病历书写规范11.ppt

1、病历书写规范(Principles of case record),北京大学第一医院 王颖,目的,记录与患者医疗过程相关的一切资料: 症状与体征 化验与辅助检查 诊断与治疗 患者或家属意愿,重要性,医疗实践记录 医疗质量保证 循证医学依据 科学研究资料 医疗保险依据 医患法律依据 医方保护武器,背景概念转换,现行医疗环境: 公费医疗公费医疗+医疗保险(国家,社会) 国家计划半市场化 现代医疗服务趋势: 临床缓解/治愈延长生存/提高生活质量提高社会整体健康水平 基本医疗+现代化尖端医疗技术,背景概念转换Cont.,患者: Old Patient被动/顺从/耐心 New Patient主动/积极

2、提高生活和知识水平 较高治疗预期 较多层次需求 较多信息来源 较强参与意识 较强维权意识,背景概念转换Cont.,法规: 执业医师法-义务(遵守,规范) 医疗行为依据 医疗事故处理条例-复制,封存,鉴定 医疗鉴定依据 民事诉讼证据若干规定-举证责任倒置 诉讼举证依据 医疗保险等相关规定-医疗过程依据,背景概念转换Cont.,医患关系: 法律关系诉讼赔偿 地位平等要求尊重 参与选择知情同意 权利义务沟通交流,病历记录重要性,医疗记录医疗质量 资料数据科学研究 法律文件举证依据,病历书写的注意事项,法律意识 真实客观,医疗环境/医疗政策/法律规定 患者改变 医患关系的改变 举证 (不能丢失,无记录

3、,有假,有欠缺,有过失/错误),真实: 严肃认真,严谨科学 (例1) 及时: 随班记录,随时记录 (例2) 详细: 不厌其烦,详细记录 (例3) 签字: 随时交代,随时签字 (例4),举例,1:凌晨死亡患者体温记录正常 造假导致严重医疗纠纷 2:例行查房时患者血压心率正常并及时记录,而后猝死 无医疗责任 3:急诊感染患者，脉压小，疑有休克前期，反复多次量血压并记录 驳回家属质疑 肌肉注射出现硬结,及时停药,详细记录停药后10天出现皮肤破溃无医疗责任 4: ITP患者应用丙种球蛋白，同意用但病历未签字 拒付,要点和原则,保证真实 多查 详细记录 多想 随时记录 多记 随时交代 多谈 随时签字 多

4、签,加工整理 书面语言,问诊-通俗易懂 记录-医学术语 加工整理: 脑中编辑 合理顺序(系统性) 合乎逻辑(前后因果关系) 体现临床综合思维,层次分明 条理清楚,病程日志: 病情变化(症状) 体检结果(体征) 化验检查结果 对以上变化的分析 拟行的进一步检查 治疗的变更 上级医师查房意见 和患者或家属谈话记录,举例,患者今晨诉咳嗽咳痰加重,查T38.5，较昨日升高，血压130/70mmHg,双肺湿罗音较前增多，心率96次分，余（）。 今日查WBC12.3X109/L,N90%。 考虑患者肺部感染加重,拟复查胸片,痰培养。今起更换三代头孢抗生素,加强抗感染治疗。 主治医师XX查房指示注意患者霉菌

5、感染可能,准备行痰涂片找霉菌。 已向患者家属交代,家属同意更换抗生素。,重点突出 避免重复,住院志全面的记录和描述 病历摘要住院志中的重点,与本次住院密切相关的内容 首次病程病历摘要中的重点,目前突出的问题,目前要执行的医疗行为,上级医师意见 诊疗计划病例特点(住院志的提炼和概括),诊断分析,诊疗计划 出院志住院过程中的诊疗经过,出院后随诊情况,内容充实 避免空洞,病程记录变化，分析 出院志诊疗过程中的疑难问题，遗留的问题，出院后随诊的要求 上级医师查房意见经过提炼,随时记录 避免遗漏,实时/随时/及时保证医疗质量，避免医疗纠纷 避免遗漏诊断依据，更改诊疗依据，临床资料积累的依据，法律依据,书

