全科医师的临床思维

1、2020/7/22，1，全科医生的临床思维，2020/7/22，2，一个真实的故事：2005年7月，一个女孩在车祸中受伤，并于上午9点被送往北京的一家医院。六个小时后，女孩死了，2020年7月22日，离这个十几岁的女孩大学毕业只有10天了。2020/7/22/4，全科医学：这是临床医学中的一个重要学科。特别是在发展社区卫生服务方面。全科医生：负责安全有效的临床治疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育咨询。2020/7/22，5，2020/7/22，6，临床思维？2020年7月22日、7日，著名医学家张曾说：“临床医生在诊治每一位患者时，都要谨慎、认真，时刻警惕自己的判断或措施是否尽职尽责、有

2、所遗漏或有所欠缺，情绪是否如古人所说。”，2020/7/22/8，临床思维是以辨证和逻辑思维为基础，运用医学理论知识(和经验)对疾病进行调查、分析、综合、判断和推理的认知过程。2020/7/22，9，临床思维与实践的关系没有临床实践，就没有临床思维；没有临床思维，临床实践就不能前进。因此，临床思维的理论基础是：实践理论和认识论。从2020年7月22日至2020年10月，全科医师的临床思维是一系列临床思维活动，如诊断、治疗、预后、康复、预防等。从临床实践过程中全面收集和客观分析病历资料(包括病史、医学检查和辅助检查)。全科医生需要很强的临床思维能力。2020/7/22/11，诊断疾病的过程就是识

3、别疾病的过程。对疾病的正确理解也是有效治疗疾病的先决条件。2020年7月22日，我国著名血液学专家邓家栋教授指出，能否成为一名优秀的临床医生和优秀的专家，取决于是否有科学的临床思维模式。2020/7/22/13，世界医学教育联合会的福冈宣言指出“所有医生都必须学会沟通和人际交往技巧。缺乏共鸣(同情)应被视为缺乏技术和无能的表现。”，2020/7/22，14，1。临床思维的重要性，2020/7/22，15，1。学会从别人那里推断。与其教人们钓鱼，不如教他们钓鱼。2.它是临床正确诊断、合理治疗、预防和康复的最基本和最重要的保证。3.它是反映医生水平的重要标志。2020/7/22，16，2。临床思维

4、步骤，2020/7/22，17，(1)深入调查研究收集病历，2020/7/22，18，1。病史采集是临床思维的起点和基础。这是获取病史资料的重要手段。这是医生诊断和治疗疾病的第一步。我们应该完成从“疾病”到“疾病”的认知飞跃。2020/7/22，19，(1)某些疾病的诊断基本上只能通过分析从病史中收集的数据来确定：症状特别典型且特异性强，因此只要收集完整准确的病史数据，基本上就可以通过分析来确定诊断。2020/7/22/20，例如(1)，心绞痛的诊断只能通过分析胸痛的特征来确定。(从“病”到“病”，早期体检和实验室检查仍无异常，甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检查也难以发现异常。2020/7

5、/22/21，例如(2)，通过分析可以基本明确诊断的其他疾病有：感冒、支气管炎、癫痫、疟疾、胆道蛔虫病、某些精神疾病等。2020/7/22，22，(2)病史采集可以为疾病诊断提供重要线索和依据：完整准确的病史资料不仅可以提醒医生体检的重点，还可以为进一步的辅助检查提供重要线索和确定诊断的重要依据。例如，2020年7月22日至23日，通过收集病史，发现一名发热患者伴有咳嗽和咯血。这些病史资料表明，体检的重点应该放在肺部；辅助检查：可做胸部x光检查和血常规检查；如有必要，胸部ct检查、痰结核菌检查、痰培养、痰肿瘤细胞检查甚至支气管镜检查也是可行的。2020/7/22/24，(3)忽视病史采集是临床

6、误诊和漏诊的一个重要原因：1)如果某些疾病或病症早期，只有症状而无体征，实验室检查异常，没有完整准确的病史资料很难做出正确的诊断，其结果要么是漏诊，要么是误诊。例如，2020/7/22/25，一名胆道蛔虫病患者在疾病早期仅右上腹顶部疼痛，但没有身体体征和异常的实验室检查，因此只要通过询问获得完整和准确的病史数据，就可以基本确认诊断。如果病史收集不仔细、不规范，且未发现钻顶疼痛，则有可能误诊为胆囊炎、胆石症。2020/7/22，26，2)对于病情复杂且缺乏具体临床表现的患者，有时即使收集了完整准确的病史，如果不进行认真的临床思考，仍会造成误诊或漏诊。2020/7/22/27，例如，一名多发性骨髓

