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1、心电图详解Electricardiogram（E C G ） 天门市第一人民医院心功能室 科主任 副主任医师：程红,第一节心电图概述,教学目的和要求,了 解： 心电图各波段、波形特点，心电轴的 概念及检测。 掌 握： 心电图正常值，心电轴的临床意义。,心电图的概念：心脏每次机械性收缩之前先产生电激动，心房和心室电激动可经人体组织传到体表，因电流的强弱与方向不断的变动，各体表的电位也不断的变动，用心电图机从体表连续记录每个心动周期所产生电位曲线叫心电图。,心电图检查意义,是临床诊断疾病的方法之一，是临床医师必须掌握的诊断技能。 1. 对心律失常的诊断分析具有肯定的价值。 2.特征性的心电图改变和

2、演变规律是诊断心肌梗死可靠而实用的方法。 3.可协助临床诊断对房、室肥大、心肌供血不足、心包疾病、药物影响作用及电解质紊乱等做出正确的诊断。,正常心电图,心肌局部的电激动通过心脏的特殊传导系统按一定的顺序扩展到整个心脏，产生除极、复极过程，随着每个心动周期而产生周期性的电位变化。因此心脏传导系统与每一心动周期出现的电位变化顺序有密切关系。 传导系统包括： 窦房结、结间束（前、中、后结间束）、房间束、房室结、希氏束、左右束支、浦肯野纤维。,心脏传导系统,心电图导联体系,定义：在人体不同的部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称心电图导联。电极位置和连

3、接方法不同，可组成不同的导联。目前广泛采用的国际通用导联体系称为常规12导联体系。,（一）常规心电图导联：standard leads 肢体导联(limb leads)：6个 双极肢体导联：I、II、III，反映两点间 的电位差变化； 单极加压肢体导联(augmented leads)：包括aVR aVL aVF。 肢体导联电极主要放置于右臂（R）、左臂（L）、左腿（F），连接此三点即成为所谓的Einthoven三角。,胸前导联(precardial leads)：6个 也是单极导联，包括V1V6。 必要时如怀疑后侧壁心梗时加做V7V9，小儿或右心病变时加做V3RV6R。,胸导示意图,常用胸导

4、联 1-V1 2V2 3V3 4V4 5 V5 6V6,各胸前导联部位,V1：胸骨右缘第四肋间隙； V2：胸骨左缘第四肋间隙； V3：位于V2与V4两点连线中点； V4：左锁骨中线与第五肋相交处； V5：左腋前线与V4同一水平处； V6：左腋中线与V4同一水平处。,（1）食道导联：将金属探查电极置于食管内的导联。（2）腔内导联：将顶端带有电极的导管经静脉插入心房或心室。（3）希氏束电图导联：采用带多电极的心导管，经静脉插至右心房三尖瓣附近，可记录房室束兴奋过程。,特殊导联,1.心电轴一般指的是平均心电轴。 它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和

5、强度。 2.测定方法：最简单的方法是目测、导联QRS波群主波方向，估测电轴是否发生了偏移。,第二节 心电轴及相关知识,平均心电轴的检测,目测法：若、导联的QRS主波均为正向波，可推断电轴不偏，若导联出现较深的负向波， 导联主波为正向波，则电轴右偏；若导联出现较深的负向波， 导联主波为正向波则电轴左偏。,平均心电轴简单目测法,正常心电轴及其偏移,心电轴的临床意义,-30 +90 正常； -30 -90 左偏；左室肥大、左前分支阻滞 90 110 轻度右偏；右室肥大、左后分支阻滞 110 显著右偏：-90 -180 通常称极度右 偏，近来称不确定电轴可属正常；亦可见于某些病理 情况，如肺心病、高血

6、压、冠心病等。,第二节、心电图的测量和正常值,一、心电图的测量,心电图横坐标用以检测各波段的时程，一般采用25mm/s,每一横格为0.04s； 心电图纵坐标代表电压,即0.1mv。,正常心电图,心率：是指一分钟内心脏搏动次数 测心率时只需测量一个R-R或P-P间距的秒数，然后被60除，即可求得。 即： 心率=60/PP（RR）间距（次/分）。 例如R-R间距为0.8s时，则心率为60/0.875次/分。 若心率不齐是则可采用数个心动周期的平均值来进行测算。,正常窦性心率,心电图的测量,心电图的测量,心电图的测量,二、正常心电图波形特点与正常值,1. P波 代表左右心房除极时电位变化。,P波形态