6、写规范 避免涂改,书写规范: 正规简化字 国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称) 标点符号 医学术语 医学规范 字迹清楚,书写规范 避免涂改Cont.,避免涂改: 添写 改写 涂抹,刮擦,覆盖 每页3处,举例,wbcWBC, Bp,HR,. Coombs试验Coombs试验 CHOP,CSA,SLE, “地米” 地塞米松 “无恶心.呕吐.腹泻.每日次.” 无恶心、呕吐。 腹泻，每日次。 “窜”放射；里急后重；返酸； “既往欠健”；“头一次”； “无食欲大增” “经给予XX,腹泻次日腹泻次日”,病历的内容与格式,住院病历（24小时内）,一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 月经婚育史 家族史

7、 体格检查 （专科检查） 诊断,住院志（24小时内）,主诉 现病史 既往史个人史月经婚育史家族史 体检 辅助检查 专科检查 诊断,诊疗计划（24小时内）,病例特点 诊断与鉴别诊断 检查与治疗计划 预计住院日期,首次病程日志（当班内）,入院情况（病历摘要） 目前诊断 上级医师意见 目前检查及治疗,病程日志（随时，1次/2-3天）,症状体征的变化 对目前病情的诊断分析 上级医师查房意见 进一步检查 治疗的更改及更改原因 与患者家属谈话的记录及家属签字,转出，转入，交班，接班志,病历摘要 目前病情及诊断 转科原因 已行或预约的检查 准备进行的检查和治疗,阶段小结（1个月1次）,病历摘要 病情变化及主

8、要诊断及治疗的更改 目前存在的主要问题,出院志,入院情况（病历摘要） 住院期间诊断和治疗的过程及结果 出院后治疗及对随访的要求,死亡志,入院情况（病历摘要） 住院期间诊断及治疗过程 死亡过程及抢救经过 死亡诊断及死亡原因,书写“病例特点”的原则,总结提炼 归类概括 避免罗列 注意异常,总结提炼,女性，岁青年女性 男性，岁老年男性 腹痛小时急性腹痛 T39.5高热,举例,女性，岁 主因年来间断双手关节疼痛入院 患者年来间断双手关节疼痛，不伴红肿，活动不受限 查体：T37.5，Bp120/80mmHg,神志清楚，无贫血貌及黄疸，无皮疹，浅淋巴结不大，双肺清，心界不大，心率次分，律齐，腹软无压痛，肝

9、脾未及，四肢关节无异常。 WBC，Hb.，Plt.，尿便常规（），ESR35mm/1hr,年轻女性 双手关节痛年 体检：低热，余无阳性体征 化验检查：血沉增快，余正常,归类概括,年龄性别 与疾病相关 与并发症相关 与治疗相关 起病特点急慢 病程特点长短,归类概括Cont.,主要疾病特点（主要疾病合并症） 主要的阳性阴性症状 主要的阳性阴性体征 主要的阳性阴性化验检查,归类概括Cont.,补充（既往个人月经婚育家族史） 与主要诊断其他诊断治疗等相关 高血压烟酒嗜好次要诊断 过敏史糖尿病用药注意 肿瘤家族史助诊肿瘤 病源疫区接触史感传染性疾病,举例,女性，34岁，售货员。4天前出现咯血，为整口鲜血

10、，共咯血10ml左右。随即到某县医院就诊，给予口服抗生素（具体不详）及云南白药等治疗2天，仍间断咯血，咯少量白痰。自觉发热，3周来食欲下降，乏力，时有夜间盗汗，体重无明显变化，大、小便及睡眠正常。既往体健。 体检：T 38.0，P 88/min，R 18/min，BP 115/70mmHg。神志清楚，自动体位，浅表淋巴结未及。右上肺叩浊，语颤增强，可闻及细湿罗音，心率88/min，律齐。腹软，肝脾未触及，四肢及脊柱正常。 辅助检查：血常规正常。ESR40mm/h。 胸片：右上肺野可见大片状密度增高阴影，其间可见透光区,水平裂上移。痰找抗酸杆菌（）。,年轻女性 病程短 以咯血，低热，纳差，乏力，夜间盗汗为主要表现 体检:低热，右上肺叩浊，语颤增强，可闻及细湿罗音，余（）。 胸片示右上叶浸润型肺结核。 痰找结核菌（），余化验检查正常。,避免罗列,重点