7、瘤患者，其典型症状为骨痛、贫血、发热和肾损害等。病情复杂，缺乏特异性，如果不进行认真的临床思考，常被误诊为：骨痛：骨科疾病和骨转移癌；贫血：血液学中的各种贫血疾病；发烧：传染病；肾脏损害：肾脏疾病，如肾炎。2020/7/22，28，(4)只有在病史采集中运用正确的思维和判断，才能完成从“病”到“病”的飞跃。在收集病史的过程中，我们应该不断地运用思维和联想对所获得的信息进行分析、综合和判断，并逐渐对该患者形成可能的诊断印象。不要被动地记笔记，不要像“记录员”一样简单地提问和回答问题。应该特别强调提问技巧。2020/7/22，29，附件：问题类型(提问方式)，1。一般问题(开放式问题):开始时使用

8、，如“你对我的不适有什么抱怨？”2.特殊问题(直接问题):经过思考和判断后提出的问题用于收集具体细节，如“你腹痛多久了？疼痛是什么？”3.直接选择问题：回答提供的选项，如“你的腹痛是饭前还是饭后？”这也是经过思考和判断后提出的一个问题。2020/7/22，30，2。身体检查：提供客观的证据和迹象。为进一步的辅助检查提供线索。完成从“综合症”到“疾病”的认知飞跃。例如，2020/7/22/31，体检显示右下肺言语震颤增强，叩诊发声，听诊显示支气管呼吸音。提示右下肺实变征可能是肺炎。(完成从“症状”到“疾病”的飞跃)应进一步进行胸片或ct检查，辅助检查：于2020年7月22日提供了客观证据。如血常

9、规贫血；抗酸痰染色结核分枝杆菌；肺炎、肺结核等的胸片或ct检查。2020/7/22/33，应避免：过度依赖辅助检查和重复检查；过度依赖高科技和设备；浪费资源。2020/7/22，34，(2)初步诊断中首次提出“实践-认识”过程的分析和归纳，2020/7/22，35，1。客观事实和主观推理：客观事实，临床数据(病例特征)，寻求其临床意义的主观推理，2020/7/22，36体征：右下肺言语震颤增强，叩诊发声，肺部实变体征听诊发现支气管呼吸音。x线片：右下叶肺部炎症的大阴影：右下叶肺炎，2020/7/22，37，2。临床表现的多样性和主要矛盾：应把握主要矛盾，临床表现的多样性易于总结和综合。例如，见

10、以下内容：2020/7/22/38，气短、呼吸困难、咳嗽、左心衰竭、湿罗音心力衰竭、心脏增大、杂音、食欲不振、恶心、腹胀、右心衰竭、颈静脉愤怒、肝脏增大、水肿、2020/7/22、39、3。(2)局部疾病的总体表现：如丹毒伴高热和食欲不振。2020/7/22，40，4。个性与共性的关系：疾病的共性描述了甲状腺功能亢进；个别病人不同的具体表现。2020/7/22，41，(3)重复临床实践以确认诊断，第二次是“实践-认知”的过程，例如2020/7/22，42(1)，初步诊断：巨幼细胞性贫血经叶酸和维生素b12治疗后完全恢复。确认并确认诊断。最终诊断：巨幼细胞性贫血，2020/7/22/43，例如(

11、2)，初步诊断：巨幼细胞性贫血经叶酸和维生素b12治疗后有所改善，但并未完全恢复正常。复查后发现有缺铁现象，经补铁处理后完全恢复正常。最终诊断：混合型贫血(巨幼细胞性和缺铁性)，2020/7/22，44，附件：疾病诊断和治疗的思维流程，临床数据的客观收集，几种可能诊断的归纳、分析和比较(第一个“实践-认知”过程):鉴别诊断(阳性证据，除诊断外)和初步诊断：疾病诊断，诊断，诊断，诊断，诊断，诊断，诊断，诊断，诊断，诊断，诊断，诊断，诊断，诊断，诊断，诊断，诊断，诊断，诊断，诊断，诊断，诊断，诊断，诊断，诊断，可能仍然难以做出疾病诊断。临时诊断是综合征或综合征组。观察病情变化，总结治疗反应(第二次

