影响作用因素04.ppt

1、1,第四章,影响药物作用因素 Factors affecting drug response,2,药物防治疾病的疗效，受多方面因素的影响，既有机体方面的因素，又有药物方面的因素，还有给药方面的因素。临床用药时，应熟悉各种因素对药物作用的影响，根据患者具体情况，选择合适的药物和剂量，做到用药个体化，使防治达到最佳效果,3,第 一 节 机体方面的因素 Biological Factors,4,1.年龄 (age) 国家药典规定年龄在14周岁以下的用药剂量为儿童剂量，1465岁为成人剂量，65岁以上为老人剂量。儿童剂量和老人剂量应以成人剂量为参考剂量酌情减少，这主要是由于儿童和老人与成人的生理功能有

2、较大差异所致 (水： 早85%、新70-75%、成50-60。胞外：新40%、成20% ),5,儿童 体重:儿童处于生长发育期，体重显然与成人不同，因而儿童用药以公斤体重计算。当计算出的药量超过成人剂量时，以成人剂量为准。 体液:儿童的体液占体重的比例较大，而且对水盐代谢的调节能力差，故对影响水盐代谢的药物较敏感，易引起水盐代谢紊乱。,6,肝、肾：儿童的肝、肾功能发育不完全，对药物的消除能力差，用经肝代谢和经肾排泄的药物易引起中毒。如氯霉素经肝代谢，应用不当可引起灰婴综合征。 血脑屏障：儿童的血脑屏障和脑组织发育不完全，对中枢兴奋药和中枢抑制药都非常敏感，如用吗啡、哌替啶极易引起呼吸中枢抑制，

3、而用尼可刹米、麻黄碱、氨茶碱又极易引起中枢兴奋甚至惊厥。,7,老年人 肝、肾功能逐渐减退，对药物的消除能力差。 老年人血浆蛋白减少，血浆蛋白结合药物的能力降低，游离型药物相应增多，故老年人用药剂量一般为成年人的3/4。,8,老年人除生理功能逐渐衰退外，多伴有不同程度的老年性疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、痴呆症、前列腺肥大等，对作用于心血管系统的药物等比较敏感。如作用于心血管系统的药物易致血压升高和心律失常；解热镇痛药易致胃出血；M受体阻断药易致尿潴留、便秘和青光眼发作等,9,肾小球滤过率,心脏指数,生活能力,肾血流量,最大呼吸能力,功 能 （%）,年 龄（岁）,10,2.性别 （GENDER）

4、 女性体重一般比男性较轻，但女性的脂肪占体重的比例却高于男性，而体液占体重的比例却低于男性，这些因素使男女性别对药物的反应无明显质的差异。在生理功能方面，女性有月经、妊娠、分娩和哺乳期等特殊生理时期，在用药时应加以注意。,11,在月经期和妊娠期，禁用剧泻药和抗凝血药，以免引起月经过多，流产、早产和出血不止。 在妊娠的最初三个月，禁用有致畸作用的药物。 在妊娠三个月后，禁用影响胎儿器官发育的药物，如损害胎儿听神经发育的链霉素等。 临产前禁用吗啡，以免引起新生儿窒息。 哺乳期应避免应用减少乳汁分泌的药物，以及从乳汁排泄影响乳儿生长发育的药物,12,3. SIZE / OBESITY（体重和肥胖）,

5、影响分布容积,影响清除率,13,肥胖的后果,呼吸系统疾病,心脏病,胆石症,激素分泌异常,高尿酸血症和痛风,糖尿病,中风,骨关节炎,癌肿,主要表现,14,亚太地区肥胖防治指南诊断建议,体重指数= 体重(kg) 身高(m2),分类 体重指数(kg/m2) 相关疾病危险度 正常范围18.5-22.9平均水平 超重 2324.9轻度增高 肥胖 25-29.9中度增高 严重肥胖30.0严重增高,15,3.个体差异(individual variation) 在年龄、性别、体重、用药剂量等诸因素相同或相近的情况下，用药后不同个体所表现的反应差异，称为个体差异。个体差异产生的基础是不同个体间遗传上的差异。个

