 食管 V15 50 心脏 V40 40 脊髓 V45 = 0 V50 1,肺功能 肺耐受量 治疗方式,FEV1DLCO Vdos - MLD 治疗方式 5060 V255060 V2535% - 25 根治 中央型 5060 V2520% - 15 根治,靶体积加速超分割与肺炎发生率,Onimaru (2001) 45 例 肿瘤直径 3cm 3cm 剂量分割 60Gy/8f/2w 48Gy/4f/2w 生物有效剂量 （BED） 105.6Gy 肺炎发生率 0 0 17月后肺炎发生率 0 0,展望,放疗计划和质量控制系统 放射化学修饰剂：增敏和防护 综合治疗：放加化疗 放加热疗 适形放疗：3维 4维 5维 粒子线放疗：3维 PET在线监控,非小细胞肺癌的IMRT,报道较少： Michigan 大学及RTOG 研究显示：采用总剂量增加和缩短治疗时间以加强放疗剂量强度的方案将提高非小细胞肺癌的生存率。 IMRT是实现剂量递增最好的方法，但应用于肺癌治疗首先要解决肺的呼吸运动对治疗的影响。 不采取控制呼吸的话，采用IMRT 治疗将使15%靶区剂量误差超过7%10%。 在使用IMR