急性高危胸痛患者的分诊与急救策略

1、!匡赛理诺曰卖跟! 2 o 1 2年第2 5卷第1 2期! ! !v o l .2 59n o .1 29j u n2 o 1 2j m9d th90f 自发性气胸5例9 年龄 1 8 % 7 5岁; 急性肺动脉栓塞3例9 年龄4 o %8 5岁; 主动脉夹 层瘤5例9 年龄3 2 % 5 5岁o此四种疾病占急诊胸痛的3 7 %o 2 !分诊流程 2 . 1 !首先判断病情严重程度!根据急诊分诊的原则: 首先 要快速排除最紧急9 最危险的疾病9 如急性冠脉综合征 主动 脉夹层瘤 自发性气胸 急性肺动脉栓塞等高危胸痛的患者9 及时作出诊断及处理o 2 . 1 . 1 !急性冠脉综合征: 询问患者

2、发病前数日有无胸部不 适 气促 烦躁 心绞痛等症状9 胸痛发作较以往频率9 性质加 剧9 持续时间久9 含硝酸甘油片疗效差o如突发胸痛患者多 为压榨性9 伴有胸闷 面色苍白 出汗 四肢冰冷 恶心 呕吐 现象或有濒死感9 少数患者为休克或急性心力衰竭o心电图 示: 两个或连续多个肢体导联9 胸导联出现s t段抬高大于或 等于1 m m9 或同时出现异常 c波o糖尿病患者初次胸痛应 高度重视o 2 . 1 . 2!急性肺动脉栓塞: 对长期卧床 近期术后活动少 创 伤 产妇 长途旅行 长期服用避孕药 有慢性肺心病病史的 患者要提高警惕o急性肺动脉栓塞首先表现为低氧血症; 难 以解释的呼吸困难持续数分

3、钟至几小时 发绪; 低氧血症有 晕厥先兆或晕厥o胸痛常位于胸部正中央9 呈压榨性非胸膜 性疼痛9 有明显的焦虑不安 心源性休克的体征o肺栓塞急 性期发病率 误诊率及病死率颇高9 发病1 h内碎死1 1 %9 总 死亡率为3 2 %o怀疑急性肺动脉栓塞时及时做心电图9 查血 d - 二聚体 血气分析和c t肺动脉造影(c t p ad o 2 . 1 . 3!主动脉夹层: 对长期高血压9 血压控制不理想 动脉 粥样硬化 外伤 妊娠 长期跨膝工作者要提高警惕o发病急 剧9 在心前区或胸骨后突然出现剧烈烧灼样或撕裂样痛9 可 放射至头 颈 上肢 腰 背 中下腹甚至下肢9 持续数小时至 数天9 硝酸甘

4、油片不缓解o疼痛时常伴有大汗 恶心 呕吐等 血管迷走神经样反应并多伴有休克表现9 若不及时治疗9 早 期死亡率每小时增加1 % 2io怀疑主动脉夹层瘤时应测双上 肢血压 脉搏o此类患者多表现为两侧肢体血压明显的差 异9 多数血压低的患者伴有皮肤湿冷的表现o同时要注意颈 部有无异常血管搏动o主动脉弓的夹层可以在胸骨上窝出 现异常的搏动o怀疑主动脉夹层可做心脏及胸主 a和腹主 a彩超9 x线见主a阴影增宽9 主 a增强螺旋c t检查可明 确诊断o 2 . 1 . 4 !自发性气胸: 它是常见的内科急症9 性别分布虽因病 因不同而有差别9 男多于女( 5=1d 9 可见于任何年龄o询问 患者: (

5、1d 是否有慢性阻塞性肺病 肺结核 肺癌 肺脓肿等肺 部基础病变; ( 2d 是否有抬举重物用力动作9 剧烈运动 咳嗽 喷嚏 屏气或高喊大笑等; ( 3d 航空 潜水作业无适当防护措 施者均是自发性气胸的常见诱因o患者起病急剧9 突感一侧 呈针刺样或刀割样胸痛9 持续时间短9 继之出现胸闷和气急 憋气9 可有刺激性咳嗽 不能平卧9 严重者出现烦躁不安 发 绪 低氧血症 冷汗 心律失常9 甚至意识不清 呼吸衰竭等o 出现上述症状立即听诊两肺呼吸音x线胸片可诊断o 3 !救护程序 3 . 1 !基本救护程序!( 1d 立即将患者卧于平车上9 置于抢救 室或急诊监护室内9 保持环境安静9 减少不良刺