7、及方向：钝圆形，有时可有轻度切迹，在、avF、V4V6导联直立，aVR导联倒置。 P波时间（宽度）0.12秒； P波电压（波幅）0.25mv , 0.2mv（胸导）,2. P-R间期 相当于激动通过房室结及房室束的总时间。正常0.120.20秒。 0.21秒：见于IAVB；0.12秒：见于预激综合征、交界性心律。,心房除极开始至心室除极开始的时间。,QRS波群波形特点,代表全部心室的除极波。 正常人V1到V5导联， R波逐渐增高，S波逐渐减低； 、多呈rS型，R/S 1，多无Q波，但可呈QS形；V5、V6多呈qRs、qR或R波形， R/S1； I、II、III导联一般主波向上。,QRS波群命名

8、示意图,Q波：除aVR外其他导联出现Q波宽度0.04； 振幅同一导联R波1/4。 V1一般无Q波,但可呈QS波。 J点：QRS波群的终末与ST段起始之交接点。,4. ST段:代表心室除极终了到心室复极开始的一短暂时间，正常在等电位线上，亦可有轻度偏移。 ST段下移： 所有导联均0.05mv; ST段上抬： V1V30.3mv，其他导联0.1mv。,QRS波群终点至T波起始,ST段上移,ST段下移,ST段测量,5. T波 代表心室复极波。 方向：与QRS波群主波方向一致。I、II、V4V6、aVR; 振幅： I、II、V4V61/10R 或0.1mv。,心室快速复极时的电位改变,呈不对称光滑波。

9、,6. Q-T间期 正常0.320.44 心率快Q-T短，反之越长,QRS波群的起点至T波终末。,7. U波 在T波后0.020.04出现。 其方向大体与T波一致； V3明显； U波增高见于低血钾； U波倒置见于心梗、冠心病。,电压：反映左室导联的R波正常值:RV52.5mv， RV5+SV1 3.5mv（F）或 4.0mv(M） RaVL1.2mv， RI1.5mv，RI+SIII 2.5mv ；RaVF2.0mv。 反映右室导联的R波正常值：RV11.0mv，V1的R/S1, RV1+SV5 1.05mv； RaVR0.5mv。,肢导低电压:肢导每个QRS正向波及负向波振幅相 加（绝对值）

10、0.5m。 胸导低电压:胸导每个QRS正向波及负向波振幅相 加（绝对值）0.9mv。 意 义：见于1%正常人,肥胖、肺气肿、心包积液、胸腔积液、扩心病。,QRS低电压,第三节心房心室肥大,教学目的和要求,了解： 心房、心室肥大的临床意义。 掌握： 心房、心室肥大心电图特点。,右房肥大 心电图特点：1.高而尖的P波 P波幅度0.25mv（肢导）； 2.V1导联P波直立时 0.15mv 3.P波电轴右移超过75。 常见于肺心病。故称肺性P波。,2. 左房肥大 心电特点：1.P波时间延长。P波时间 0.12;P波常呈双峰，双 峰间距0.04， V1明显; 2.PR段缩短，P波时间与PR段时间之比1.

11、6; 3. V1的Ptfv1（绝对值）0.04mmS。 多见于二尖瓣狭窄，故称二尖瓣型P波。,3. 双心房肥大 1.P波增宽0.12S，其振幅0.25MV； 2.V1导联P波高大双向，上下振幅超过正常范围。 异常高大又增宽的双峰P波，见于风心及某些先心病。,二、心室肥大 (Ventricular Hypertrophy),左室肥大 多见于高血压患者 ，并因心肌供血不足等引起。 心电图表现： RV5（或RV6）2.5mv，RV5+SV1 4.0（男）3.5（女）mv ，RI1.5mv，RavL1.2mv，RI+SIII2.5mv，RavF2.0mv；电轴左偏；ST段下移0.05mv，T波低平双向

