头位难产的识别与处理.ppt

1、头位难产的识别与处理,陕西省妇幼保健院 徐剑秋,前 言,优生优育是我国的基本国策,一对夫妇只生一个孩子,孕期保健重要,分娩期更是至关重要.十月怀胎,一朝分娩”.若分娩时处理不当可给母儿带来严重的危害.在较困难的分娩中,胎儿或新生儿可因缺氧窒息或产伤而死亡,有的虽然存活,但也遗留下癫痫或智力发育障碍,给家庭社会造成沉重的精神负担和经济负担.因此,做好难产的防治工作,不论是对个人还是对提高国民素质,都具有十分重要的意义.,定 义,头位难产是在头位分娩中由于产道.产力.胎头诸异常的相互作用所发生的难产. 正常分娩以头为先露,而头位中顺产与难产的界限是难以截然划分的,只有在产程中仔细观察,及早发现异常

2、的趋向,及时处理,并在关键的时刻果断地选择比较恰当的分娩方式以结束分娩是十分重要的.,由于产道.产力.胎儿三个因素间有着错综复杂的关系,难产的形成也很难截然归诸于其中的某一因素,更可能是复合的因素所造成.,头位难产 头盆不称,还包括因各种胎头位置 只代表胎头与骨盆大小 异常使头部通过骨盆的径线 不相称这一部分病例. 增大,以及产力异常等因素 而造成的.,头位难产形成示意图,畸形 胎儿异常 胎头位置异常 过大 头盆不称 头盆不适应 骨盆狭窄 产道异常 骨盆畸形 骨盆倾斜度过大 软产道异常 阻力增加 原发性宫缩乏力 产力异常 继发性宫缩乏力 产力不足 头位难产,胎头位置异常包括: (1) 胎头旋转

3、异常_ 持续性枕后位 持续性枕横位 (2) 胎头俯屈不良_ 面先露 额先露 (3) 胎头倾势不均_ 前不均倾 后不均倾 (4) 胎头衔接异常_ 高直位,诊 断,明显的骨盆狭窄或畸形,以及胎儿畸形或胎儿过大,在临产前就可以确诊. 边缘性头位难产病例,在临产后的产程进展中逐步才表现出来. 头位难产的重点是这一部分.,诊 断,分娩是动力学的过程,随着时间的进展,产程有不同的变化,如产道与胎儿正常,而能否完成分娩,主要取决于产力;如产道和胎儿异常,虽然产力属于正常,也可导致产力减弱到停止,使分娩停滞,说明产力的可变性.,诊 断,影响产力的因素较为复杂,但产力好坏,不可能在分娩前或分娩一开始就可做出判断

4、,只能在分娩进展过程中,观察宫缩情况,记录子宫收缩间隔时间和持续时间的两者关系进行诊断.,产科检查,腹部检查: (1). 测量宫高及腹围,结合孕产妇的胖瘦,羊水量的多少,是否破水,胎头入盆否等来估计胎儿的大小. (2). 胎头未入盆时检查有无跨耻征阳性. (3). 注意骨盆的倾斜度. (4). 准确判断胎方位.,产科检查,骨盆倾斜度: 产妇站立时骨盆入口面与水平面所成的角度,正常约60度. 当骨盆倾斜度为60_70度之间不影响分娩.但如70度,则骶骨常向前,向上,而耻骨弓向后,向下移位,结果骨盆入口的有效前后径缩短,阻碍胎头的衔接,下降和内旋转等. 还可因产力作用方向的改变影响产程进展,以致引

5、起严重的会阴裂伤. 分娩前,可取坐位或半卧位改变骨盆入口方向,有利于胎头入盆; 分娩时,双腿屈曲紧贴腹部,即可纠正过大的骨盆倾斜度,有利于胎头娩出以避免会阴严重裂伤.,产科检查,肛查: 可进一步确定胎头高低,宫口扩张的程度,宫颈厚薄,有无水肿,颅骨有无重叠等.同时应了解骨盆中部及出口后半部的情况,如骶尾关节是否活动,骶骨凹的弧度等. 整个产程中肛查次数以不超过10次为宜.,产科检查,阴道检查: 在头位难产的诊断及处理中有决定性意义,在整个产程中,阴道检查不应超过3次. 阴道检查应了解以下情况: (1). 宫口扩张程度. (2). 宫颈水肿的程度及位置. (3). 胎头位置的高低,由胎头颅骨最低

