三种导管相关感染的诊断与预防.ppt

1、导管相关感染诊断与预防,中华预防医学会医院感染控制分会 复旦大学附属中山医院 高晓东,2020/7/23,1,ICU感染监控的重点环节在哪里？,控制医院感染的一系列技术规范、标准？（有哪些？） 建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制？ 严格执行有关规章制度和技术操作规范？ 隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？ 医院感染发病率和漏报率监测？ 严格的环境消毒？空气消毒或层流？ 手卫生？ 隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？） 定期环境（空气、物表与手）微生物监测？ 抗菌药物管理？,2020/7/23,2,ICU的主要医院感染是什么？,VAP CR-BSI CR-UTI 耐药菌感染： MRSA，

2、ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CD，KPC，VRE 感染暴发,感染管理：向ICU进军！,2020/7/23,3,2020/7/23,4,导管相关血流感染 预防与控制,导管相关血流感染： 美国目前存在的问题,每年美国有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用。 在美国不太清楚确切的CLABSI数字，但数字在下降，1990年代以来，估计每年有： 80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total 粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%） 住院日延长：5-20天 每病例花费8千-5万美金,2020/7/

3、23,5,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare 354:1851-58,预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB）,口腔卫生与脱污染,2020/7/23,65,口腔护理的意义,ICU重症病人 唾液分泌量减少，口腔黏膜容易干燥 唾液中含有蛋白质，如果不清洁，易引起口臭 口腔内的分泌物易流入气管引起吸入性肺炎 口腔自洁作用低下，容易引起口腔感染 插管后食物对牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化,2020/7/23,66,如何让护士改进口腔护理方法？,现状 采用盐水棉球作口腔护理 口腔护理的工具，没有办法收费，做一次亏一次 有采

4、用“口泰”（洗必泰和甲硝唑复合制剂） 口腔护理每人每天只能收费4元 口腔护理棒，操作不方便,困惑 洗必泰作为口腔护理液安全吗？误咽对身体有无伤害？长期使用敏感性会下降吗？ 用0.15%洗必泰，目前药房只有4%葡萄糖洗必泰溶液，是否可以稀释 利康公司4%葡萄糖洗必泰溶液在瓶签上写明不得口服，因此不可用作口腔护理？ 洗必泰用于口腔护理，护理质控同意吗？ 口腔护理适应于卧床等不能自行进行口腔卫生的病人 现有操作确应改改了，徒有虚名，很难达到效果,2020/7/23,67,口腔卫生用具,2020/7/23,68,2020/7/23,69,Oral Care,Preintervention Mean 3

5、.8,Post Intervention Mean 0.9,NNIS 5.1,p0.01,降低口咽部和上消化道定植Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT,经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗 regular mouth toilet 选择性消化道脱污染 Selective decontamination of the digestive tract (SDD) 通气时间较长的病人避免鼻腔插管 avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation,2020/7/23,70,合理使用抗菌药物 U

6、se of appropriate antibiotics,不要局部使用抗菌药物 不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎（IA）,2020/7/23,71,经口腔与经鼻腔插管？ VAP发病率RR 0.52 (0.24, 1.13) 经口腔6（9/51） 经鼻腔11（17/149）,VAP预防措施新证据,2020/7/23,72,2020/7/23,73,使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流 气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除,VAP预防措施方面新的证据与进展,减少外源性污染,2020/7/23,74,减少外源性污染Reduce contamina

7、tion from exogenous sources,合适的手卫生 proper hand-washing 气管腔内吸引时保持远端无菌 maintain sterility during tracheal suctioning 密闭气管腔内吸引系统 closed endotracheal suctioning system 使用湿鼻替代加热的湿化器 use of HME vs heated humidifier 减少回路管道的更换频率 reduce frequency of circuit changes,2020/7/23,75,吸痰与隔离,如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在

8、处理下一病人前更换隔离衣（IB） 气管切开应在无菌环境下进行（IB），更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒（IB） 如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（IB）。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（IB）,2020/7/23,76,上海市ICU环境中PDR-AB污染严重,2020/7/23,77,闭合式气管内 吸引系统,2020/7/23,78,比较闭合式和开放式气管内吸痰系统预防VAP,OBJECTIVE: To analyze the prevalence of VAP using a close

9、d-tracheal suction system (CS) vs. an open system (OS). MAIN RESULTS: A total of 443 pts (210 with CS, 233 with OS) were included. There were no significant differences between groups of patients in age, sex, diagnosis groups, mortality, number of aspirations per day, and APCHE II score. No signific