12、或倒置。当QRS波群电压增高同时伴有ST-T改变者，传统上称左室肥大伴劳损。此类改变也多为继发性，也可同时伴有心肌缺血。 在符合上述一项或几项QRS电压增高标准的基础上，符合其他阳性指标之一，一般可成立左室肥大的诊断。符合条件者越多，诊断成立的可能性越大。,左室高电压表现：RV5（或RV6）2.5mv，RV5+SV1 4.0（男）3.5（女）mv ，RI1.5mv，Ravl1.2mv，RI+SIII2.5mv，RavF2.0mv；电轴左偏； ST段改变：以R波为主导联中T波低平、双向或倒置。同时伴有ST段下移0.05mv。,左室肥大心电图,右室肥大 心电图诊断标准： 1.V1导联R/S1，呈R

13、型或RS型，重度右室肥大时，V1呈QR型；V5导联R/S1或S波比正常加深；aVR导联以R波为主，R/Q或者R/S1. 2.RV1+SV51.05mv(重症1.2mv) ,RavR0.5mv。 3.电轴右偏+90 4.常同时伴有右胸导联(V1、V2)ST段压低及T波倒置，传统上称右室肥大伴劳损，属继发性ST-T改变。 一般来说阳性指标越多，则诊断可靠性越高。,2.心室肥大,向右前向量突出增大： RV1（或V3R）R/S1 RV1+SV51.05mv(重症1.2mv) ,RavR0.5mv; 电轴右偏; ST-T改变：V1V3导联T波双向倒置，ST段压低。,3.心室肥大,双侧心室肥大 双侧心室肥

14、大的心电图表现并不是简单的把左右心室肥大的异常表现相加，心电图可出现下列情况: 1.大致正常心电图：由于双侧心室电压同时增高，增加的除极向量方向相反互相抵消。 2.单侧心室肥大心电图：只表现出一侧心室肥大，而另一侧心室肥大的图形被掩盖。 3.双侧心室肥大心电图：既表现右室肥大的心电图特征（如V1导联R波为主，电轴右偏），又存在左室肥大的某些征象（如V5导联R波振幅增高）,双侧心室肥厚 l.只出现一侧肥厚心电图改变。 2.近似正常心电图。 3.出现两侧心室肥厚的心电图特征,左、右室肥大心电图,第四节 心肌缺血及ST-T异常改变。Myocardial ischemia,教学目的和要求,了解： 心肌

15、缺血的基本图形。 掌握： 典型心绞痛及变异性心绞痛心电图特点。,心肌的某一部分发生缺血时将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T向量的改变。 复极与传导无关，只与心肌温度、压力、代谢有关; 正常心室复极心外膜完成早于心内膜，可看作是从心外膜到心内膜的顺序。,心肌缺血示意图,（一）心内膜下心肌供血不足： 复极较正常更推迟，因最后无与之抗衡的心电向量，故心内膜（终末部）复极十分突出，致T波幅度增加高大T波。,一、心肌缺血的心电图类型,心内膜下心肌缺血,ECG表现：与R波同向的高大T波。 前壁心内膜下心肌缺血时：V1-V5导联出现高大的T波，见右图 下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联

16、出现高大的正向T波。,（二）心外膜下心肌缺血(透壁性心肌缺血） 引起心肌复极顺序逆转，出现与正常方向 相反的T向量，出现倒置T波。 心肌缺血时T波改变外还可以或同时有ST段改变。 与细胞内钾离子浓度异常，出现“过度极化”有关。,左室肥大伴心肌缺血,右图改变见于： 1.冠心病； 2.心肌炎； 3.心肌病； 4.各种器质 性心脏病。,（一）典型心绞痛 面向缺血部位的导联一时性ST段水平下移或垂直下移0.1mv。 和（或）T波倒置； 或持续性ST段水平下移或垂直下移0.05mv。和（或）T波倒置、低平、双向。,二、心绞痛,（二）变异性心绞痛 选择性导联出现暂时性ST段斜性上升伴有高耸T波，对应导联S

