第14章抗癫痫药与抗惊厥药

1、第十四章 抗癫痫药与抗惊厥药,癫痫（epilepsy）是大脑局部神经元兴奋性过高，突发性异常放电，向周围扩散，导致短暂的大脑功能障碍引起临床症状发作的一种慢性疾病。 特点：突发、短暂、反复发作（运动、感觉、意识、 精神等脑功能紊乱） 原发性：与遗传因素相关（病因未明） 继发性：脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑外伤等所致。这种病灶通过核磁共振成像技术往往很容易发现 要 点：脑部存在病灶，异常高频放电，病灶所处部位，放电侵犯区域大小，决定临床发作类型及症状轻重。,第一节 抗癫痫药,正常脑细胞,异常高频放电,病灶,药物作用,抑制放电,稳定膜、抑制放电扩散（主要的）,部分性发作：是由一侧皮层的某一局部病

2、变所引起。60% （1）单纯部分性发作：又称局灶性癫痫。多无意识障碍，表现为局部肢体的运动或感觉异常。 运动障碍：一侧肢体或面部的痉挛或强直，痉挛仅局限于某一部位，常见有手指（拇指多见）、口角或足部； 感觉障碍：幻嗅（闻到尸臭，霉变的气味），幻听（听到模糊或清晰的言语声、音乐声或难听的噪声），幻觉（系运动性幻觉，旋转感、摇晃感等）,癫痫发作的分型十分复杂，临床常见的类型有：,（2）复杂部分性发作：又称精神运动性发作。以精神症状为主要表现，伴有意识障碍。 表现为突然冲动性精神失常，无意识的行为和动作(自动症），如咀嚼、咂嘴、拍手、摇晃身体以及开关抽屉、搬动物品等，还有短暂的情绪和知觉变化，如恐惧

3、、幻听、幻视、遗忘事物等。有的表现为精神运动性兴奋，如无目的地外出，爬墙跳楼及神游等，一次发作持续数分钟甚至数日,事后不能回忆。不伴有抽搐。,全身性发作 ：两侧大脑半球同时受累所引起，有意识障碍。40% （1）强直阵挛发作：又称大发作。表现为突然意识丧失和全身强直性痉挛，继而转为阵挛性抽搐，倒地，口吐白沫，伴有尖叫声，持续数分钟。随后意识恢复或进入沉睡状态。 （2）癫痫持续状态：大发作持续，反复抽搐，持续昏迷，不及时抢救危及生命。,（3）失神发作：有典型性与非典型性之分。典型性又称小发作，多见儿童，表现为短暂的突然意识丧失，呆立直视，正在进行的活动突然停止，或继续进行发作前的简单活动。发作持续

4、数秒突然停止，清醒后对发作无记忆。不伴有抽搐。失神性发作对药物的反应与其它型明显不同。 （4）肌阵挛发作：突然、短暂、快速的肌肉阵挛性抽搐，可能遍及全身，也可能限于面部、躯干或肢体。,.,癫痫发作的类型,抗癫痫药（antiepileptic drugs）发展较慢 1912年发现苯巴比妥 1938年发现苯妥英钠 1964年发现了丙戊酸钠 近20余年，合成了很多新的药物，停留在对症治疗水平。,抗癫痫药的发展,抗癫痫药的作用机制,抑制病灶神经元过度放电 作用于病灶周围正常神经组织，以遏制异常放电向周围组织的扩散。 上述效应的基础可能与增强脑内GABA介导的抑制作用有关，如苯二氮类和苯巴比妥，也可能与

5、干扰Na+、Ca2+等阳离子通道有关，如苯妥英钠。,苯妥英纳(phenytoin sodium，PHT；） 又名大仑丁，（dilantin) 体内过程 1.口服吸收：缓慢、不规则，610天才能达到有效血药浓度（1020g/ml），注意更换药物时要有一个交替期 2.个体差异大，t1/2可延长至2060小时，且血药浓度与剂量不成比例地迅速升高，容易出现毒性反应，用药时应从小剂量开始，最好做临床血药浓度监测，做到剂量个体化。,膜稳定作用 主要机制 降低细胞膜对钠和钙离子的通透性，产生细胞膜稳定作用。阻止病灶放电向正常组织扩散。对持续高频放电，对正常低频放电影响不大,【作用机理】,【临床应用】,1、癫

6、痫大发作、单纯部分性发作效好（首选） 强直-阵挛发作：由于口服起效缓慢，常用苯巴比妥等作用较快的药物控制病情，然后改用本药，并逐渐撤除前用药物，不宜长期合用； 也可用于复杂部分性发作。 对失神发作无效。,【临床应用】,2、治疗外周神经痛、三叉神经、坐骨神经、舌咽神经痛。 其神经元放电与癫痫有相似的发作机制，感觉神经元在轻微刺激下即产生强烈放电，引起剧烈疼痛。 苯妥英钠能使疼痛减轻，发作次数减少。 常用苯妥英钠100mg，维生素B110mg及去痛片三种药合用。 3、抗心律失常 对快速型心律失常的室性心动过速效果好。特别是强心苷中毒引起的室颤（首选）。,1、局部刺激：胃肠道反应，静注可致静脉炎（少

