应激相关障碍1.ppt

1、应激相关障碍,武汉市优抚医院精神科 李 宁,概 述,应激是机体对内环境变化（刺激、即应激源）的适应性反应。 理化刺激可以引进生理和心理反应，言语刺激同样可以引起生理和心理反应。 一定强度的刺激引起的应激反应有助于提高机体的适应水平，提高人的注意、记忆力，增强思维灵活性，行为敏捷，有利于调动潜能，增强应付能力。这是生物进化的基本原因。然而超过机体耐受能力的过分强烈的刺激则可能对机体造成严重损害，破坏机体的内稳态，引起心理和身体功能障碍。,概 述,应激源：能足以引起机体内稳态变化的较强烈的刺激称为应激源。 应激源可分为为两类： 1、不需要经过认知评估就能刺激机体作出应激反应的应激源：如出血、低血压

2、、过敏原等。 2、需要经过认知评估才能刺激机体作出应激反应的应激源：如各种生活事件和创伤性事件。,概 述,常见的心理应激源： 根据个体参加社会活动的范围、经常发生的人际关系，可以划分好下三类： 1、恋爱婚姻与家庭内部问题：失恋、感情破裂、子女教育、家庭经济等。 2、学校与职业场所问题：与同事或上下级关系紧张，晋升、晋级受挫，升学失败，就业困难等。 3、社会生活的变化与个人特殊遭遇：自然灾害与人为灾害；先天或后天的缺陷，事业失败、政治冲击、法律纠纷等。,概 述,动物或人在应激源作用下出现的行为多种多样，常见有： 1、战斗与逃跑。无论是前者或后者，都是维持个体生存的积极适应方式。 2、保守与退缩。

3、并不离开现场，或在多方企图逃跑无效之后，出现蜷缩、不动、木僵、假死。 3、出现转换动作、刻板动作及一些怪异动作。在被拘束与活动受限时，如上动作可以部分缓解应激状态。,概 述,应激障碍：是指由于经历、目睹或面临极为严重创伤事件后出现具有特征性症状的心理障碍。为急性应激障碍和创伤后应激障碍。 引起应激障碍的创伤事件可分为三类： 1、直接经历的创伤事件：战斗、暴力攻击、性攻击、被绑架、酷刑、严重交通事故、被诊断为威胁自己生命的严重疾病； 2、目睹的创伤性事件：见到暴力攻击、意外事故或战争引起他人严重受伤或非自然死亡，非预期见到尸体或部分尸体； 3、得知他人经历的创伤事件：得知家庭成员或亲密朋友受暴力

4、人身攻击、严重意外事故或严重受伤或突然未料到的死亡，得知自己的小孩患有威胁生命的疾病。,概 述,心理应激状态的主要表现： 处于应激状态下的个体，常表现为以下一些症状： 1、意识状态：警觉性增高，对刺激敏感，普通声光刺激易致惊跳反应； 2、注意力：分散而难于集中，易出差错； 3、思维：单一、刻板，缺乏灵活性，轻率做出决定，或思维杂乱，茫无头绪； 4、情感活动：情绪不稳、易激惹、易哭泣，或表情茫然，或激情发作、嚎啕大哭，或焦虑不安、慌张恐惧，也可出现悲观抑郁或欣喜若狂； 5、行为动作：坐立不安、震颤、小动作多，或刻板、转换动作。 6、自主神经功能症状：食欲减退，睡眠障碍、口干，尿意频繁，性功能障碍

5、或性欲减退，月经不调，头晕头痛，倦怠乏力，慢性躯体疼痛等； 7、烟、洒、镇静剂的用量增加。,概 述,应激相关障碍：是一种由于明显心理社会因素所致的精神障碍，患者的人格、素质特点在发病过程中起到不同程度的作用。精神症状的发生、发展，及其内容和转归与精神创伤有关。 ICD-10把本病归纳在神经症的大范围内。CCMD-3在心因性精神障碍下分为心理创伤后应激障碍（包括急性应激反应、延迟性应激障碍）、适应障碍及反应性精神病等。,概 述,应激相障碍的发病机制 应激的发病机制可能与两方面有关：应激源的作用、机体。 1、应激源的作用：引起应激障碍的应激源都是非常强烈或非常严重的事件。几乎每个人遇到这些事件都可

6、能出现明显的焦虑或感到痛苦。应激源的性质越严重，强度越强烈。致病作用就越大。 2、人格因素：人格特征在本病的发生中起着重要的作用。不稳定人格、不成熟的人格、依赖人格或神经质者及原先有精神障碍者更容易发生应激障碍。,概 述,3、病理生理改变：严重创伤性事件所致的强烈刺激可引起超限抑制，随着大脑皮质抑制过程的扩大和加深，可出现不同程度的意识障碍，即出现分离症状。 4、生化改变：可以引起机体的“下丘脑-垂体肾上腺皮质轴”和“蓝班核交感系统”的激活。前者引起记忆、情绪和行为的改变，后者导致觉醒增高、引起难入睡、易激惹、过度警觉和惊骇反应、植物神经症状。,常见的应激相关障碍,与应激，即心理社会因素有关的

