糖尿病足2018.04.19.ppt

1、糖尿病足的诊治,邵阳烧伤医院烧伤科,糖尿病足的定义,1999年，世界卫生组织(WHO)对糖尿病足(DF即Diabetic foot)的定义是：糖尿病(DM)患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。,糖尿病足的流行病学,糖尿病足溃疡治疗花费巨大，平均单个溃疡的治疗费用在美国为4600美元（ 1美元=6.2734人民币），在中国，治疗费用在几千元到数万元不等。美国每年花在糖尿病患者的费用占整个卫生事业费的5%-6%，其中1/3用在糖尿病足治疗上。美国的平均截肢费用为25000美元，瑞典为43000美元。而早期正确的预防和治疗，可以使45%-85

2、%的患者免于截肢。据报导约15%的糖尿病患者会发生下肢溃疡。 在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是先有足部溃疡发生。 在糖尿病患者中，5个溃疡中有4个是因为外伤而加速产生或恶化。 大多数足部有溃疡都伴有神经病变，15%-20%的患者同时伴有血管病变。,糖尿病足的易发因素,糖尿病病程超过10年； 长期血糖控制差； 穿不适合的鞋、足的卫生保健差； 足溃疡既往史；,神经病变（足的麻木、感觉、痛觉和触觉减退和消失）和（或）缺血性血管病变（运动引起的腓肠肌疼痛和足发凉）；,神经病变的其他体征（足发热、皮肤不出汗、肌肉萎缩、鹰爪样趾（大脚趾会与第二脚趾重叠,将第二趾挤向背侧,形成所谓的鹰爪趾 ）、压力

3、点的皮肤增厚）和（或）周围血管病变的体征（皮肤发亮变薄）,糖尿病足采用Wagner分级法分为六级,0级：皮肤完整，仅表现为皮肤冷，麻木，颜色紫褐，即有发生糖尿病足溃疡的危险因素，但无溃疡。 1级：皮肤局部表浅溃疡，有水疱，血疱等，但无感染。 2级：溃疡扩展到肌腱，骨，韧带或关节，为较深溃疡合并蜂窝组织炎。 3级：深部脓肿或骨髓炎，但骨质破坏尚不明显。 4级：1个或多个足趾或前足坏疽，已造成骨质缺损。 5级：全足坏疽，足的大部或全足感染导致严重湿性或干性坏死，肢端已变黑，尸干。,0级糖尿病足,皮肤完整，有潜在足溃疡可能,一级糖尿病足,皮肤表面有较浅破溃，无感染,二级糖尿病足,有深及跟腱、骨或关节

4、的溃疡,三级糖尿病足,深度溃疡，伴有骨髓炎或脓肿,四级糖尿病足,部分足部坏疽（趾、足跟或前足背）,五级糖尿病足,全足坏疽，足的大部或全足感染,糖尿病足的临床表现,以神经病病变为主的糖尿病足的临床特征: (1)感觉缺损程度与病变程度不成比例,(2)角质层增厚,皲裂和溃疡形成,特别是足底溃疡的行成;(3)足内肌肉萎缩,足和趾变形;(4)足部的触觉,痛觉和震动感消失或减退,腱反射消失;(5)足部湿温,可出现静脉充血和水肿;(6)足背动脉搏动存在,无足部缺血的临床表现.,以外周小动脉病变为主的糖尿病足的临床体征： (1)病变局部疼痛明显,为黑色干性坏疽,病变可局限足趾或足跟,可伴有广泛浅表感染;(2)

5、足温低,当足抬高时可出现足部苍白,受压部位可出现青紫;(3)足部萎缩消瘦,趾甲增厚,汗毛稀少;(4)外周动脉搏动减退,消失;外周静脉充盈缓慢,常15秒;(6)可出现其它缺血性病变的临床症状;(7)感觉神经和腱反射轻度减弱或正常.,临床类型,湿性坏疽：较多见。常由于肢端动静脉血流同时受阻，微循环障碍，周围神经病变及局部感染。坏疽轻重不一，浅表溃疡或者严重坏疽乃至坏死。局部常有红肿热痛、机能障碍，严重者常伴有全身不适或毒血症、败血症等临床表现。 干性坏疽：常发生在糖尿病患者肢端动脉粥样硬化或动脉血栓形成，致血管腔狭窄或阻塞，血流逐渐或突然中断，但静脉及淋巴回流仍畅通，造成局部缺血，组织液减少。一般