10、ant differences: in percentage of pts who developed VAP (20.47% vs. 18.02%); in the number of VAP cases per 1000 MVDs (17.59 vs. 15.84); in the VAP incidence by MV duration; in the incidence of exogenous VAP; in the microorganisms responsible for pneumonia. Patient cost per day for the CS was more e

11、xpensive than the OS (11.11 US dollars +/- 2.25 US dollars vs. 2.50 US dollars +/- 1.12 US dollars, p .001). 结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎,Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-9,2020/7/23,79,VAP预防措施新证据,呼吸机回路管道更换问题 同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA） 回路管道更换 (3篇) 无显著性差异,2020/7/23,8

12、0,2020/7/23,Dr.HU Bijie,81,Meta-analysis of RCT investigatingthe relationship between ventilator-circuit-change frequency and the risk of VAP呼吸机回路管道更换,systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-; originally pub

13、lished online 26 Mar 2007; BMJ,2020/7/23,81,医疗器械去污染,2020/7/23,82,Contamination of Hands and Environment,First cleaning, then disinfection (if appropriate),2020/7/23,83,呼吸治疗及有关设备装置消毒灭菌与维护,所有要灭菌或消毒的呼吸治疗及其他有关设施均先需要彻底清洁（IA）。直接或间接接触下呼吸道粘膜的设施或物品，须经灭菌或高水平消毒（IB）。用于呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水淋洗（IB） 呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或

14、消毒（IA） 同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA）。不同病人之间使用时，则要经过高水平消毒（IB） 手压式的呼吸气囊，在不同病人间使用时要灭菌或高水平消毒（IA）,2020/7/23,84,北京市呼吸机清洗、消毒指南（试行）,一、呼吸机气路结构的特点 二、呼吸机的清洗、消毒的基本要求 三、呼吸机的清洗、消毒的原则 四、呼吸机各部位的清洗和消毒 （一）呼吸机的外表面（包括界面、键盘、万向臂架、电源线、高压气源管路等）；应用湿润的纱布擦拭即可（每日一次）。污染严重和呼吸机用毕消毒时，须用75%医用精擦拭，触摸屏式操作面

15、板，应用湿润的纱布擦拭即可（每日一次），切勿使液体进入呼吸机内部。 （二）呼吸机外置回路 （三）呼吸机内置回路 （四）其它特殊部件 五、呼吸机清洗和消毒效果的监测 六、清洗消毒机的消毒监测 七、呼吸机使用中的感染控制 八、呼吸机的维护,2020/7/23,85,2020/7/23,86,军团菌和曲霉菌感染预防,2020/7/23,87,防止高危病人暴露于水源性病原体的附加感染控制措施,如果水已经被军团菌污染，限制病人洗淋浴。 使用没有被军团菌污染的水来为病人搽浴。 来饮用、刷牙及冲洗经鼻胃管均使用无菌水。 为这个机构使用的水进行进一步处理。 考虑定期在这个机构供水系统中监测（比如培养）寻找军团

16、菌。 每月把水龙头和沐浴头的充气器卸下来清洗 使用500-600ppm（1：100V/V稀释）的次氯酸钠来 消毒淋浴头和水龙头充气器 不要使用大容积的能产生气溶胶的室内空气加湿器，除非能保证每天清洁并高水平消毒，且是使用蒸馏水 拆掉吸水的沐浴器具,2020/7/23,88,外部拆除和装修时曲霉菌大增,外部拆除、根据计划进行建筑物内爆和泥土挖掘都能产生大量的含有空气传播微生物的灰尘和碎片； 在一个研究中，挖掘期间室外空气和HVAC吸入空气中所含全部真菌为20,000 CFU/m3，烟曲霉500 CFU/m3，而平时分别仅为19 CFU/m3和4 CFU/m3,2020/7/23,89,其他：摇动

17、床、疫苗,2020/7/23,90,VAP预防措施新证据,Influence of airway management on VAP Cook D,et al. JAMA 1998, 279(10), 781-787,摇动床的应用 摇动床对静止床 (3) OR=0.35 to 0.78 95CI 0.16, 0.75,2020/7/23,91,对估计需较长时间使用呼吸机并系肺炎球菌易感病人如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制者，可采用肺炎球菌酯多糖疫苗预防感染（IA）,2020/7/23,92,插管相关尿路感染UTI发病率减少38通过干预，5.5/1000CD减少至3.4/1000CD,in