17、T段下移； 疼痛消失后ST-T恢复正常； 疼痛无诱因且剧烈，多伴心律失常； 若持续性ST段抬高提示为心梗。,急性冠状动脉供血不足的心电图表现,1.一过性缺血性ST段下移或低垂形下移。 2.一过性T波变化，多数表现为左胸导联T波低平或倒置。 3.出现一过性期前收缩、阵发性心动过速、心房纤颤、房室阻滞、束支阻滞或其他心律失常。 4.出现一过性心肌梗塞波形。在少数严重的心绞痛发作时，心电图上可出现一过性心肌梗塞波形，表现为左胸导联上R波降低，出现Q波甚至QS波，经过积极有效的治疗上诉波形可迅速消失。,慢性冠状动脉供血不足心电图表现： 1、ST段改变，ST段下移0.05mv； 2、T波改变，低平、双向

18、、倒置,TV1 TV5或V6 3.出现房内阻滞、束支阻滞，及各种传导阻滞； 4.出现各种期前收缩及心房颤动等异位心律失常； 5.QRS间期增宽，但其电压普遍降低； 6.出现左心室肥大或QRS平均电轴左偏，而临床上查不到可以解释左室大的原因； 7.Q-T间期延长； 8.U波倒置，常见于左胸导联； 9.期前收缩后第一个窦性T波发生改变，可表现为T波振幅降低，或由倒置变正向； 10.V1导联P波终末电势ptf-v1负值增大。,第五节 心肌梗死 Myocardial infarction（MI）,教学目的和要求,了解： 心肌梗死的基本图形及原理。 掌握： 心肌梗死的心电图图形演变及定位特点。,1.缺血

19、性T波改变（Myocardial ischemia） 2.损伤性ST段改变（Myocardial injury） 3.坏死性Q波（Myocardial infarction）,一、基本图形及机制：,缺血型改变： 当缺血发生于心内膜面时，出现高而直立的T 波，呈对称性。 当缺血发生于心外膜时，出现对称性倒置的T波 损伤性改变： 随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，就 出现损伤型改变，表现为ST段明显抬高，与T波融合并可呈单向曲线。 坏死型改变： 心肌更进一步缺血，导致细胞变形、坏死，心电图上出现异常的Q波（宽度0.04、深度1/4R)或者QS波。,心梗的心电图表现示意图,损伤型ST段抬高类型,

20、心梗演变及分期,超急性期：（数分数小时）QRS振幅增高，ST段损伤面斜性 抬高，T波振幅增高； 急性期：（数小时、数日数周） ST段抬高呈单向曲线 ， T波由高耸变低， 异常Q波可有可无； 近期：（数周数月）T波倒置，ST段恢复正常，坏死性 Q波存在； 稳定期：（数月几年） ST段及T波演变结束恢复正常， 只留下坏死性Q波。,广泛前壁心梗： I、aVL、 V1V5（V6）； 前间壁心梗：V1V3 ； 前壁：V3、V4（V5）； 局限性前壁心梗：V3、V4（V2）； 前侧壁心梗： I、aVL、V4V6； 高侧壁心梗：I、 aVL； 下壁心梗： II、III、 aVF； 后壁心梗：V7V9（V1、

21、V2的R波增高）。 右室壁：V3R、V4R、V1,三、心肌梗死的定位,：V1V3,II、III、 aVF,广泛前壁心梗： I、aVL、 V1V5（或者V2V6）,心肌梗死三种类型改变临床意义,1.损伤型ST段抬高，对急性心梗诊断特异性较强，但一定要结合临床，排除变异型心绞痛。 2.典型的坏死型Q波，是诊断心肌梗死的可靠性依据。 3.单纯缺血型T波改变较常见，但对心肌梗死诊断特异性差。 4.如上述三种改变同时存在，心肌梗死诊断基本确立。,急性期前侧壁心梗,前侧壁心梗： I、aVL、V4V6,第六节心律失常 Arrhythmia,教学目的和要求,了解： 心肌电生理特点，心律失常分类；阵发性心动 过