6、体差异分为量的差异和质的差异。,16,量的差异 量的差异分为高敏性和耐受性 高敏性(hypersensitivity)是指病人对某些药物特别敏感，应用小剂量就能产生毒性反应。高敏性产生的机制主要是肝药酶活性先天性比较低，药物的代谢速度慢，对一般人为治疗量，对其便可能成了中毒量； 耐受性(tolerance)是指病人对某些药物很不敏感，用较大剂量才能产生和一般人相似的药效,17,耐受性有先天性和后天获得性之分 前者可长期保留，后者是反复用药后逐渐形成的。耐受性产生的机制分为药动学耐受和药效学耐受， 药动学耐受的机制主要为药物诱导肝药酶活性，加速了自身和其他药物的代谢，必须增加药物剂量才能达到原用

7、药剂量的血药浓度； 药效学耐受的机制主要为效应细胞产生了适应性，如反复应用受体激动药，反馈性使效应细胞受体的数量下降而产生耐药。,18,质的差异 ： 变态反应 变态反应产生的遗传机制还不清楚，大多数人对青霉素不过敏，仅少数人对青霉素过敏。在对青霉素过敏的人当中，多数人主要表现为药热、皮疹，仅极少部分人出现过敏性休克；,19,酶缺乏 血浆中假性胆碱酯酶缺乏者，注射琥珀胆碱后，作用可从正常的持续数分钟到作用持续数小时，甚至引起部分或完全呼吸暂停；红细胞中缺乏高铁血红蛋白还原酶者，不能使高铁血红蛋白还原为血红蛋白而出现发绀，若应用硝酸盐、亚硝酸盐及磺胺类药物后，使病情加重；红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷

8、酸脱氢酶者，可引起还原性谷胱甘肽减少，应用伯氨喹、磺胺药、维生素K等药物，可引起溶血性贫血,20,4.病理状态 病理状态可影响药物的作用。如治疗量的解热药并不影响正常人的体温，却可使发热病人的体温下降；氢氯噻嗪对正常人只有利尿作用而无降压作用，而对高血压患者却有明显的降压作用；强心苷只对衰竭心脏有强心作用，而对正常心脏却无作用；肝肾功能不良者，药物的消除速度减慢，即便使用常用量，也可能引起毒性反应,21,葡萄糖醛酸转移酶,璜基转移酶,乙酰基转移酶,谷胱甘肽转移酶,酶活性（mmol/min/mg蛋白）,左：正常人 右：肝脏疾病患者,22,普萘洛尔血浆浓度（g/L）,肝硬化,正常,h,23,肌酐清

9、除率 (ml/min),10,11-30,31-60,61-90,90,(h),头孢平（Cefepime）血浆浓度 （mg/L),24,5.心理因素 患者的精神及心理状态对药物作用有明显影响。如患者对医护人员信任及情绪乐观可对药物疗效产生良好的正面影响；反之，医患关系紧张、情绪悲观会对药效产生负面影响。研究表明，即使给患者不具有任何药理活性的安慰剂，也可对头痛、心绞痛、术后疼痛、感冒咳嗽、神经官能症等症状获得30%50%的疗效，此称安慰剂效应。,25,安慰剂对于由心理因素控制的自主神经系统功能影响尤其明显，如血压、心率、胃分泌、性功能等。安慰剂效应提示医护人员在进行临床药物治疗中，应充分重视心

10、理因素对药物疗效的影响，发挥其积极作用，减少其负面影响。,26,药理学 效应,安慰剂 绝对效应,非特异性药物作用,非特异性医疗效应,自然恢复,无治疗,安慰剂,总效应,PLACEBO EFFECTS（安慰剂效应）,27,遗传是药物反应的决定因素，可影响PK、PD,6. GENETIC FACTOR（遗传因素）,28,Extensive metabolizers (EM),29,30,种族（ETHNICITY）,Genes,Social Cultural Environment,INTRINSIC,EXTRINSIC,31,32,In the age of the Genome，Why do pe