6、激; ( 2d 体位: 冠脉综合征和主动脉夹层取平卧位9 绝对卧床休息; 自发性 气胸患者予半坐卧位; 肺栓塞患者应取健侧卧位 3i9 避免突 然改变体位; ( 3d 持续氧气吸入94 %6 l/m i n; (4d 留置浅静脉 针9 防止患者躁动 搬运检查时针头脱出血管外9 保证了静脉 用药o同时根据医嘱抽血标本做相应的化验: 血常规及血 型 止血四项d - 二聚体 生化及心肌酶 输血准备; ( 5d 心电 监护: 严密观察生命体征 血氧饱和度及患者的胸痛情况o 3 . 2 !胸痈的救护措施! 3 . 2 . 1!有效的止痛护理: 高危胸痛患者烦躁不安9 疼痛剧 烈9 同时易发生休克9 严重

7、的心律失常o分诊护士要立即安 置患者9 保持患者情绪稳定9 镇静 止痛处理o 3 . 2 . 2 !给药的护理: (1d 急性冠脉综合征: 按医嘱使用硝酸 甘酯类药物静滴9 减轻心脏前负荷9 使充盈压下降9 减轻肺淤 血; 有溶栓适应证9 尽快给予肠溶匹林片3 o o m g +氯毗格雷 片1 o o m g 嚼服9 静脉用尿激酶1 o o % 1 5 o万 u溶于生理盐水 1 o o m l中93 o m i n内滴完9 观察冠状 a再通情况o( 2d 急性肺 动脉栓塞: 遵医嘱予静脉使用肝素5o o o%1 oo o o u快速弹 九式注射9 同时没有出血危险的患者应静脉滴注肝素15 2

8、o u/h r9 有出血危险的患者应静滴肝素12 o o u/h r 4io溶栓 1051 万方数据 ! !j m9d th90f 观察牙龈 鼻腔 全身皮肤有无出血点; 观察大小便及有无腹痛0( 3) 主动脉夹层: 遵医嘱使用硝酸 甘油针 硝普钠缓慢静滴或者用微量泵泵入9 在用药过程中 严格控制用量及滴速9 严密观察血压的变化及症状的改善情 况9 有效地控制血压9 维持主要脏器供血的最低水平9 收缩压 控制在1 0 0 %1 2 0 m m g(1 m m g=0 . 1 3 3 k p a) 9 血压监测应 于双上肢对照9 同时9 也要进行手术准备0( 4) 自发性气胸: 首先确定气胸的临床

9、类型: 气胸患者肺压缩小于3 0 %9 且无 明显气急表现者9 可卧床休息观察9 不需特殊处理; 若肺压缩 大于3 0 %9 有明显气促表现时9 行胸腔闭式引流; c o p d患者 并气胸应积极使用抗菌素控制肺部感染; 异丙托漠按气雾剂 雾化吸入; 氨茶碱 甲泼尼龙等药物解除气道痉挛0 3 . 2 . 3!有效的心里护理: 高危胸痛患者情绪紧张 烦躁 恐 惧 伴有濒死感0表现为悲观 绝望 无助的心理状态9 医护 人员应安慰 解释和开导9 切实帮助患者正视疾病的现状9 稳 定患者的情绪9 鼓励战胜疾病信心0同时向家属解释患者病 情9 稳定家属情绪0病情平稳后应有家属陪伴9 减少患者的 疑问9