18、tervention,2020/7/23,93,中山医院干预措施对VAP发病率的影响（2004.102009.12）,呼吸机相关肺炎减少了，BSI呢？,2020/7/23,94,尿路感染的预防,复旦大学附属中山医院 医院感染管理科 周晴,背景,尿路感染 国外： 最常见的医院获得性感染，30% 2.5%住院患者出现尿路感染 我国： 医院获得性感染第二位原因 2%-5%住院患者出现尿路感染,背景,CAUTI 80%与留置导尿相关 15%-25%住院患者需留置导尿管 NHSN：使用率2%-83% NHSN：0.3-4.4/1000个导管日,背景,导尿管使用率,背景,CAUTI发病率,背景,CAUTI

19、 延长住院天数（平均5-6天） 增加住院费用（平均1327美元） 死亡率2.3% 血流感染 主要继发病因（17%） 相关死亡率10%,背景,CAUTI 17%-69%通过标准操作流程可预防 380000例CAUTI/年 9000例死亡/年,感染途径,感染机制,指南中各种建议分类的含义,IA：在所有医院均强力推荐。经设计很好的临床试验或流行病学研究所证实。 IB：在所有医院均强力推荐。感染控制专家认可其有效性并达成一致意见。尽管可能还没有十分肯定的科学研究证据，但这些建议基于很好的合理性和有力的支持性证据。 II：建议在大多数医院内执行。这些建议有临床或流行病学研究的支持，有理论上的合理性，或有

20、肯定的研究其适用于一些但不是全部的医院。 III：尚未解决的问题或有争议的建议,预防措施,导尿管的合理使用 插管无菌操作 正确的导尿管护理 管理,导尿管的合理使用,严格掌握插管指征（IB） 高危人群：女性、高龄、免疫缺陷者,留置导尿指征,尿失禁患者 术前 术后,？,导尿管的合理使用,留置导尿指征（IB） 急性尿潴留或膀胱出口梗阻 危重患者需记录精确尿量 尿失禁患者辅助开放性伤口、腹部伤口的愈合 长期体位限制 终末期患者改善生活质量,导尿管的合理使用,术前留置导尿指征（IB） 行泌尿系统手术或泌尿生殖系统相关手术 手术持续时间长 手术期间有大量补液或使用利尿剂 手术期间需监测尿量,导尿管的合理使

21、用,非留置导尿指征（IB） 尿失禁 收集尿液培养或其他诊断性试验 手术患者不是常规 术后无禁忌症应尽早拔管,Urinary catheters should not be used solely for the convenience of patient care or as a method of obtaining urine samples for diagnostic tests,Guidelines for the Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infection-Ireland 2011,Various studi

22、es have demonstrated that the presence of a urinary catheter is inappropriate in 21-54% of catheterised patients.,Guidelines for the Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infection-Ireland 2011,Guidelines for the Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infection-Ireland 2011,The in

23、dication for and procedure of insertion of a urinary catheter should be clearly documented in the patients medical chart,尿失禁,？,导尿管的合理使用,留置导尿方法 外部导管（II） 尿失禁无尿潴留及膀胱出口梗阻能合作男性患者,外部导管,Condom catheter,导尿管的合理使用,外部导管（II） 降低SUTI 病人满意度 CAUTI 局部并发症,导尿管的合理使用,间歇导尿（II） 长期留置导尿（脊髓损伤） 膀胱排空功能障碍 脊髓脊膜膨出及神经源性膀胱,导尿管的合理使用

24、,间歇导尿（II） 降低SUTI 降低CAUTI（神经源性膀胱患者） 尿潴留？ 术后留置时间超过24小时？ 病人满意度？,导尿管的合理使用,耻骨上导尿（指征？） 脊髓损伤,导尿管的合理使用,耻骨上导尿 降低感染 减少再次插管 降低尿道狭窄 病人舒适度及满意度增高 并发症？ 留置时间更长？ SUTI？,导尿管的合理使用,导尿管材质 抗生素涂层 镀银 亲水性导管 硅胶 导尿管尺寸,导尿管的合理使用,抗生素涂层导管 预防措施无法降低CAUTI时可考虑使用（IB） 降低SUTI？ 获益人群？ 病原菌耐药？ 生物膜？,导尿管的合理使用,镀银导尿管 减少菌尿的发生 不增加尿路刺激 不增加抗生素抵抗,导尿管