11、ople respond differently to drugs?,Variability in:- Drug metabolism genotype Drug transporter genotype Drug receptor genotype Drug/drug/environment /genotype interactions,33,GeneChip Analysis,Personalized Medication in the Future,In the future (? years), your doctor will be able to select the best d

12、rug to treat your disease and the appropriate dose based on knowledge of your specific genetic makeup!,Xenobio GeneChip,End of 3rd session,34,第 二 节 药物方面的因素 Pharmaceutical Factors,35,1.药物的化学结构 药物的化学结构是决定药物作用性质的基础。一般来说，药物的化学结构影响药物的作用主要分为三种情况： 结构相似，作用相似。如肾上腺素受体激动药肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素的结构相似，作用也相似；,36,结构相似，

13、作用相反。如抗凝血药华法林和维生素K的结构相似，作用相反； 光学异构体现像。有些药物的分子结构相同，但有关基团的空间排列位置不同所形成的光学异构体，其药理作用不同。如左旋体的奎宁有抗疟作用，而右旋体的奎尼丁有抗心律失常作用,37,2.药物的剂量 药物的剂量是指用药的分量。剂量的大小是决定血药浓度和药效强弱的主要因素之一。随着剂量的增加药效逐渐增强，这种关系称为量效关系(dose-effect relationship)。在一定范围内，药物剂量越大，药效越强，超过一定范围，就可引起中毒，甚至死亡。因此，试图通过无限增加剂量而提高药效的方法是有限度的。如用巴比妥类药物，小剂量引起镇静，中等剂量产生

14、催眠，大剂量则引起麻醉甚至呼吸中枢麻痹。,38,39,治疗量,40,无效量:不引起效应的剂量。 最小有效量：刚开始出现效应的剂 量。 极量：接近中毒的剂量。 最小中毒量：刚产生中毒的剂量。 最小致死量：刚引起死亡的剂量。,41,中毒量和致死量在临床上绝对不允许使用，临床上允许使用的最大治疗量，即极量。极量对大多数病人并不引起毒性反应，但对高敏性病人则可能引起毒性反应，非特殊情况一般不能使用。 治疗量:最小有效量和极量之间的剂量（既可产生治疗效果而又不易引起中毒。 常用量：比最小有效量大一些，比极量小一些的治疗量。一般药典和药理学中都有常用量的规定。 安全范围:最小有效量和最小中毒量之间的范围，

15、此范围愈大，用药愈安全。,42,在评价药物的疗效、毒性和安全性的动物实验中，常测定半数有效量作为疗效指标，半数致死量作为毒性指标，治疗指数作为安全性指标。半数有效量（ED50）是指引起50%动物产生阳性反应或最大效应的剂量，数值越小，疗效越高；半数致死量（LD50）是指引起50%动物死亡的剂量，数值越小，毒性越大，数值越大，毒性越小；,43,治疗指数（therapeutic index TI） 是指半数致死量和半数有效量的比值，即TI=LD50/ED50，比值越大，安全性越大。一般认为，一个比较安全的药物，其比值不应小于3，如小于2时，则该药用于人体时常有较大的危险性，如强心苷的治疗指数为1.

16、52.0。,44,治疗指数 (Therapeutic Index),45,在同类药物的比较中，常用效能和效价作为指标， 效能(efficacy)是指药物产生最大效应的能力； 效价(potency)是指产生同等效应时的药物剂量，剂量越小，效价越高。在临床用药中，效能比效价较重要，如利尿药呋噻米的效能高，而氢氯噻嗪的效价高，对严重水肿患者，宜选用呋噻米而不选用氢氯噻嗪，以便取得满意疗效,46,47,三、给药方法方面的因素 1.给药途径 不同的给药途径，不仅影响药物作用的速度和强度，而且还可能改变药物作用的性质。如硫酸镁口服，只产生利胆和导泻作用，而注射则可产生抗惊厥和降血压作用。故必须熟悉各种给药