6、病情较重，坏疽面积较大，多涉及肢端大部或全足坏疽。 混合性坏疽：常发生在肢端某一部位动脉或静脉阻塞，血流不畅并发 感染。其临床特点是湿性坏疽和干性坏疽同时发生在一个肢端的不同部位。一般病情较重，坏疽面积较大，多涉及肢端大部或全足坏疽。,糖尿病足的诊断标准,（1）糖尿病患者，肢端供血不足，皮肤发凉，紫绀，疼痛，麻木，感觉迟钝 或丧失，足趾或足的畸形等有高危足表现者。 （2 ）糖尿病患者，肢端溃烂，感染化脓或手足缺血性变黑坏死。 （ 3）糖尿病患者有湿性坏疽或干性坏疽临床表现，并符合0 5级坏疽 标准者。 （ 4）踝 臂血压指数，比值小于0.9者。（ 踝臂指数踝臂指数(ankle brachial

7、 index,ABI)也叫踝/臂血压比值。为踝与臂收缩压的比值,是评 价外周动脉疾病简便而重要的指标。气袖下缘距内踝上约34cm，听 诊器胸件放在足背动脉上或用手扪足背动脉。） （ 5） 彩色多普勒超声检查，肢端血管变细，血流量减少造成缺血或坏 疽者。 （ 6）血管造影证实，血管腔狭窄或阻塞，并有临床表现者。 （ 7）电生理检查，周围神经传导速度减慢或肌电图，体感诱发电位异 常改变者。 （8 ） X线检查，骨质疏松脱钙，骨质破坏，骨髓炎或关节病变，手足 畸形及夏科氏关节等改变者。 具备前 3条结合后4 8条任何 1条者即可确诊。,影响创伤愈合的主要因素,局部因素,创面和伤道内异物残留 伤口内存

8、在坏死失活组织及凝血块 局部感染 局部血液供应障碍 局部固定不良 创面局部外环境,内科治疗,内科治疗 (1)全身治疗控制高血糖，溃疡面大,感染严重者,改用胰岛素 （2） 营养不良,低蛋白质血症,应支持疗法 (血浆,白蛋白,氨基酸),(5)抗生素的使用: 以金黄色葡萄球菌最常见,其次是厌氧菌.在糖尿病足感染中使用抗生素的基本原则是:治疗开始阶段,在药敏前,可使用广谱抗生素.对于轻,中度感染,既往未曾用过抗生素的门诊病人可使用口服阿莫西林,克拉维酸等;对于无威胁性的肢体感染,但需住院治疗的病人可静滴氧氟沙星或氨苄青霉素治疗;对于威胁肢体的感染可用氨苄西林加舒巴坦(或泰能),并可加用抗厌氧菌的药物.

9、在病原菌明确之后,抗生素的使用应改为敏感抗生素治疗.累及骨的感染,疗程长.,(3)改善足部循环功能 扩血管,活血化淤等药: 前列腺素E1(PGE1);低分子右旋糖酐;山莨菪碱(654-2) (注意:尿潴留,青光眼);亦可以用速避凝;安步乐克;培达；复方丹参片或滴丸等 (4)营养神经,改善神经功能 B族维生素(弥可保);神经生长因子,(6) 高压氧的治疗 氧是胶原合成与成熟、上皮化、伤口挛缩等修复结局的重要因素，适合严重的厌氧菌感染,下肢血管闭塞,有缺氧,血乳酸水平升高的患者;Wagner分级中3，4级或较严重，不易愈合的2级溃疡。,中医药的开发利用,中医治疗把创面分为阳性、阴性、半阴半阳三种，