7、几种精神障碍的相关问题： 急性反应性精神病 急性应激障碍 创伤后应激障碍 适应障碍 与文化相关的精神障碍,反应性精神病,概念：是由于强烈并持续一段时间的心理创伤性事件直接引起的精神病性障碍。临床以明显的妄想、严重的精神障碍为主，症状内容与应激源密切相关，较容易被人理解。 急性或亚急性起病，经适当治疗，症状迅速缓解，预后良好，一般无人格缺陷。,反应性精神病,临床表现 1、反应性意识障碍：起病较急，呈现不同程度的意识障碍，有强烈的情感体验，常伴错觉、幻觉。发作后有不同程度的遗忘。 2、反应性兴奋状态：急性起病，表现为情绪兴奋，言语增多，动作增加，易激惹，控制能力减弱，言语内容与精神创伤有关，病程较

8、短暂。,反应性精神病,3、反应性抑郁症：遭受精神创伤后出现情绪低落，心境恶劣，兴趣缺失，无法摆脱痛苦体验，伴焦虑、紧张及易激惹，但没有思维及行为的抑制现象，愿意向人吐述不幸遭遇。 4、反应性妄想症：多在持久的精神创伤后发生，以被害关系、嫉妒妄想为主，不泛化、推理不荒谬离奇，内容与精神创伤有联系，较接近于现实，易为人理解。伴有幻觉，以幻听为多，情感反应较为协调，人格保持相对完整。本型起病相对缓慢，病程也较长。,反应性精神病,诊断要点： 反应性精神病有如下的诊断依据： 1、起病具有足够强度的精神刺激。 2、精神障碍的发生与精神刺激在时间上有密切联系。 3、精神症状内容和精神刺激有关。 4、精神症状

9、随精神刺激的消除而消退。 5、存在个性缺陷。,反应性精神病,鉴别诊断 1、反应性兴奋状态需与躁狂症鉴别。 2、反应性抑郁症与情感性精神病的抑郁症鉴别。 3、反应性妄想症需与偏执型精神分裂症和偏执性精神病相鉴别。 4、与迷信相关精神障碍区别。 5、拘禁性精神障碍发病时有做作性表现，需与伪装精神病鉴别。,急性应激障碍,概念：急性应激障碍（Acute stress disorder）是一类在接触极为严重的创伤性事件1个月内发生的以分离症状、焦虑、觉醒增高等为主要表现的心理障碍。,急性应激障碍,临床表现 1、急性应激障碍在遭受严重创伤事件时或其后立即发作。 2、可出现各种分离症状，表现为注意力难于集中

10、，感到与躯体分离、世界不真实或如做梦一样，难以回忆创伤事件的经过，严重者可出现木僵状态。 3、意识蒙胧状态。患者意识模糊，对周围事物觉察降低、表情紧张、恐怖，可同时出现杂乱而无意识的动作，或者无目的乱走。 4、有明显的焦虑，觉醒程度也明显增高。,急性应激障碍,临床表现 5、患者可能反复回忆、想象和思考经历的创伤事件。梦中也可出现创伤事件的内容。 6、在接触创伤事件的提示物时感到明显痛苦。因此，患者尽量回避与创伤事件有关的地点、人物或活动。 7、可感到失望和没有希望，心境低落明显，可严重到符合重性抑郁发作。 8、可有明显的植物神经功能障碍。,急性应激障碍,诊断要点： 诊断急性应激障碍必须符合：

11、1、患者接触过创伤性事件，并有下述两项： 1）患者经历、目睹或面临与急性死亡、死亡威胁、严重损伤或者自己或他人躯体完整性受威胁的事件。 2）患者出现强烈恐惧、无助感和恐怖反应。 2、患者在经历创伤事件时或其后至少有下述症状中的3项： 1）主观感到麻木、分离或无情感反应； 2）对环境的觉察降低（如恍惚）； 3）现实解体； 4）人格解体； 5）分离性遗忘（不能回忆创伤事件的重要方面）。,急性应激障碍,诊断要点： 3、至少以下述方式之一持续体验到创伤事件：反复想象、思考、梦见创伤事件，出现创伤事件的错觉或回闪发作，或感到又真实地经历创伤事件，或者在接触事件的提示物时感到痛苦。 4、明显回避引起回忆创

12、伤的刺激（如思想、情感、交谈、活动、地点、人物）。 5、有明显的焦虑或觉醒增高的症状（如难入睡、易激惹、难以集中注意、警觉性过高，惊骇反应增强、运动性不安）。,急性应激障碍,诊断要点： 6、本病引起明显的痛苦或损害社交、职业或其他重要功能，或者损害患者进行某些必须工作的能力，例如，通过告诉家人创伤性经历获得必要帮助或动员个人资料。 7、本病发生于创伤事件后4周内，至少持续2天，最长4周。 8、本病不是由某种物质（如滥用毒品、药物）或某种躯体疾病的生理效应所致，也不能以短暂精神病性障碍更好解释。,急性应激障碍,鉴别诊断： 急性应激障碍需要与下述疾病鉴别： 1、创伤后应激障碍 急性应激障碍发病于创