17、途径的特点，以便在用药时，能够根据病人的具体情况和需要加以选择，更好地发挥药物的作用。具体内容请参照药物的吸收部分,48,2.给药的次数和时间 每日给药的次数一般根据药物的半衰期和病人的病情来决定。若病人肝肾功能不全，药物的消除速度减慢，半衰期延长，给药间隔时间就应适当调整，以免发生蓄积中毒。多数口服药物，一般每日服用34次。为了达到治疗目的，常常需要连续用药一段时间，这一过程称为疗程。疗程的长短视病情而定，对多数疾病来说，必须在症状好转或病原体消灭后，方可停止用药。,49,给药时间是决定药物能否发挥应有作用的重要因素。一般地说，饭前服药吸收较好，且起效较快，饭后服药吸收较差，且起效较慢，大多

18、数药物应空腹服药。有刺激性的药物宜饭后服用，可减少对胃的刺激；胰岛素应在饭前注射，助消化药应在饭后服用；催眠药宜在临睡前服用，泻药和利尿药宜避开患者在休息时产生作用；有明显生物节律变化的药物应按其节律用药。,50,3.配伍用药 在临床上将两种或两种以上药物同时或先后应用，称为配伍用药或联合用药。联合用药的目的是为了增强疗效，减少不良反应.延缓耐药性的产生。一般来说，配伍用药可产生两种结果： 协同作用(synergism) 是指配伍用药使药效增强。协同作用又分为相加作用和增强作用：如两药合用之后其药效等于各药单用时药效之和，称为相加作用(additive effect)；如大于各药单用时之和，称

19、为增强作用(potentiation)。,51,利用药物的协同作用，特别是增强作用，可在不明显增加毒性的条件下，获得较大的疗效。如在结核病的治疗中，利福平、乙胺丁醇的联合应用，不但可以提高疗效，降低毒性，并可延缓耐药菌株的产生,52,拮抗作用 是指配伍用药使药效降低。拮抗作用有多种类型： 药理性拮抗(pharmacological antagonism) 当一药物与特异性受体结合，阻止激动剂与该受体结合 生理性拮抗(physiological antagonism)当两个激动剂分别作用于生理作用相反的两个特异性受体,53,如组胺和肾上腺素可产生生理性拮抗，组胺可作用于H1受体，引起支气管平滑肌

20、收缩，导致呼吸困难，并使小动脉、小静脉和毛细血管扩张，毛细血管通透性增加，血压剧烈下降，甚至发生休克。而肾上腺素可作用于2受体，使支气管平滑肌松弛，作用于1受体，使小动脉和毛细血管前括约肌收缩，升高血压，用于抢救过敏性休克,54, 生化型拮抗(biochemical antagonism) 如苯巴比妥诱导肝药酶活性，使保泰松、苯妥英钠等药的代谢加快，药效降低 化学性拮抗(chemical antagonism) 如肝素是带强大阴电荷的大分子多糖硫酸酯，具有抗凝血作用，过量可引起自发性出血，这时可用带大量阳电荷的鱼精蛋白对抗,55,Knowledge card Efficacy is maxim

21、al response a drug can produce. Potency is a measure of the dose that is required to produce a response . Tolerance is a physiological state characterized by reduced drug effect with repeated use of the drug. Higher doses are needed to produce the same effect.,56,Knowledge card Cross-tolerance means

22、 that individuals tolerant to one drug will be tolerant to other drugs in the same class, but not to drugs in other classes. Dependence is characterized by signs and symptoms withdrawal when drug levels fall. Therapeutic index is a measure of drug safety. A drug with a higher therapeutic index is sa

23、fer than one with a lower therapeutic index.,57,思考题,1.机体方面影响药物作用的因素有哪些？其机制是什么？ 药物剂量如何影响药物的作用？机制如何？ 给药方法如何影响药物的作用？,58,【附】药物有关知识 （一）药典 药典是记载药品标准和规格的国家法典，是药品生产、检验、供应、使用和管理的依据，由国家组织编纂，由政府颁布施行，具有法律的约束力。新修本草（公元659年）是我国最早一部药典,也是世界上最早的药典。1930年我国出版了中华药典。自新中国成立后，我国陆续出版了中华人民共和国药典（简称中国药典）1953年版、1963年版、1977年版、19