10、阳性创面的特征为创面红，炎症侵润明显，红肿热痛，浓汁稠，腐烂组织多，苔黄，脉滑数。阴性创面表现为创面经久不愈，清冷，暗淡，肉芽不新鲜，灰白，分泌物少或无，舌苔淡，脉细无力。分为消托补三法。早期以消为主，清热解毒，中期以托为主，托毒外出，晚期以补为主，益气托里生肌。并根据创面情况灵活掌握，多法同用。,伤口愈合理论发展史,干性愈合,湿性愈合,湿性平衡,避免细菌生长同时 抑制创面细胞生长,自性溶清创、成纤维细胞增殖、表皮 细胞爬行、血管增生,过多渗出破坏愈合因素：酶类增加、生长因子被稀释、细胞外基质降解,最新观点：合适 湿度最适合创面愈合修复,主流观点,传统观点,伤口愈合理论与敷料发展史,干性愈合,

11、湿性愈合,加速愈合理论,避免细菌生长同时 抑制创面细胞生长,自性溶清创、成纤维细胞增殖、表皮 细胞爬行、血管增生,提供湿性环境、覆盖、保护同时加速愈合。生物或细胞工程活性物质与敷料结合,主动创面治疗,先进创面治疗,传统创面治疗,糖尿病足治疗 控制血糖、血脂、血压,戒烟,改善全身营养不良状态和纠正水肿。 处理周围神经病变,扩张血管和改善微循环。 血管搭桥、截肢;支架植入。 干细胞移植或者超声消融。,5.创面处理方法,（1）湿干性敷料更换法（自溶清创） 指先用湿的盐水纱布外敷创面待其干燥，当敷料被揭除时也将坏死组织带下，对坏死组织多，创面污染较重的创面有效。,局部用药材料,纳米银抗菌敷料 金扶宁,

12、金因肽（重组人表皮细胞生长因子） 贝复济（重组牛碱性成纤维细胞生长因子）,（2）局部负压清创治疗 负压吸引治疗适用于大量渗液且较为清洁的急慢性创面，在保持创面环境湿润且相对封闭的情况下吸取创面大量渗液，减轻组织水肿，降低细菌负荷，刺激肉芽组织的生成，血管新生，及创周细胞分化，为创面愈合创造有利条件。,(3)超声清创 主要分为接触式和非接触式超声清创机，前者适用于有焦痂和炎症反应较重的组织，后者则适用于糖尿病足神经性溃疡和某些缺血性溃疡的治疗。,负压吸引技术与创面愈合,（4）外科清创 是指治疗者利用手术刀等锐性器械迅速将创面的坏死组织、焦痂清除，暴露新鲜组织，是清创最常用的方式。,A、水疱、血泡

13、的处理,小的水疱、血泡可有自行吸收倾向，可不予处理； 如较大的水疱、血泡或不能自行吸收者，严格消毒下，用无菌注射器，在水疱、血泡低位处将内容物抽出使其干瘪，并涂以2.5% 碘酒无菌包扎。,B、湿性坏疽伤口的处理,尽早行切开引流手术对于挽救患肢是至关重要的。 去除坏死组织，如有骨髓炎死骨存在，必须去除，常规消毒后用生理盐水或双氧水冲洗，抗生素加胰岛素加山莨菪碱等纱条（布）引流外敷，每日换药12 次。 对疑有厌氧菌感染或窦道较深、伤口脓性分泌物多、恶臭者，可用 35双氧水清洗；必要时适时切开窦道。,C、肉芽生长阶段创面的处理,肉芽组织不适时地、过度地增长促进肉芽组织转变为炎性肉芽对上皮组织的生长极为不利。对于已经有迹象形成的炎性肉芽要及时予以清除。 在肉芽生长阶段，注意保持创面环境的湿润，建立肉芽生长的良好微环境。 换药时，避免粗暴操作，以免肉芽组织因每次换药时的细胞剥脱而重新回到或部分回到创面的炎性反应期，从而使创面愈合延迟；若创面渗出过多，使用高渗盐水湿敷创面，增加换药次