22、速，左束支分支阻滞的心电图特点。 掌握： 窦性心律、各种早搏，房颤房扑的心电图特点； 房室传导阻滞的心电图特点；左、右束支传导阻 滞的心电图特点；典型预激综合征的心电图特点。,一 、解剖学基础及心肌电生理 1. 自律性：窦房结最高（60100次/分）， 房室交接区次之（4060次/分）， 房室束以下（2540次/分）。 2. 兴奋性：绝对不应期和有效不应期 ， 相对不应期，超常期。 3. 传导性：略。,二、心律失常的分类,三、窦性心律及窦性心律失常,1.窦性心律与正常窦性心律 2.窦性心动过速 3.窦性心动过缓与窦性心律不齐 4.窦性停搏 5.病态窦房结综合症,1.窦性心律 Sinus rhy

23、thmi 窦性P波； P-R间期0.12； 频率40150次/分（60-100）； P-P间差0.12。,2. 窦性 过速：Sinus tachycardia 符合窦性心律，频率100次/分。 见于发热、甲亢、贫血、心肌炎。 3. 窦性过缓：Sinus bradycardia 符合窦性心律，频率60次/分。 见于颅内高压、甲低、病态窦房 结综合征。,4. 窦性不齐 Sinus arrhythmia 窦性心律，P-P间差 0.12。见于青少年或植物神经功能不稳。 5. 窦性静止 Sinus arrest 规则的P-P中突然没有P波，失去P波时间与正常P-P间隔不成倍数关系，其后常有逸搏。,6.病

24、态窦房结综合征 Sick sinus syndrome （SSS）,明显而持久的窦性心动过缓 （50次/分）， 不易用药纠正； 多发的窦性静止或严重的窦房结传导阻滞； 往往出现快-慢综合症； 常出现窦房结和房室结双结病变。,窦性静止心电图,窦性静止又称窦性停搏： 规则的P-P中突然没有P波，失去P波时间与正常P-P间隔不成倍数关系，其后常有逸搏。,窦性静止及交界性逸搏,四、期前收缩 ( Premature beat),房性早搏,（一）房性早搏 Atrial premature beat 提前出现一个变异的P波；与窦性P波形态有所不同 其P-R间期0.12 QRS一般不变形； 大多为代偿间歇不完

25、全； 部分早搏P波之后无QRS波群称房早未下传。 房早伴心室内差异传导时，QRS形态增宽变形呈右束支阻滞形,房性早搏,频发房性早搏部分未下传,房性期前收缩未下传时，部分期前收缩P波之后无QRS波，P与前面的T波相融合而不易辨认。,（二）室性早搏：提早出现宽大而畸形的QRS-T波群； QRS0.12 T波与主波方向相反； 代偿间歇完全； 提早出现的QRS波群之前无相关P波。窦性P波巧合于早搏的任意位置。,室性早搏,室性早搏,频发室性早搏多二联律,室性早搏,室性心动过速,（三）交界性早搏：QRS波群提前出现，形态正常，或略有变异； 出现逆行P波，可出现于QRS波群之前（ P-R间期0.12），或

26、QRS波群之后（ R - P间期0.20 ） ，或者与QRS重叠。 其PR0.12或R-P间期0.20，不能上传者无P波； 代偿间歇多为完全。,交界性早搏,各种早搏的鉴别诊断表,（一）阵发性室上性心动过速 Paroxysmal supraventricular tachycardia 1. 频率150240次/分，有反复发作趋势； 2. QRS不增宽、不变形； 3. 节律绝对匀齐。,五、异位性心动过速 PSVT,阵发性室上性心动过速：,心率通常在160-220bpm。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置的逆行P波）。QRS波可稍有不齐。,阵发性室上性心

27、动过速,阵发性室性心动过速,（二）阵发性室性心动过速 1. QRS波宽大畸形0.12； 2. 频率140200次/分，可有心室夺获或室性融合波； 3. 节律基本匀齐或略有不齐。,阵发性室性心动过速,（三）扭转性室性心动过速 （见下图） 增宽畸形的QRS波围绕基线不断扭转其主波方向； 一般发作时间不长； 常表现为心源性晕厥。,（四）非阵发性心动过速 是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率较阵发性慢。 交界性频率70130次/分； 室性60100次/分。,六、扑动与颤动,1.心房扑动 Atrial flutter 无正常P波 代之连续规则的大锯齿样F波； F波频率250350次/分，一般以2