24、85年版、1990年版、1995年版、2000年版及2005年版。现行中国药典2005年版全书分为三部：药典一部收载药材及饮片、植物油脂和提取物、成方制剂和单味制剂等；药典二部收载化学药品、抗生素、生化药品、放射性药品以及药用辅料等；药典三部收载生物制品。,59,（二）药品管理法 中华人民共和国药品管理法（简称药品管理法），是我国历史上第一部由国家最高权力机关制定颁布的具有法律效力的药品管理法规，其基本精神是运用法律手段加强药品监督管理，提高药品质量，保障人民用药安全。于1984年9月20日通过，1985年7月1日起施行。2001年2月进行了修订，自2001年12月1日起施行修订后的药品管理法

25、。凡是在中华人民共和国境内从事药品的研制、生产、经营、使用、和监督管理的单位和个人必须共同遵守和执行本法，它是衡量国家药品管理活动中合法与违法的唯一标准，是制定各项具体药品法规的依据。,60,批号(batch) 指药厂按照各批药品生产日期而编排的号码。药品批号一般是按照“年月流水顺序号”进行编制的。前两位数字为生产当年年份的末尾两个数字，次两位数字为生产当月月份的两个数字，前面四个数字之后的数字（一般24个）为流水序号或日期，如药品批号070707，前四位数0707表示该药品为2007年7月生产，但后两位数07表示的可能是第7批，也可能是第7日。药品的抽样检验，均以批号为单位进行。,61,生产

26、日期（production date） 是该药品生产的具体日期，一般按照“年月日”顺序编制。药品批号不等同于生产日期，更不能表示药品的生产日期。,62,有效期 (validity) 是指在规定的贮存条件下能够保证药品安全有效使用的期限。药品标签中的有效期按照年、月、日的顺序标注，年份用四位数字表示，月、日用两位数表示。其具体标注格式为“有效期至XXXX年XX月”或者“有效期至XXXX年XX月XX日”。,63,失效期（expiry date） 是指在规定的贮存条件下，药品从生产之日或自检验合格之日到有效期的时间。进口药品多采用失效期，用EXP，Date或Use before表示。如某药标明EXP

27、，Date：May2007，则表示该药失效期为2007年5月，即有效使用时间为2007年4月30日。,64,药品批准文号 系国家药监局核发的药品生产批准文号，相当于药品的身份证。药品批准文号为：国药准字1位字母8位数字（如：国药准字H20045479）；化学药品使用字母“H”，中药使用字母“Z”，生物制品使用字母“S”，进口分包装药品使用字母“J”。,65,1.麻醉药品 是指连续使用后易产生躯体依赖性，引起瘾癖的药品。如吗啡、哌替啶、可待因等。麻醉药品实行“五专管理”，即专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记。处方保存5年。,66,2精神药品 是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑

28、制，连续使用能产生精神依赖性的药品。如咖啡因、地西泮、巴比妥类等。精神药品分为二类，其品种由卫生部确定。第一类不准在医药门市部门销售，如哌甲酯、咖啡因等。第二类医药门市部门可凭盖有医疗单位公章的医生处方销售。精神药品应建立收支账目，定期盘点，账物相符。,67,3.毒性药品 指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，超过极量会致人中毒或死亡的药品。如洋地黄毒苷、阿托品、砒霜等。毒性药品必须专人、专柜、加锁管理，建立登记薄，记载收入、使用、消耗情况。,68,4.放射性药品 是指含有放射性元素的一类特殊药品，如放射性碘。因可放出射线供医学诊断和治疗使用，其生产、检验、使用应遵照放射性药品管理办法的有关规定

29、执行。,69,五、处方 处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗文书。处方直接关系到患者的医疗效果和健康，所以必须严肃认真地开写处方、调配处方和执行处方，以保证患者用药安全有效。处方也是在出现用药差错事故时，追究责任的法律凭证。,70,处方格式由三部分组成： 1前记 包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、开具日期等，并可添列专科要求的项目。 2正文 以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 3后记 医师签名和/或加盖专用签章，药价以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签