病历与诊断方法1.ppt

1、病历,一、病历书写的重要性 完整病历是临床医师在诊疗工作中的全面记录和总结，它反映了疾病的全过程。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材，还是法律依据。,二、病历书写的基本要求 1.严肃认真，客观如实 病历书写必须态度认真，实事求是地反映病情和诊治经过，不能有丝毫的臆断和虚构。 2.系统完整，条理清楚 病历记录要避免记流水账，不能患者说什么就记什么，而应该将患者的诉说和其他搜集到的资料进行综合分析后，系统、完整地记录。 3.语言规范，描述准确 病历记录中要使用通用的医学词汇和术语，描述力求精练、准确，并要运用规范的汉语和汉字书写，避免使用俗语或俚

2、语，更不能用不规范字。 4.字迹清晰，切忌涂改 病历记录一定要做到字迹清晰，不可潦草或涂改。记录结束时须签全名并易于辨认。凡修改和补充之处，应用红色墨水笔书写并签全名。,三、病历的格式和内容,（一）门诊病历 1.要求 包括：简明扼要，重点突出。必须在接诊时完成。危急重症患者就诊时必须记录就诊日期和时间。 2.内容 包括：就诊科别、日期或时间，其内容包括病史、体征、实验室检查结果、初步诊断、处理意见及医师签名等。门诊复诊病历重点记录病情变化和治疗效果，并对初步诊断和处理提出进一步的意见。除简要病史和重要体征外，应记录诊断及救治措施等。对门诊抢救无效而死亡的病例，应记录抢救经过、死亡时间和死亡原因

3、。,（二）住院病历 住院期间的病历主要包括住院病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录和死亡记录等。住院病历记录应尽可能完整。在实际工作中可根据具体情况作适当的增减。实习医师一律书写完整的住院病历，并应在24h内完成；危急重症患者应及时完成。,诊断步骤和临床思维方法,一、诊断步骤 确定诊断的过程实质上是透过疾病的临床表现去探求疾病的本质，从感性认识上升到理性认识，再由理性认识回到医疗实践中去反复验证的过程。一般要经历“调查研究、搜集资料，综合分析、提出诊断，反复实践、验证诊断”三个步骤。,（一）调查研究、搜集资料 正确诊断来源于周密的调查研究，即搜集资料（data collect

4、ion）。它包括询问病史、体格检查、实验室及其他检查。,资料搜集一定要做到真实、全面和系统，重视三性：真实性 ：询问病史、体格检查时，必须从患者自觉症状和客观体征的实际出发，实事求是、严肃认真。 全面性：资料的搜集不仅要客观，而且要全面。系统性：患者在叙述病史时常缺乏条理性和系统性，医师应当按顺序逐一问诊，并不断考虑患者所述症状之间的内在联系及其发展，逐一深入地询问。体格检查时应当从一般状态，到头、颈、胸、腹、脊柱四肢和关节、生殖器、肛门和直肠，最后神经系统，逐一全面而细致地检查，随时注意各种体征的病理生理及其内在联系。,（二）综合分析、提出诊断 患者所提供的资料往往比较零乱，缺乏系统性，有些

5、与现病无关。要完全反映疾病的本质就必须将调查所得资料进行归纳整理、去粗取精、去伪存真、由表及里，抓住主要矛盾，加以分析、综合和推理，考虑哪几个病比较接近患者的实际情况，逐一进行鉴别，最后作出初步诊断。在分析、综合、推理和判断过程中特别要注意以下几个问题。,1.现象与本质 2.主要表现与次要表现 3.共性与个性 4.典型与不典型 5.局部与整体,（三）反复实践、验证诊断 初步诊断是否正确还需在临床实践中反复验证，即需要经过“实践认识再实践再认识”的过程，才能最后确定诊断，这就是验证或修正诊断（diagnosis correcting）的过程。,临床思维方法,一、临床思维两大要素,1.临床实践 2

6、.科学思维,二、思维方法,1.推理 2.追溯 3.对照 4.重现,三、推理和判断要注意以下几个问题,1.现象与本质 2.主要表现与次要表现 3.共性与个性 4.典型与不典型 5.局部与整体,四、诊断思维过程的基本原则 科学的临床思维方法是一把开启诊断和治疗大门的钥匙。在疾病诊断过程中，以下几项基本原则是应该遵循的。,（一）实事求是的原则 （二）一元论原则 （三）优先考虑常见病、多发病的原则 （四）首先考虑器质性疾病的诊断 （五）首先考虑可治愈性疾病的原则 （六）简化思维程序的原则,三、诊断内容,（一）病因诊断 （二）病理形态诊断 （三）病理生理诊断 （四）疾病的分型与分期 （五）并发症诊断 （六）伴发疾病诊断,伴发疾病诊断指与主要诊断的疾病同时存在的、又不相关的疾病，伴发病对机体和主要疾病可能发生影响。 并发症诊断指原发疾病的发展导致机体、脏器进一步损害，虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上密切相关，如胃溃疡并发上消化道出血、急性心肌梗死并发心室壁破裂、风湿性心瓣膜病并发感染性心内膜炎等。,临床诊断