25、的合理使用,亲水性导尿管（间歇导尿患者）（II） 降低菌尿、血尿 降低插管时的疼痛 提高病人满意度 CAUTI的降低仅有2个研究有差异,导尿管的合理使用,硅胶导管（长期导尿易发生阻塞患者）II,导尿管的合理使用,进一步研究（III） 尿道内支架 导尿管阀门,导尿管的合理使用,6-10Ch (paediatrics) 12-14Ch (female) 12-16Ch (male) 16Ch (supra-pubic),导尿管的合理使用,导尿管长度 Female Length 20-26cm Standard length 40-45cm Paediatric length 30-31cm,Gui

26、delines for the Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infection-Ireland 2011,导尿管的合理使用,尽量减少导尿管的留置时间（IB） 每天评估留置导尿的必要性 护士拔除不必要的导尿管,It has been estimated that the risk of acquiring an infection increases by 5% each day the catheter remains in situ,Guidelines for the Prevention of Catheter-asso

27、ciated Urinary Tract Infection-Ireland 2011,预防措施,导尿管的合理使用 插管无菌操作 正确的导尿管护理 管理,插管无菌操作,专业人员（IB） 手卫生（IB）,手卫生,戴手套不能代替手卫生！,=,/,？,插管无菌操作,无菌操作、消毒设备 消毒手套、洞巾，尿道口及周围皮肤粘膜消毒（IB） 使用一次性润滑油、含杀菌作用的润滑剂不常规使用（IB） 进一步研究：插管前杀菌剂、消毒水、生理盐水进行尿道周围消毒比较,预防措施,导尿管的合理使用 插管无菌操作 正确的导尿管护理 管理,正确吗？,正确的导尿管护理,保持引流系统密闭 若出现污染或密闭性破坏，立即更换（IB

28、） 使用密闭的引流系统（II） 保持引流通畅（IB） 引流管不打结 集尿袋低于膀胱水平，不直接接触地面 及时排空集尿袋,Empty the drainage bag regularly, using a clean container for each patient. Avoid touching the drainage tap with the container.,Guidelines for the Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infection-Ireland 2011,正确的导尿管护理,不推荐 常规全身使用抗生素

29、预防CAUTI（IB） 杀菌剂清洁尿道周围（IB） 常规使用复杂的尿液收集系统（II） 常规更换导尿管（II） 膀胱灌注（II） 集尿袋常规使用抗生素杀菌剂灌注（II） 拔管前夹管（II）,导尿管梗阻的处理,更换导尿管（IB） 进一步研究（III） 酸性液冲管、口服脲酶抑制剂 便携式超声设备,采样口？,标本采集,不推荐培养（IB） 集尿袋内的尿液 导尿管末端的尿液 长期留置导管病人常规尿培养,预防措施,导尿管的合理使用 插管无菌操作 正确的导尿管护理 管理,管理,指南的制定 教育、培训 checklist 监测 持续质量改进,制定指南,导尿管的正确使用、插管技术、留置导尿管护理（IB） 护士直

30、接拔除不必要导尿管相关指南（IB） 监测指南（IB）,Fakih MG,et al.Arch Intern Med 2012;172(3):255-260,制定指南,系统性文件：统一格式（II） 插管指征、插管日期、时间、插管人姓名、导尿管拔除日期、时间 留置导尿管相关信息 电子化搜索,教育、培训,插管、拔管指征（IB） 留置导尿管的选择（IB） 插管、拔管技术（IB） 留置导尿护理（IB） 导尿管相关并发症处理（IB） CAUTI监测培训（IB） 留置导尿患者的宣教,监测,训练有素的监测人员及设备支持（IB） 选择目标人群（II） CAUTI诊断标准：CDC/NHSN 无症状性菌尿的患者不推

31、荐常规监测（II） 定期（每季度）反馈监测结果（II）,监测,监测内容（IB） 发病率（每1000个导管日发生CAUTI的病例数） 继发血流感染率（每1000个导管日继发于CAUTI的血流感染病例数） 导管使用率（导尿管床日数/病区总床日数100）,Guidelines for the Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infection-Ireland 2011,持续质量改进,正确留置导尿、手卫生、导尿管护理的教育及效果反馈（IB） 围手术期留置导尿的指征及术后尿潴留的处理（IB） 尽早拔除不必要的导尿管（IB） 监测-反馈-改进-提高,CAUTI的预防,严格掌握插管指征 尽量减少留置导尿时间 无菌操作 保持引流系统密闭、通畅,2020/7/23,161,美国目前推行的预防VAP bundle,床头抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning 用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral