第二十四章 抗心绞痛-1.ppt

1、抗心绞痛,心绞痛是冠状A供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。 稳定型 最常见 WHO的临床分型 不稳定型（初发、恶化型） 变异型 冠状A痉挛,一.心肌缺血的病理生理,正常心肌的血供和耗氧如同天平 冠脉灌注压 心率 冠脉阻力 供氧 耗氧 心室容积 侧支循环 射血时间 舒张时间 心肌收缩力 缺氧是调节冠脉的重要因素，即缺氧是冠状动脉扩张的最强刺激因素。,心肌缺血时变化 1.交感神经系统激活，RAAS激活 2.局部代谢产物增加 腺苷、PGs、缓激肽、乳酸等增多 冠状血管极度扩张 3.血中FFA 增多，加重心肌缺血 4.心肌细胞内游离Ca2+增加， 心肌细胞“钙超负荷” 心肌细胞

2、发生不可逆损害。,二.抗心绞痛的作用方式,1.扩张全身血管 减轻心脏前、后负荷 2.减慢心率、减弱心肌收缩力 3.扩张冠脉（大输送血管），开放侧支循环，增加缺血区的血供。 4.改善心内膜下的血供 5.抑制血小板聚集，抗血栓形成,三.抗心绞痛药物的分类,硝酸酯类 受体阻断药 钙拮抗药,第一节 硝酸酯类及亚硝酸酯类,硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate） 一.基本作用 松弛平滑肌，以血管为主。 硝酸酯类与平滑肌细胞上的硝酸酯类受体结合，被其（-SH）还原成NO或-SNO，激活GC，使胞内cGMP增高 ，松弛平滑肌。 NO作用 舒张血管 抑制血

3、小板聚集,二.抗心绞痛机制,1.降低心肌耗氧量 扩张容量血管 回心血量 心容积 耗氧量 扩张动脉 心后负荷 射血时间 BP 交感张力 Hr 耗氧量 心缩力,2.心肌血液重新分布 扩张大的输送血管 降低LVEDP 增加心内膜供血 促进侧支循环开放 心肌耗氧量降低，增加非缺血区阻力，使血液由非缺血区流向缺血区。 3.血小板聚集,三.临床应用,1.心绞痛 迅速缓解各类心绞痛 优点：使用方便，起效迅速，疗效可靠。 2.急性心梗 耗氧量 可缩小梗塞面积 抑制血小板聚集,四. 应用注意,1.扩张血管 升高颅内压（脑水肿/脑出血禁用） 升高眼压（青光眼禁用） 2.剂量不宜过大 心率过快 耗氧量 扩血管过甚

4、体位性低血压 Hb(Fe2+) Hb(Fe3+) 组织缺氧 3.给药方法 舌下含服，避免首关消除,4.易产生耐受性 连续用药23W即可出现，停药2W可消失。 机制：平滑肌细胞内（-SH）消耗所致。 措施：A.用小剂量 B.间歇给药 C.补充-SH物质（胱氨酸/甲硫氨酸/卡托普利等）,受体阻断药 普萘洛尔,一.抗心绞痛机制 1.阻滞受体 心绞痛时 交感张力 功能 （-）受体 Hr 心缩力 总耗氧量 心容积,2.增加缺血心肌的供血 降低耗氧量，（-）2受体，使非缺血区的血管收缩，血液由非缺血区流向缺血区。 心率减慢，舒张期延长，供血时间延长。 可使氧离曲线右移。 3.抑制血小板聚集,二.临床应用,可用于稳定和不稳定型心绞痛。 临床常与硝酸酯类合用可取长补短。 受体阻断药 硝酸酯类 心率 心缩力 血压 心容积 射血时间,三.应用注意,不宜用于变异性心绞痛 不可鄹停 长期使用对血脂有影响 哮喘、外周血管痉挛性疾病、严重心衰禁用。,钙拮抗药,一.抗心肌缺血机制 1.降低心肌耗氧量 （-）心缩力、减慢心率 扩张血管 2.增加心肌供血 扩张大的冠脉 促进侧支循环开放 抑制血小板聚集,3.可保护缺血的心