12、是“实践-认知”过程)，确定或调整诊疗方案。2020/7/22，46，3。临床思维方法，2020/7/22，47，(1)。坚持实事求是的科学原则。禁止主观臆测和先入为主，如消化性溃疡和胃癌。2020/7/22，49，2。“一元论”和多种疾病。尝试用一种疾病的临床表现来解释所有的表现。(但这不能用一种疾病来解释。当解释困难时，不能完全排除几种疾病同时存在的可能性，尤其是对老年人而言。)，2020/7/22，50，例如，多发性骨髓瘤不能误诊为病理性骨折(骨科疾病)、贫血(血液病)、高球蛋白血症(肝病)、蛋白尿和肾功能异常(肾脏疾病)第二，考虑罕见疾病或罕见病。例如，心力衰竭的病因：首先考虑心脏病，

13、这也可以在血色病中看到。器质性疾病和功能性疾病：首先考虑器质性疾病，以避免延误治疗。如果难以吞咽，应首先考虑食道癌。2020/7/22，53，5。可治愈疾病和难治或不治之症：首先，考虑可治愈疾病的治疗和预后。如全血细胞减少症：应首先考虑巨幼细胞性贫血。其他疾病如再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征很难治疗。2020/7/22，54，6。急危重症和一般疾病：首先考虑急危重症，避免延误治疗。例如，左侧胸痛：应首先考虑急性心肌梗死。2020/7/22，55，7。经验医学和循证医学：经验医学：直接经验(个人)间接经验(书籍，其他)是宝贵的，可能有局限性，因此应避免经验主义；循证医学：遵循科学证据的医学通

14、过系统评价和随机比较获得客观的科学证据。2020/7/22，56，(2)临床思维错误原因分析，2020/7/22，57，1。客观原因：诊断和治疗困难。2020/7/22，58，(1)疾病因素：罕见疾病或罕见疾病血色病；发热的疑难疾病予以调查；不典型心肌梗死和过敏性紫癜。2020/7/22，59，(2)患者因素：无法收集病史；伪造病史；由于各种原因，无法进行令人满意的检查和治疗。2020/7/22/60，(3)医疗条件限制：设备条件差；辅助检查项目很少。2020/7/22，61，2。主观原因：这是可以避免和克服的。2020/7/22，62，(1)医德：不负责任等。2020/7/22，63，(2)

15、医患沟通：“生物-心理-社会医学模式”强调医患关系的重要性。缺乏医患沟通，患者不信任医生，不与医生充分合作。医患沟通包括言语沟通和非言语沟通。2020/7/22，64，1)语言交流：除了使用友好、热情、礼貌的语言外，还根据不同情况(包括患者的非语言信息等)采用以下语言。):解释性语言，安慰性语言，鼓励性语言，保护性语言，2020/7/22，65，2)非语言交流(包括行为和表达，如仪器，2020/7/22，66，(3)医生专业水平低：缺乏临床经验；缺乏知识更新；缺乏学术交流；缺乏自学和自我完善能力。2020/7/22，67，(4)“实践-认知”是错误的：实践是错误的：病史资料不完整(如敌鼠钠中毒

16、病例)或不真实、不可靠；错误理解：主观臆测、先入为主等。2020/7/22，68，(5)“实践-认识”又错了：临床变化没有仔细观察；进一步检查和处理不及时或错误。2020/7/22，69，4。临床疾病诊断的内容和格式，2020/7/22，70，(1)临床疾病诊断的内容，2020/7/22，71，1。病因诊断。病理解剖学诊断。病理生理学诊断。疾病的分类和分期。肺部感染？2020/7/22，74，2。 (1)主要疾病(2)并发症(3)相关疾病，例如2020/7/22，75，1。风湿性心脏瓣膜病的病因学诊断，二尖瓣狭窄伴关闭不全，病理解剖学诊断，心脏增大，心房颤动的病理生理学诊断，心脏功能水平的病理生理学诊断，2。亚急性感