10、同时要把患者和其家属看作一个整体9 用积极 乐观情 绪感染患者9 有利于疾病的恢复0 4 !讨论 护士不能机械性执行医嘱9 护理中发挥主观能动性非常 重要0在抢救患者中9 与医生共同承担对患者的诊断 抢救 治疗工作9 实行预见性急救护理9 提高患者的抢救成功率0 急性冠脉综合征 主动脉夹层 自发性气胸 急性肺动脉栓塞 从胸痛中早期分诊9 早期诊断9 早期启动相应的治疗和护理 是抢救成功的关键0此外9 作为急诊护士要了解此四种疾病 发病的基础疾病及诱因9 熟悉主要临床症状及体征9 具有准 确评估病情的能力9 掌握急救技能 护理措施及各种急救仪 器使用9 配合医生进行急救9 才能最大限度减少并发症

11、 降低 死亡率0 参考文献 1!张金萍9 邱南. 心血管内科速查 mi. 北京: 人民军医出版社9 2 0 0 5:1 . 2!赵明中9 胡大一. 急性胸痛的急诊室评价与处理对策 ji . 中国 医药导刊92 0 0 19 3(2) :1 1 1 . 3!田丽. 急性肺栓塞的护理进展 ji. 护士进修杂志92 0 0 892 3 (1 4) :1 2 9 9 - 1 3 0 1 . 4!m. g a b r i e l k h a n . 心内科值班医生手册 mi. 第3版. 吴立群9 张 代富9 译. 北京: 北京大学出版社92 0 0 7:3 0 1 . 5!田胜男9 耿连霞. 肺栓塞溶栓

12、治疗的护理 ji. 护士进修杂志9 2 0 0 792 2(1 4) :1 2 9 3 - 1 2 9 4 . 收稿日期2 0 1 2 - 0 2 - 2 2 # 编辑! 紫苏% 心室电风暴患者的护理 吴香梅!叶桂娟!广东省茂名市中医院心血管病科! 5 2 5 0 0 0 关键词!心室电风暴!护理 中图分类号!r 4 7 3 . 5 !文献标识码! b ! 文章编号! 1 0 0 1 - 7 5 8 5(2 0 1 2)1 2 - 1 5 0 2 - 0 2 !心室电风暴(v e s) 又称交感风暴 儿茶酚胺风暴 植入 型心律转复除颤器( i c d) 电风暴92 0 0 6年 a c c/a

13、a/e s c 室性心律失常的诊疗和心源性碎死预防指南 首次对 v e s 做出明确的定义: 2 4 h内自发2次或%2次的伴血流动力学 不稳定的室性心动过速和( 或) 心室纤颤9 间隔窦性心律9 通 常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群 10本院 2 0 0 9年1月- 2 0 1 2年1月共收治5例心室电风暴患者9 经 及时反复电复律或电除颤 应用抗心律失常药物 对症支持 治疗和全面的精心的护理9 5例患者均得到成功救治9 现报告 如下0 1 !临床资料 本组5例中男4例9 女1例; 年龄3 6%7 4岁9 平均年龄 ( 6 1 . 3 4 . 9) 岁; 其中急性心肌梗死合并v e

14、s4例9 扩张型心 肌病合并低血钾1例0经反复电复律或除颤 应用抗心律失 常药物及补钾等对症治疗及精心护理9 5例患者均得到成功 救治0 2 !护理对策 2 . 1心理护理!v e s起病急9 病情危重9 患者多有焦虑 恐惧 的心理9 这种不良心理可使交感神经兴奋9心率加快而加重 和诱发心律失常的再发9 因此护理人员应积极与患者和家属 进行交流和沟通9 鼓励患者说出心里的感觉及不安的原因9 针对其心理活动给予具体的解释和帮助0 2 . 2 !明确病因 原发性心电疾病: 如长 / 短 g t综合征b r u g a d a综合征等; 心肌结构异常9 如扩张型心 肌病 致心律失常性右心室疾病等; 交感神经系统的激活9 如 情绪激动 剧烈运动 颅脑损伤 脑血管意外急性期 外科手 术后的精神紧张疼痛等; 电解质紊乱9 如低钾 低镁血症; 药 物: 如肾上腺素 异丙肾上腺素 多巴胺和多巴酚丁胺等0护 士应掌握其病因9 平常多与医生沟通9 了解患者病情9 识别高 危患者9 做好基础护理9 及早去除诱因9 减少v e s的发生0 2 . 3 !提高专业技术水平& 做好急救的护理!护士位于医疗 活