6、点与坐骨棘距离来判断.,产科检查,(4). 胎头的方位,检查矢状缝的位置,大小囟门的位置.颅骨严重重叠时囟门缩小,不易辨认,可触摸耳廓判断或可结合腹部检查判断. (5). 了解骨盆腔的情况: 对角径,中骨盆前后径,坐骨棘间径,骨盆两侧壁凹度,骶尾关节活动度,尾骨翘否,坐骨切迹宽度,骶骨凹度等. 肛查了解坐骨切迹宽度常比阴道检查还清楚.,产程图,正常分娩的完成取决于产道产力胎儿三者的相互协调,其中任何一个因素出现异常时,在产程上必然有所反映,因此,产程是各种分娩因素总的表现形式.通过产程的观察,可以了解分娩进展是否顺利. 产程图即是一种较好的产程监护方式.,产程图,优点: 简单易行,容易掌握,能

7、及时发现产程异常,便于指导产程处理,防止产程延长,防止产妇疲惫, 是识别头位难产的一种重要手段. 根据宫颈扩张曲线, 第一产程可分为潜伏期 (宫口开大1_3公分)和活跃期 (宫口开大3_10公分).,临床表现,(1). 胎膜早破: 一般胎膜破裂发生在宫口开大4公分以上.未临产或临产早期胎膜破裂应考虑有无头盆不称或胎头位置不正. (2). 原发性宫缩乏力: 最常见的原因是头位难产. 临产即出现宫缩乏力,应考虑骨盆入口有问题_头盆不称或胎头位置不正,使胎头不能密切与宫颈接触,因而不能反射性地引起宫缩.,临床表现,(3). 继发性宫缩乏力: 宫缩开始正常,在产程进展中某一阶段发生,最可能的原因是先露

8、在中骨盆及以下受阻. (4). 潜伏期延长: 正常8小时有延长倾向应给以处理.潜伏期延长是难产的最早信号,应警惕. (5). 活跃期延长: 正常8小时为延长. 活跃期初期发生产程阻滞多数为宫颈扩张阻滞,晚期发 生产程阻滞多数为胎头下降阻滞.,临床表现,(6). 第二产程延长: 初产妇宫口开全2小时,经产妇1小时而未分娩 (7). 滞产: 总产程24小时. 因为产程延长,平滑肌收缩减弱,产妇出现肠胀气,尿潴留等症状. (8). 先兆子宫破裂: 子宫下段固定压痛,血尿,病理缩复环三大症状中具有一项或以上.,处 理,试产_ 头先露的初产妇均应经过试产,尤其骨盆入口处的头盆不称及轻微的胎头位置异常(枕

9、横位及枕后位),应予充分试产机会,在试产过程中才能做出判断.试产的时间可根据产程图而定. 但中骨盆以下的头盆不称,不应试产.,一般处理,在试产中必需始终保持一个较好的产力,以促使轻微胎位异常(枕横位及枕后位)转成枕前位. 在试产过程中要注意产妇的休息和营养,必要时给予液体静滴补充营养.向产妇宣传分娩是生理过程,解除产妇思想顾虑,以免产妇精神过度紧张引起不协调的宫缩.,异常产程的处理,潜伏期延长的处理 活跃期延长的处理 活跃期胎头下降延缓或阻滞的处理,潜伏期延长处理 原则:养精蓄锐,正常16小时内 潜伏期 宫颈扩张活跃期 有延长倾向8H 或已延长 16H 杜冷丁 镇静剂 有进展 安定 剖宫产 无

10、进展 催产素 有进展 无进展 无头盆不称 宫口开大2CM人工破膜 有进展 无进展,活跃期延长处理,正常小于8H 宫颈扩张活跃期 胎儿娩出 延缓 或 阻滞 无明显头盆不称 明显头盆不称 人工破膜 无进展 剖宫产 严重胎头位置异常 (高直后位、前不均倾位、 颏后位、额后位等) 无进展 无严重胎头位置异常 催产素 有进展 有进展,活跃期胎头下降延缓或阻滞的处理,活跃期胎头下降延缓或阻滞 阴道检查 明显头盆不相称(中骨盆以下) 排除头盆不称(中骨盆以下) 胎头颅骨严重重叠 剖宫产 停滞S+2 催产素 枕后位、枕后位转为枕前位 停滞+3 S+3 阴道助产,处 理,剖宫产_ 择期剖宫产是医源性计划分娩中的一种重要方式.正确掌握剖宫产指证,手术时机及提高手术质量,才能正确运用择期剖宫产,以降低孕产妇及围产儿发病率和病死率. 急诊剖宫产又是解决头位难产的一种手段.,后 语,人类繁衍的漫长历史已经证明了阴道分娩是基本途径,为适应这种分娩产妇及胎儿在妊娠期已有了许多生理适应,分娩前后这种机制达到了最大的发挥,全身各系统在神经体液的调节下母亲为分娩时的急剧生理变化做好了准备,同样胎儿也有非常良好的适应机制来调节娩出过程中受到的物理性生化的刺激,有良好的应激能力.在医务人员良好的保健下,阴道分娩对绝大部分的母婴是安全的.,后 语,但有