中国医科大学病理生理学第九版课件15 第十五章 心功能不全

1、,作者：吴立玲、丛馨,单位：北京大学医学部,第十五章,心功能不全,第一节 病因与诱因,第二节 分类,第三节 机体的代偿反应,第四节 发生机制,第五节 心功能不全时临床表现的病理生理基础,第六节 防治的病理生理基础,重点难点,心功能不全的概念、常见病因及诱因；机体代偿调节的方式；射血分数降低的心力衰竭的发病机制；主要临床表现的发生机制,心功能不全的分类,射血分数保留的心力衰竭的发病机制；治疗心力衰竭的常用药物的作用原理,病理生理学（第9版）,心功能不全的概念,各种原因引起心脏结构和功能的改变，使心室泵血量和（或）充盈功能低下，以至不能满足组织代谢需要的病理生理过程，在临床上表现为呼吸困难、水肿及

2、静脉压升高等静脉淤血和心排血量减少的综合征，又称为心力衰竭（heart failure）,病理生理学（第9版）,影响心排血量的因素,病理生理学（第9版）,病因与诱因,第一节,（一）心肌收缩性降低,心肌收缩性是指不依赖于心脏前负荷与后负荷变化的心肌本身的收缩特性,一、心功能不全的病因,心肌病变：心肌梗死、心肌炎及心肌病等 心肌代谢障碍：心肌缺血、缺氧及严重的维生素B1缺乏,病理生理学（第9版）,前负荷：心脏收缩前所承受的负荷，相当于心室舒张末期容量或压力，又称容量负荷,（二）心室负荷过度,前负荷过度：瓣膜闭锁不全；房室隔缺损；高动力循环 特点：舒张末期容积,病理生理学（第9版）,（二）心室负荷过

3、度,后负荷：心室射血时所要克服的阻力，又称压力负荷,后负荷过度：高血压；肺动脉高压；主动脉、肺动脉及瓣膜狭窄 特点：射血阻力,病理生理学（第9版）,（三）心室舒张及充盈受限,在静脉回心血量无明显减少的情况下，因心脏本身的病变引起的心脏舒张和充盈障碍,舒张功能异常：心肌缺血、能量不足 心室顺应性减退：左心室肥厚、纤维化和限制性心肌病,病理生理学（第9版）,二、诱因,感染：直接损伤心肌；增加心肌耗氧量 心律失常：心室充盈不足；房、室收缩不协调 水、电解质及酸碱平衡紊乱：过量、过快输液加重心肌负担、酸中毒抑制心肌收缩力、高钾血症 妊娠及分娩：加重心脏前、后负荷,病理生理学（第9版）,分类,第二节,一

4、、按发生部位分类,左心衰竭（left heart failure） 以心排血量减少和肺循环淤血、肺水肿为特征 右心衰竭（right heart failure） 以体循环淤血、静脉压升高，下肢甚至全身性水肿为特征 全心衰竭（whole heart failure）,病理生理学（第9版）,二、按左室射血分数分类,射血分数降低的心力衰竭 LVEF40%，VEDV增加，心腔扩大，又称收缩性心力衰竭（systolic heart failure） 射血分数中间范围的心力衰竭 LVEF 40%49% 射血分数保留的心力衰竭 LVEF50%，左室肥厚及左房扩大，又称舒张性心力衰竭（diastolic he

5、art failure）,病理生理学（第9版）,三、按心排血量分类,低输出量性心力衰竭（low output heart failure） 常见于冠心病、高血压病及心肌炎等 高输出量性心力衰竭（high output heart failure） 主要见于严重贫血、妊娠、甲状腺功能亢进、动-静脉瘘及维生素B1缺乏症等,病理生理学（第9版）,四、按病变程度分类,病理生理学（第9版）,机体的代偿反应,第三节,一、神经-体液调节机制激活,是心功能减退时介导心内与心外代偿与适应反应的基本机制，也是导致心功能不全发生与发展的关键途径,（一）交感-肾上腺髓质系统激活 （二）肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活

6、 （三）钠尿肽系统激活,病理生理学（第9版）,（一）交感-肾上腺髓质系统激活,心功能不全时交感-肾上腺髓质系统激活的作用,病理生理学（第9版）,（二）肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,ACE：血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素受体拮抗剂,心功能不全时肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用,病理生理学（第9版）,（三）钠尿肽系统激活,心房肌：心房钠尿肽（ANP） 心室肌：B型钠尿肽（BNP） N末端B型钠尿肽原（NT-proBNP）：无生物学活性 功能：利钠排尿，扩张血管和抑制肾素及醛固酮的作用 血浆BNP/NT-proBNP：心功能不全诊断和鉴别诊断、风险分层以及评估预后,病理生理学（第9

