病例讨论(肾病综合征)课件

1、病例讨论，1，PPT学习交流，病史，患者申某，男，67岁，住院号，2017.3.30住院主诉：双下肢浮肿2年馀，伴腹胀加重1周前无明显诱因出现双下肢浮肿，伴发泡尿增多不腻，无腹痛、腹胀、拉肚子，无频尿、尿检查血白蛋白22.2g/L，诊断肾病综合征，肾活检显示膜性肾病(期) 2月前回家后，自行停药，服用中药饮片后，服用泼尼松龙60mg*20d，随后停药1周前双下肢水肿较前恶化，颜否认糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核史，3，PPT学习交流BP 138/90mmHg颜面轻度浮肿，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹软，中小肚子无压痛，无反跳痛，肝脾肋下无叩击痛

2、患者复发的原因肾病综合征规范治疗、5、PPT学习交流、病例特征、病史体格检查辅助检查、6、PPT学习交流、病例特征、病史老年男性、慢性发病史：双下肢浮肿2年馀、加重病例特征、病史体格检查中小肚子压痛、移动性浊音阳性、双下肢重度凹陷性浮肿辅助检查、8、PPT学习交流、辅助检查、 尿蛋白3尿蛋白： 16.44g/24h总胆固醇7.55mmol/L白蛋白16.6g/L尿肾功能： ALB 2690.0mg/L、Kapu 315.0mg/L、Lamu 192.0mg/L、igg911、9、PPT学习交流、辅助检查、uree lgfr31.13ml/mink2.9mmol/l、Ca 1.67mmol/L、

3、ip1铁元素蛋白781.8ng/mL iPTH 41.8ng/L ANA、ds-DNA、ENA、ANCA三项：阴性乙型肝炎、免疫三项：阴性、10、PPT学习交流、 膀胱屑。 前列腺钙化灶。 形成大量腹水。 肝脾胰未见异常。 11、PPT学习交流，2017-3-31腹腔穿刺术，腹水常规：混浊，李凡其试验()，RBC 881106/L，WBC 763106/L腹水生化：总蛋白20.0g/L病史体格检查辅助检查大量蛋白尿： 16.44g/24h低蛋白血症：白蛋白16.6g/l高脂血症：胆固醇7.55mmol/L肾功能故障： CRE 170mol/L，GFR 31.13ml/min低钾元素，形成低钙元

4、素血症大量腹水。 胆囊壁浮肿。 13、PPT学习交流、初步诊断、肾病综合征：原发继发？14、PPT学习交流、肾脏病理、2015-3-25我院肾活检：膜性肾病(期)光学镜下可见22个肾小球，未见细胞硬化，未见节段性硬化，肾小球细胞球数为70-80个。 肾小球系膜区呈节性中等增幅，基质和细胞球节性中等增生，系膜区未见嗜复红物沉积，毛细血管袢部分开放，内未见炎症细胞滞留，内皮细胞球未见增生，局部GBM增厚，可见拜耳形成，未见钉突形成，双侧肾小管呈巢状轻度萎缩，管腔内可见蛋白管型，小管上皮细胞球未见坏死、脱落，但部分空泡样变性，无明显上皮细胞球再生表现，TBM未见断裂。 肾间质见灶状纤维化和炎症细胞浸

5、润，小血管无坏死，管壁未见明显增厚。 IF :血管球数6个，抗体种类：IgG:3； IgM :阴性： IgA :阴性； C3:1； C1q :阴性； Fib:2分布部位： (1)弥漫(2)细胞性(3)毛细血管前缀。 分布形态：颗粒状。15、PPT学习交流、初步诊断、肾病综合征膜性肾病(期)并发症：急性肾损伤原发性腹膜炎低钾元素血症低钙元素血症、16、PPT学习交流、既往治疗情况，雷公藤多甙片20mg P.O bid后给予足量荷尔蒙激素环孢菌素治疗，荷尔蒙激素在服用逐渐减量的中药饮片治疗后， 服用泼尼松龙60mg*20d后停药1周前双下肢水肿较前加重，伴面部水肿、腹胀，17，PPT学习交流，复发

6、原因，过去疗效评价为何复发？18、PPT学习交流、复发原因、疗效差：难治性肾病综合征依从性差：治疗不规范多次自行停药单纯中药饮片治疗感染，19、PPT学习交流、规范治疗、治疗目标如何规范治疗？ 20、PPT学交流，治疗目标、临床治愈完全缓解，预防复发部分缓解，肾功能保护不能缓解，肾病进展缓慢，停止CKD进展，21、PPT学交流，注意一般治疗、休息，避免疲劳，预防感染饮食，治疗纳金属钍盐摄入：水肿每天摄取盐的PPT学习交流、一般治疗、利尿治疗渗透性利尿：抑制低分子右旋糖酸无水物电解质量吸收：噻嗪利尿药、速尿等抗利尿剂利尿效果更高的抗醛固酮类药物：安体舒通抑制醛固酮利尿血浆蛋白，23，PPT学习交

7、流， 一般治疗补充a酮酸降压治疗：进行ACEI或ARB类调脂治疗抗凝血治疗低分子肝素0.4ml qdbid Persentin，Aspirin，24，PPT学习交流，免疫抑制治疗，糖皮质激素细胞球毒类药物，25，PPT学习交流，荷尔蒙激素应用禁忌症， 在抗微生物剂不能特罗尔的细菌和真菌感染症状明显的消化性溃疡病最近胃肠吻合术精神疾病坐月子眼角膜溃疡骨质疏松症等，26，PPT学习交流，学习荷尔蒙激素应用原则，首先脚丫子减量维持得很慢，27，PPT学习交流，荷尔蒙激素副作用，并发或恶化感染引起水电解质失调。 大量的荷尔蒙激素引起利尿作用神经精神症状抑制生长发育类似肾上腺皮质机能亢进的下丘脑-垂体肾上腺系的抑制作用以外：白内障、青光眼、伤口愈合不良、血栓形成等，28，PPT学习交流，免疫抑制治疗糖皮质激素细胞球毒系药物环磷酰胺(CTX )环孢菌素A (CsA ) MMF FK506来氟咪唑立宾、29、PPT学习交流、其他治疗、免疫球蛋白中药饮片雷公藤松明花根片百令或金水宝中药饮片、30、PPT学习交流、并发症治疗、AKI预防和治疗原发性腹膜炎复达欣1g Q12h*11d低钾元素血症、低钙元素血症、31、PPT学习肾病综合征诊断并发症诊断肾病