28、：1 4：1下传 ； 心室律多规则。,2心房颤动 Atrial fibrillation P波消失代之大小形态不规则的f波； f波频率350600次/分； 心室律绝对不规则。若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等,（二）心室扑动与颤动,心室扑动与颤动,1. 心室扑动 Ventricular flutter 连续匀齐的扑动波，无法将QRS与ST-T区别； 频率 200250次/分。,2. 心室颤动 QRS-T波群完全消失，出现大小不等且不匀齐的低小颤动波； 频率 200250次/分。,心脏传导阻滞 包括 窦房、房内、房室、室内阻滞。 （一）窦房传导阻滞 Sinus-auricular bloc

29、k SAB 1.II度1型窦房阻滞：P-P逐渐缩短（窦房传导逐渐延长）直至出现漏波。需与窦性心律失常鉴别。 2.II度II型窦房阻滞：规律的窦性心律中突然出现漏波，其长间歇长度等于正常窦性P-P倍数。 3.III度窦房阻滞：无法与窦性静止鉴别。,七、传导异常,（二）房室传导阻滞Auriculo-ventricular block AVB,I度AVB,1. I度AVB：相对不应期延长，表现为P-R间期延长 ，P-R间期0.21。,I度AVB,(1) II度1型AVB：（Morbiz I型）多为功能性，预后好。 P-R间期逐渐延长（但每次P-R间期增量值逐渐减少），直至一个P波后脱落QRS波群；

30、R-R多数逐渐缩短， P-P本身规则； 包含有心室漏波的长间歇的长度小于两个正常窦性 周期之和。,（2）II度II型AVB（Morbiz 型） 多见于器质性心脏病。 P-R间期恒定（正常或延长）； 部分P波后脱落QRS波群；,3. III度房室传导阻滞： 绝对不应期无限期延长，来之房室交接区以上的激动完全不能通过交接区达到心室。阻滞部以下节律点发出冲动出现逸搏心律。 P波与QRS波毫无关系，各保持自身的节律 心房律大于心室律,III度AVB,（四）室内传导阻滞,右束支传导阻滞示意图,1. 右束支传导阻滞RBBB V1呈rSR形，以R波为主导联 I、aVL V4-6终末S波增宽0.04，aVR呈

31、QR形，其R波增宽有切迹； QRS时限0.12，V1 VAT0.06； V1、V2 ST段下移，T波倒置。,左束支传导阻滞,以R波为主导联I、avl、V5、6的q波减小或消失，主波R波增宽有切迹且常无S波; V1、V2呈QS形或有极小的r波; QRS时限0.12，V5、6 VAT0.06; V5、6的ST段下移，T波倒置。,2.左束支传导阻滞 ( left bundule branch block ),左束支传导阻滞,3.左前分支阻滞 (left anterior fascicular block),心电轴左偏在-30-90度，超过-45度以上; Q1S3型：I 、aVL导联呈qR性，II、I

32、II、aVF呈rS性，III导联S大于II导联 S波; QRS时间可延长但不超过0.12秒。,左前分支阻滞,心电轴右偏； QIIISI型： II、III、aVF呈qR性、q波时间小于0.025秒， I、aVL呈rS性，III导联R波大于II导联； QRS时间小于0.12秒。 图见P514,4.左后分支阻滞(left posterior fascicular block),（五）预激综合征 (preexcitation syndrome),1.WPW综合征（经典型） P-R间期0.12 ；QRS增宽0.12； QRS起始部有预激波；P-J间期正常。 2.LGL综合征（短P-R综合征） P-R间期0.12 ； QRS起始部没有预激波。,3.Mahaim型预激综合征： P-R间期正常或延长； QRS起始部有预激波。 主要危害是引发房室折返性心动过速，WPW 若合并房颤，其室率快，甚至发生室颤。 图见P515,预激综合征,间歇性预激综合征,1. 房性逸搏心律： (1)长间歇后出现形态与窦性P波形态不同的P波，其后常继以室上性QRS波群， P-R间期一般在0.12-0.20S之间； (2)