7、版）,二、心脏本身的代偿,代偿形式 心率增快 机制：压力感受器；容量感受器；化学感受器 心脏紧张源性扩张 机制： Frank-Starling定律,病理生理学（第9版）,二、心脏本身的代偿,代偿形式 心肌收缩性增强 机制：交感-肾上腺髓质系统兴奋 心室重塑 心肌损伤或负荷增加时，通过改变心室的结构、代谢和功能而发生的慢性综合性代偿适应性反应,病理生理学（第9版）,心室重塑（ventricular remodeling）,（1）心肌肥大（myocardial hypertrophy） 细胞体积增大 细胞水平：细胞直径增宽，长度增加 器官水平：心室质（重）量增加，心室壁增厚,1.心肌细胞重塑,压力

8、负荷 过重,向心性肥大,离心性肥大,病理生理学（第9版）,原因：高血压性心脏病及主动脉瓣狭窄 机制：后负荷增加，收缩期室壁张力增加，肌节呈并联性增生，心肌细胞增粗 特征：心室壁增厚，心腔容积正常或减小，室壁厚度与心腔半径之比增大,向心性肥大（concentric hypertrophy）,病理生理学（第9版）,原因：二尖瓣或主动脉瓣关闭不全 机制：前负荷增加，舒张期室壁张力增加，肌节呈串联性增生，心肌细胞增长，心腔容积增大 特征：心腔容积显著增大与室壁轻度增厚并存，室壁厚度与心腔半径之比基本正常,离心性肥大（eccentric hypertrophy）,病理生理学（第9版）,由蛋白质种类变化所

9、引起的心肌细胞“质”的改变,（2）心肌细胞表型改变,心室重塑（ventricular remodeling）,胎儿期基因激活：ANP、BNP、-肌球蛋白重链（-MHC）等 某些功能基因的表达抑制：钙泵、离子通道等,病理生理学（第9版）,2非心肌细胞及细胞外基质的变化,细胞外基质增加，心肌纤维化,心室重塑（ventricular remodeling）,病理生理学（第9版）,正常心肌 心肌梗死周围区 心肌梗死区 （马松染色法，蓝染为纤维组织）,三、心脏以外的代偿,代偿形式 增加血容量： 机制：交感神经兴奋；RAA系统激活；ADH增多；抑制钠水重吸收的激素减少 血流重新分布： 皮肤、骨骼肌与内脏器

10、官的血流量减少，心、脑血流量不变或略增加,病理生理学（第9版）,心功能不全时机体的代偿,病理生理学（第9版）,发生机制,第四节,一、正常心肌舒缩的分子基础,病理生理学（第9版）,二、心功能不全的发生机制,（一）心肌收缩功能降低,1心肌收缩相关的蛋白改变 （1）心肌细胞数量减少： 细胞坏死（necrosis） 细胞凋亡（apoptosis）,病理生理学（第9版）,二、心功能不全的发生机制,（一）心肌收缩功能降低,（2）心肌结构改变： 胎儿期基因过表达 肌原纤维排列紊乱 心室几何结构改变,病理生理学（第9版）,2.心肌能量代谢障碍,能量代谢障碍,病理生理学（第9版）,3.心肌兴奋-收缩耦联障碍,心

11、肌细胞的钙转运,病理生理学（第9版）,（二）心肌舒张功能障碍,心肌舒张功能障碍的机制,病理生理学（第9版）,（三）心脏各部分舒缩活动不协调,病变呈区域性分布 室壁瘤,病理生理学（第9版）,心功能不全时临床表现的病理生理基础,第五节,（一）心脏泵血功能降低,心输出量减少、心脏指数降低 射血分数下降 心室充盈受损 心率增快（心悸）,病理生理学（第9版）,一、心排血量减少,动脉血压随心排血量而变化 器官血流重新分配,（二）器官血流重新分配,病理生理学（第9版）,一、心排血量减少,二、静脉淤血,（一）体循环淤血 原因：右心衰竭及全心衰竭 表现：体循环静脉过度充盈、静脉压升高、内脏充血和水肿等,病理生理

12、学（第9版）,右心衰竭临床表现的基础,病理生理学（第9版）,原因：左心衰竭 表现：肺毛细血管楔压升高，肺淤血，肺水肿 呼吸困难（dyspnea）：气短及呼吸费力的主观感觉,（二）肺循环淤血,病理生理学（第9版）,机制： 肺顺应性降低 支气管黏膜充血等致气道阻力增大 毛细血管压增高和间质水肿刺激J受体,（二）肺循环淤血,病理生理学（第9版）,呼吸困难的表现形式,劳力性呼吸困难（dyspnea on exertion） 夜间阵发性呼吸困难（paroxysmal nocturnal dyspnea） 端坐呼吸（orthopnea） 急性肺水肿（acute pulmonary edema）,病理生理学（第9版）,左心衰竭临床表现的病理生理基础,病理生理学（第9版）,防治的病理生理基础,第六节,治疗目标 抑制神经-体液系统的过度激活， 防止和延缓心室重塑的发展，降低心功能不全的死亡率和住院率，提高患者的生活质量和延长寿命,防治原发性疾病 调整神经-体液系统失衡及干预心室重塑 减轻心脏的前负荷和后负荷 改善心肌的收缩和舒张性能,病理生理学（第9版）,心力衰竭药物治疗的病理生理基础,病理生理学（第9版）,1.概念：心排血量减少，不能满足全身组织代谢的需要 2.病因：心肌