病历书写规范讲析.ppt

1、病历书写规范讲析,协和医院 孟浦,定义,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,1、医务人员对患者实施诊疗过程必须书写病历，包括门诊病历和住院病历； 2、医疗机构病历格式根据医疗机构病历书写规范（2008版）统一制定； 3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 ； 4、各级医务人员应认真学习，严格执行规范要求，病历书写做到客观、真实、准确、及时、完整、规范； 5、做好

2、医患沟通工作，认真履行告知义务，规范知情同意谈话签字程序，签字、记录时间到分、秒。,病历书写基本要求,执业资质与病历书写,实习医务人员 试用期医务人员 进修医师 本医疗机构注册的医务人员 经治医师 上级医师,时限要求,24小时内完成：入院记录（住院志）、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、手术记录、出院小结、接班记录（交班记录应当在交班前） 、转入记录（转出记录患者转科前书写完成) 、死亡记录； 8小时内完成：首次病程记录； 6小时内可补记：抢救记录； 手术前，或有创诊疗操作前完成：授权委托书、输血同意书、手术同意书、麻醉同意书、特殊检查、治疗知情同意书、术前小结

3、或者术前讨论记录 ； 手术或有创诊疗操作后即刻完成：术后首次病程记录、有创诊疗操作记录； 患者死亡一周内完成：死亡病例讨论记录；,(六)出院记录内容说明,内容： 出院记录 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 入院日期：年 月 日 出院日期：年、月、日住院天数： 天 科室：（包括入院时科别及转科科别） 入院诊断： 入院情况及诊疗经过： 出院诊断： 出院情况： 出院医嘱： 特殊检查编号：X线号 CT号 MRI号 病理号 死亡记录时间、年 月 日 时 分 医师签名：,说明： 1、出院记录系指经治医师对患者住院诊疗情况的总结（也称出院小结），应当在患者出院后24小时内完成。 2、出院记录一

4、般只书写一份，附于住院病历首页之后。如患者或者其近亲属认为需要，可根据有关规定申请复印。经治医师认为必要时，可一式两份，一份交患者。 3、出院记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。 4、入院时情况要求包括主要现病史、症状、体征、实验室及其它特殊检查结果、治疗的情况等。 5、诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过；总结住院期间主要的治疗方法及疗效（对一些特殊治疗如洋地黄的应用等要写明其用法、应用天数、有无副作用，以供复诊参考）。 6、入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。 7、出院记录要求详细记录出院时情况、出院医嘱、出院带药及服用方法等。 8、出院

5、记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。 9、出院记录如为一式两份，内容必须相符，不得有错字或错句，在给患者之前经治医师一定要认真审查，发现下级医师书写错误当时可以修正并签名有效。,首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别

6、诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,病程记录1、首次病程记录内容说明,内容： 首次病程记录 记录时间 姓名 、性别、年龄 病例特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 医师签名,3、上级医师查房记录内容说明,（1）上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录。要求注明某某主治医师和某某主任医师或副主任医师。首次查房记录。（要求在日期记录后注明上级医生查房的姓名及技术职称） （2）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录每周2次，其查房内容主要是： 补充的病史

7、及体征； 诊断依据与鉴别诊断的分析； 诊疗计划； 更改诊疗计划具体意见。,（4）患者入院48小时之后必须有医疗组高职称医师查房，患者入院时有高级职称医生直接书写首次病程记录。可视为上级医生查房记录，但必须注明技术职务。首次病程记录不得书写为“首次病程记录并上级医师查房记录”。,手术记录内容说明,手术记录内容包括：姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术医师、助手医师、麻醉方法：、手术经过、手术者/第一助手签名、年月日时分 说明： (1)手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 (2)手术经过包括术前体位、术野的消毒、切口及解剖

8、层次、手术探查及病变部位所见病变及与邻近脏器关系；若为肿瘤，应记录有无转移及区域淋巴结肿大等情况。术中所施行手术的名称及方式，手术的具体步骤，必要时绘图说明； 有无引流物及其位置、数量；敷料、器械清点情况、切口缝合方法等。手术经过的描写要层次分明，条理清楚，描述病理标本肉眼所见。恶性肿瘤应记录相应淋巴结情况。术毕时患者情况，术中用药及输血、输液、麻醉效果。 (3)术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录页中，以便备查。 (4)手术记录应当在术后24小时内完成，并且另页书写。,17、术后首次病程记录内容说明,内容： 术后首次病程记录包括记录时间、姓名、手术时间、术中诊断

