血液科——溶血性贫血

1、第六章，溶血性贫血，有333，603课时。教学的目的和要求如下：1 .掌握本病的诊断步骤、血管内溶血和血管外溶血的临床表现和实验室检查特点。2.根据病因分类和治疗原则熟悉溶血性贫血。熟悉诊断温抗体型自身免疫性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿的主要实验室检查特点。ha的定义，临床表现，实验室检查，诊断标准，治疗自身免疫性溶血性贫血，阵发性夜间血红蛋白尿症，讲座的主要内容，溶血性贫血是指由于红细胞寿命缩短，造血功能破坏增加和骨髓代偿红细胞不足而导致的溶血性疾病的衰竭：发生溶血时，骨髓可以代偿(68倍容量)，而贫血不发生。溶血性贫血的定义，循环红细胞，正常红细胞代谢，溶血性黄疸发生机制示意图，循环红细胞

2、，血红蛋白间接胆红素，葡萄糖醛酸结合，直接胆红素，网状内皮系统，粪胆甾醇，粪胆甾醇，尿胆甾醇，尿胆甾醇，门静脉。红细胞异常溶血性贫血；1.遗传性红细胞膜缺陷；获得性血细胞膜异常糖化肌醇磷脂锚膜蛋白；巴布亚新几内亚；2.遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血；戊糖磷酸途径酶缺乏；葡萄糖转运蛋白缺乏厌氧糖酵解途径酶；3.珠蛋白和血红素异常溶血性贫血。遗传性血红素异常：先天性卟啉代谢异常和铅中毒。二、红细胞的外部因素(1)原发性和继发性自身免疫性溶血性贫血的输血反应血型不匹配新生儿的透明质酸等。(2)血管壁异常瓣膜疾病人工瓣膜血管炎微血管溶血性贫血ttp/胡斯迪克败血症，血管壁反复挤压，行进性血红蛋白尿(3

3、)生物因素，蛇毒，疟疾，黑热病(4)理化因素，大面积烧伤药物，血管内溶血：三七总皂苷，血型不合输血，行进性血红蛋白尿特征：血红蛋白尿，破碎红细胞，血管外溶血，遗传性球形红细胞增多症，免疫溶血特征：脾肿大，胆石症，网织红细胞明显增多，原位溶血不明显的黄疸、低网织红细胞溶血：原位和血管外溶血病、血管内和血管外溶血g6pd缺乏症，根据溶血部位、临床表现、急性溶血、慢性溶血、异常输血、pnh、aiha aiha、海洋性贫血、腰痛、寒战、高热、血红蛋白尿、黄疸、贫血、黄疸、脾肿大可有外周循环衰竭而无外周循环衰竭、肾功能衰竭而无肾功能衰竭、溶血基础，(1)红细胞破坏的实验室检查； (2)骨髓代偿性增生的实

4、验室检查；(3)红细胞缺陷和寿命缩短的检查；(1)确定其是否为溶血性贫血：1)红细胞破坏增加：血管内破坏：游离血红蛋白：40毫克/升，(正常1-10毫克/升)血清触珠蛋白：正常0.5克/升，血红蛋白尿：过量的游离血红蛋白(1300毫克/升)导致血红蛋白尿和含铁血黄素沉着：在慢性溶血中发现，过量的铁沉积在含铁蛋白或含铁血黄素的上皮细胞中，随尿液排出。血管外破坏：血清中间接胆红素增加：15%的直胆汁/总胆汁排泄量增加，24小时尿和粪胆汁排出量增加，尿胆红素阴性，实验室检查，2。红细胞代偿性增生：网织红细胞增多，绝对值增加。正常：0.5-1.5%，绝对值(20-85)109/升透明质酸：5-25%，

5、甚至超过75%。红细胞形态异常：红细胞出现在色素沉着过度的外周血、豪胶小体和红细胞碎片中。白血病反映了骨髓红细胞的增殖。3.红细胞寿命缩短：51r标记红细胞、破碎红细胞和头盔红细胞。2.进一步确定溶血的病因(1)库姆斯试验(aiha) (2)哈姆试验阳性(pnh) (3)血红蛋白电泳和碱性变性试验：海洋性贫血(4)异丙醇试验：不稳定血红蛋白病(5)高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体生成试验：g6pd缺乏症(6)特殊形态的红细胞。抗人球蛋白试验(coombs试验)，对温抗体(不完全抗体)敏感，主要用于诊断aiha病(自身免疫性贫血)，以及酸性血清溶血试验(ham试验)，具有较高的特异性。国内外

6、公认pnh诊断试验是利用补体在弱酸性环境中激活并攻击红细胞膜引起溶血。表明红细胞对补体高度敏感。正常血红蛋白的种类和类型占hba 22正常成人的95%，hbf 22正常成人的2%，胎儿hba 22正常成人的2%-3%。血红蛋白电泳分析、酶活性测定和g6pd活性测定(紫外分光光度法)具有较高的灵敏度和准确度。诊断试验的正常值：2.8-7.3u/分钟。意思是：g6pd是有缺陷的，当他们生病时，干细胞的活性降低。红细胞渗透脆性试验检测红细胞在不同浓度低渗透氯化钠溶液中的抵抗力，即红细胞表面积/红细胞体积的比值与红细胞脆性成反比。棘层细胞、椭圆形红细胞、球形红细胞、口腔红细胞、靶红细胞、镰状红细胞。病