7、用）。 2、齿龈增生：常见于青年和小儿，因药物由唾液腺排出，胶原代谢改变引起结缔组织增生所致。也可见出血和溃疡。应注意口腔卫生及按摩牙龈。特有,【不良反应及注意】,3、神经系统反应：主要小脑前庭功能障碍（眼球震颤、眩晕、共济失调等），大剂量有昏迷等中毒表现。TDM 有效血浓度：1020g/ml 大于20g/ml：出现轻度反应如眩晕、共济失调、头痛和眼球震颤； 大于40g/ml：致精神错乱； 大于50g/ml：可出现严重昏睡以至昏迷。,4、造血系统反应：巨幼红细胞性贫血。补充叶酸预防 5、过敏反应：粒细胞，血小板，再障，肝功能损害。定期查血象、肝功 6、妊娠禁用（致畸） 7、骨骼系统：佝偻病、骨

8、软化病。VD预防 8、其他：男性乳房增大，女性多毛、淋巴结肿大等。 9、久用骤停发作加强，甚至诱发癫痫持续状态。,苯巴比妥（鲁米那） 对大发作和癫痫持续状态效果好，可作首选药之一，对精神运动性发作，单纯部分发作有效，但对小发作无效。本品中枢抑制作用较强，不作长期维持用药。 扑米酮（primidone） 中间代谢产物有苯巴比妥、苯乙基丙二酰胺，三者都具抗癫痫活性。临床主要用于不能耐受苯妥英钠或苯巴比妥的大发作，对小发作无效。,卡马西平（Carbamazepine） 又名酰胺咪嗪 作用特点： 30年前开始用于治疗三叉神经痛，其疗效优于苯妥英纳 临床应用证明，是一种有效的广谱抗癫痫药。 对复杂部分性

9、发作效果好：首选。 对大发作、单纯部分性发作都有效。 小发作（失神性发作）效果差。 对锂盐无效的躁狂症有效。 促进抗利尿激素分泌（ADH），用于神经性尿崩症,作用机制：与苯妥英钠相似，稳定细胞膜（阻滞钠通道）。 不良反应：头昏、眩晕、眼球震颤，共济失调。严重不良反应，有骨髓抑制、过敏反应（肝损伤）、心律失常等。有条件监测血浓，调整剂量。,乙琥胺（ethosuximide） 小发作（失神性发作）首选药，对其他癫痫无效，主要不良反应：粒细胞 丙戊酸钠（Sodium Valproate） 属广谱类抗癫痫药，尤对小发作效好，但因有肝毒性，不作首选。 苯二氮卓类 地西泮 癫痫持续状态首选（iv）。 硝西

10、泮(nitrazepam) 氯硝西泮（clonazepam）,艹,主要用于小发作，但引起嗜睡，不作首选,抗癫痫药物应用的一般原则 一、正确选药 正确选药来源于正确诊断。临床发作类型（症状特点、 脑电图） 大发作 苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥等 癫痫持续状态 地西泮首选（iv） 精神运动性发作 卡马西平、苯妥英钠等 小发作 乙琥胺（首选）、丙戊酸钠、硝西泮等 二、长期、规律用药 仍是一种对症治疗，用药时可控制症状，停药后症状复发，甚至恶化，导致癫痫持续状态。一般说，大发作减药过程至少需要1年，失神性发作6个月，有少数病人需终身用药。要长期规律服药，以保证有效药物浓度。,三、剂量个体化 有效剂量个

11、体差异很大，一般小量开始，逐渐加量，直至完全控制发作而无毒性反应为止。在急诊情况下，开始可用负荷量。 许多药需要连用数日才能达稳态血浓，增量不宜太急。根据血药浓度和临床指征每隔1周调整一次剂量。 四、关于停药换药 不宜随便更换药物，如因毒副作用需更换时，采取逐渐过渡的方法，先在原药基础上加用新药，而后逐渐减少原药至完全停用，以免出现癫痫持续状态。 五、关于毒副作用 大多数药物在长期应用中，可致粒细胞减少，注意定期查血相，有少数患者可出现过敏反应，肝、肾损伤等，在治疗过程中，要认真观察，及时处理。,思考题,1苯妥英钠有哪些主要临床用途？ 2癫痫大发作、小发作、精神运动性发作、癫痫持续状态各选用什

12、么药物？,第二节 抗惊厥药,惊厥是各种原因引起的中枢过度兴奋的一种症状，表现全身骨骼肌不自主的强烈收缩（小儿高热、破伤风、癫痫大发作、药物中毒等）。 常用药物：巴比妥类、水合氯醛 地西泮、 硫酸镁等。,硫酸镁（magnesium sulfate）,特点：给药途径不同，作用性质、用途不同。 应用： 1口服：下泻、利胆 泻药（驱虫、排毒），十二指肠胆汁引流 2注射：抗惊厥、降压 主要用于产前子痫等惊厥，高血压危象（平稳降压） 3局部外用： 50%高渗溶液湿敷 消炎消肿。,拮抗Ca2+：运动神经末梢在Ca2+的参与下释放Ach，从而完成神经化学传递和骨骼肌收缩。Mg2+与Ca2+竞争，拮抗Ca2+的作用，减少Ach的释放，从而达到骨骼肌松弛。此作用于可