9、、手术方式、麻醉方式、手术简要经过、术后处理措施、术后注意观察事项、医师签名。 说明： （1）术后首次病程记录是指由参加手术的医师在患者术后即时书写完成的病程记录，应记录在病程记录中，应居中注明“术后首次病程记录”之标题。 （2）其记录内容如手术起止时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式要与手术记录内容一致。 （3）“手术简要经过”栏中主要是描述重点手术步骤，切除病灶的大小、剖面情况，改变原手术计划的理由及出入量等情况。 （4）“术后注意观察事项”是指对患者术后应当特别注意观察的病情变化、可能发生的并发症等。 （5）术后对特殊患者要随时查看，对转ICU的患者，术后3天内，术者至少有2天与ICU主管

10、医师共同查看患者，由ICU主管医师书写查房记录。 （6）术后连续三天应有病程记录。,对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 实施保护性医疗措施亦应授权,5、麻醉知情同意书,姓

11、名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 术前诊断： 患者因患 疾病，拟行手术治疗，根据患者病情，拟在 麻醉方式下行手术治疗。麻醉医师将严格遵守医疗原则，按麻醉操作规范认真进行操作。但是，在现有医学科技水平条件下，仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果。本麻醉医师已针对患者病情，结合既往病史、药物反应等情况，提出了适合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分说明了选择该麻醉方式的理由及优、缺点，并说明了在病情出现变化和手术需要的基础上需要调整麻醉方案。同时将有可能出现的风险充分向患者（代理人）交代，一旦发生上述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及患者生命，医务人员将按医疗

12、原则予以尽力抢救，但仍可能出现不良后果。是否同意实施此麻醉方案，请书面表明意愿并签字。 麻醉医师签名： 年 月 日 时 分 本人系患者（代理人），（患者）因患 疾病，拟接受手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由和优、缺点以及可能出现的风险后，对医师以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容我已充分理解，且愿意承担上述麻醉风险，同意并委托麻醉医师实施以上麻醉方案，并授权麻醉医师在基于病情和手术需要的基础上调整麻醉方案。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名： 与患者的关系： 年 月 日 时 分 本人系患者（代理人），（患者）因患 疾病，

13、拟行手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由和优、缺点以及可能出现的风险后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容，并充分理解拒绝麻醉将导致停止手术并引发相应的风险。我仍然决定拒绝接受上述麻醉方案。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名： 与患者的关系： 年 月 日 时 分,麻醉知情同意书背面内容：,麻醉不良后果及医疗风险告知内容： 麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果包括 但不限于下列条款列举的内容： (1)、麻醉意外（麻醉药过敏、呼吸心跳骤停等）； （2）、出血、血种形成； (3)、组织损伤（如神经组织损伤等

14、）； (4)、感染； （5）、各种不同麻醉方式所特有的并发症及不良后果等； （6）、神经阻滞麻醉并发症：局麻药中毒，血胸、气胸，神经损伤，误 入椎管内等； （7）椎管内麻醉并发症硬膜穿破（致头痛等），全脊髓麻醉，神经根损 伤，硬膜外血肿，颅神经症状,脓肿，导管折断，栓塞甚至截瘫等；（8）、全身麻醉并发症：因困难气管插管而致呼吸道损伤（唇、牙齿、 咽喉、气管等），喉痉挛、支气管痉挛，误吸、吸入性肺炎，呼吸抑 制，肺不张、肺栓塞、张力性气胸，脑血管意外（痉挛、血栓形成、 破裂），循环衰竭，呼吸衰竭，恶性高热，苏醒延迟，术后声嘶、环 杓关节脱位等； （9）、动静脉穿刺并发症：出血、血肿形成，栓塞（血栓、气栓）， 肢体缺血坏死，血胸、气胸，心包填塞、心律失常、循环衰竭等；（10）、其它无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。 （ ）、 （ ）、,医 嘱,医嘱药物维持原来格式中文、英文、拉丁均可 鼓励写通用名 同行不能中英文混写 一组医嘱不能分页开，必须另起一页，剩余医嘱栏划斜线 时间姓名之间可以竖线连 必须竖直划下,长期医嘱,重整、术后、转科医嘱第一排写当时时间，下面划红线到头，必须另写一页 原医嘱按时间排序，继用原医嘱时间。 原医嘱未重整自动停止，不必开停止医嘱 未执行医嘱不写取消，直接停医嘱 不能单停单加药物，只能停全组药物 页码为1、2、3、4等 不写1-1、1