7、史2。症状和体征，(2)实验室检查，诊断标准，(1)临床表现，1 .病因和诱因的去除。糖皮质激素：aiha 3。免疫抑制剂：aiha 4。脾切除术：遗传性球形红细胞增多症输血用同种类型的血液洗涤红细胞，治疗自身免疫性溶血性贫血(aiha)，温抗体aiha，冷抗体aiha，临床分类，免疫功能障碍自身抗体吸附红细胞表面溶血，温抗体aiha，自身抗体37是最活跃的；igg占优势，少数c3；吸附在红细胞表面并被肝和脾巨噬细胞破坏的抗体可分为原发性(45%)和继发性aiha: 1。造血系统肿瘤cll，淋巴瘤，骨髓瘤2，结缔组织病系统性红斑狼疮，溃疡性结肠炎3，传染病病毒4。药物青霉素，氟达拉滨4，免疫缺

8、陷综合征5，良性肿瘤卵巢皮样囊肿。诊断要点，(1)临床表现1。2.贫血：主要表现为慢性轻中度贫血，稳定期无贫血；3.黄疸；4.肝脏和脾脏可能会轻微至中度肿大。继发性：有原发性疾病的表现，容易被忽视。急性发作：在儿童中更常见，偶尔在成人中也有，表现为急性溶血。特殊类型：aiha伴有血小板减少性紫癜，称为伊文思综合征。(2)实验室检查1。血红蛋白减少；网织红细胞增多症；血涂片：可见球形红细胞增多、大红细胞和有核红细胞；2.骨髓象主要是红系增生。3.血清胆红素：42.7585.50毫升/升，以间接胆红素为主；4.抗人球蛋白试验：直接阳性。一些库姆斯试验是阴性的，但激素治疗是有效的。抗人球蛋白试验(c

9、oombs试验)，对温抗体(不完全抗体)敏感，主要用于诊断aiha病(自身免疫性贫血)，直接抗人球蛋白试验(dagt)，并测定红细胞表面结合的抗体(更重要的是高值)，在红细胞悬液中低速离心相同量的抗人球蛋白试剂后，观察其是否凝集37分钟和15分钟。间接法：测定游离特异性抗体(先致敏红细胞，再与抗人球蛋白血清结合)，将患者血清与正常红细胞混合，然后加入抗-igg试剂。病人的血清红细胞是抗igg的。诊断1。获得性扶贫，直接库姆斯试验阳性(igg或c3型)，最近4个月内无输血或服用可疑药物史(奎尼丁、前列腺素)；冷凝集素效价正常。2.库姆斯试验呈阴性，但临床上是一致的。脾切除术或激素是有效的，除了其

10、他贫血(尤其是遗传性球形红细胞增多症)。1.病因治疗。2.糖皮质激素治疗剂量为1-1.5毫克/千克，3周后无效。红细胞在恢复后一个月内缓慢减少。小剂量(5-10毫克)维持至少6个月，但只有15年可以持续很长时间2)改变抗体和红细胞之间的亲和力3)减少巨噬细胞上的igg或c 3受体或抑制结合3。脾切除术：有60%的疗效4。免疫抑制剂：常规治疗无效，禁止脾切除术，激素维持量为15毫克/天：达那唑、环孢菌素、cd20单克隆抗体、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤5。其他：静脉注射大剂量丙种球蛋白，血浆置换。短期疗效。支持治疗：严重贫血应通过输入相同类型的洗涤红细胞进行治疗。阵发性睡眠性血红蛋白尿症(pnh)是由造血

11、干细胞pig-a基因突变引起的疾病，其特征是慢性血管内溶血性贫血，伴有获得性红细胞膜固有缺陷。发病机理：pig-a基因位于x染色体上，是糖基磷脂酰肌醇(gpi)生物合成基因功能：它将补体调节蛋白(衰变加速因子cd55)和膜攻击复合物抑制剂(cd59)固定在细胞膜上，保护红细胞免受补体攻击。pig-a基因突变：造血干细胞膜上的gpi缺乏gpi锚定膜蛋白(cd55，cd59)或失去对补体(红、粒细胞、单核细胞、淋巴细胞)敏感的红细胞溶血作用间歇性hb尿(酱油尿)主要表现为贫血、血栓栓塞症状、感染和再生障碍性贫血20-40岁，男女各1/4例，表现为血红蛋白尿、酱油样、酒样、疲劳、胸骨后及腰腹部疼痛、发热、早晨重、下午轻，与睡眠有关。 睡眠呼吸中枢敏感酸性细胞的溶血。2.贫血、感染和出血。3.血栓形成：肝脏、肠系膜和四肢外周血管中的红细胞破坏凝血的plt膜聚集。(2)实验室检查：1 .血象：血红蛋白减少。全血细胞减少2。骨髓象：红系增生3。酸化血清溶血试验(ham试验)4。蔗糖溶血试验5。蛇毒因子(cof)溶血试验6。含铁血黄素沉着症(rus试验)7。血细胞膜蛋白异常检测：cd55和cd59缺乏，临床表现与pnh酸溶血、蔗糖溶血、蛇毒因子溶血和含铁血黄素试验一致，有明确溶血