13、伤事件后4周内，持续时间为1个月；如长于1个月则应诊断为创伤后应激障碍。 2、躯体疾病所致精神障碍 患者有躯体疾病，根据病史、体格检查和实验室检查结果可以判定精神障碍是该躯体疾病的直接生理效应所致。如果患者有威胁生命的疾病，而且又以分离症状和明显焦虑为主要特点，应考虑急性应激障碍的诊断。,急性应激障碍,鉴别诊断： 3、物质所致精神障碍 滥用毒品或药物中毒引起的精神障碍可具有分离特点，因此需要进行鉴别。 4、短暂精神病性障碍 本病患者也可出现分离样症状，但患者有其他精神病性症状如幻觉、妄想和言语紊乱。 5、适应障碍 适应障碍的应激源多不是威胁生命的，症状也不是分离症状为主。,急性应激障碍,病程及

14、预后 大多数起病急，迅速发展，很快达到高峰。一般在几天或12周内消退。 当症状持续超过1个月，符合创伤性应激障碍诊断标准，应改变诊断为“创伤后应激障碍”。,创伤后应激障碍,概念：创伤后应激障碍（Posttraumatic stress disorder PTSD）是一类在接触极为严重的创伤事件后，出现以反复重新体验创伤事件，并伴有觉醒增高和回避与创伤有关刺激为特征的心理障碍。 患病率：终生患病率为1%-14%，高危人群为3%-58%。 可发生于任何年龄。症状通常开始于创伤事件后前3个月内，但也有延迟至数月或数年后发病。可在创伤后立即出现急性应激障碍，后持续发展为创伤后应激障碍。,创伤后应激障碍

15、,临床表现 PTSD的临床相包括四个方面： 1、人经历了几乎可引起所有人都会产生巨大痛苦的灾难性应激事件； 2、伤性事件的重复“再现”； 3、与创伤事件相关或相似的情境的回避，对外界刺激的应答反应“麻木”，而在经历应激事件前无此类症状； 4、唤起水平增高和植物神经症状的持续出现。,创伤后应激障碍,临床表现 PTSD病人的临床上相关症状很多。病人常有： 1、各种抑郁和焦虑症状； 2、出现不可预见的攻击行为； 3、其余症状如头痛、眩晕； 4、经常合并酒精和药物滥用； 5、家庭关系和人际关系受影响；对以恐怖情境的回避可影响病人的生活方式。,创伤后应激障碍,诊断要点： 诊断创伤后应激障碍必须符合： 1

16、、患者接触过创伤性事件，其时有下述表现： 1）患者经历、目睹或面临与急性死亡、死亡威胁、严重伤害，或危害到自己或他人身体完整性受威胁的事件。 2）患者出现强烈恐惧、无助感或恐怖反应（儿童可表现为紊乱或激动行为）。 2、以下述一种（或多种）方式反复重新体验创伤性事件： 1）反复闯入性出现对创伤事件的痛苦回忆，包括想象、思考或感知到（儿童可以出现表达创伤内容的游戏）。 2）反复出现创伤内容的梦境（儿童可以是可怕的梦而无可识别的内容）。 3）患者的行为或情感表现好像又处于创伤事件时（包括活生生的体验、错觉、幻觉和分离性回闪发作，包括发生在意识清醒或醉酒时）。 4）在接触象征或类似创伤事件某一方面的内

17、部或外部暗示时感到强烈的心理痛苦。 5）在接触象征或类似创伤事件某一方面的内部或外部暗示时出现明显的生理反应。,创伤后应激障碍,诊断要点： 3、持续回避与创伤有关的刺激，普遍性反应麻木（创伤前不存在），至少表现为下述3项： 1）努力回避与创伤事件有关的思想、情感或交谈。 2）努力回避引起回忆创伤事件的活动、地方或人。 3）不能回忆创伤事件的重要方面。 4）对有意义活动的兴趣或参与明显减少。 5）感到与他人分离或疏远。 6）情感明显受限（如无鲜明情感）。 7）感到将来暗淡（如不期望事业、婚姻、小孩或正常寿命）。,创伤后应激障碍,诊断要点： 4、持续性觉醒增高症状（创伤前没有），表现为至少下述2项

18、： 1）难以入睡或易醒； 2）易激惹或发怒； 3）难以集中注意； 4）警觉性增高； 5）惊骇反应增强。,创伤后应激障碍,诊断要点： 5、本病（标准2、3、和4、的症状）病程长于1个月。 6、本病引起明显痛苦，或损害社交、职业或其他重要功能。 如符合上述标准，可再根据病程分为三型： 1）急性型 病期少于3个月。 2）慢性型 病期3个月或3个月以上。 3）延迟发作型 在创伤事件后至少6个月发病。,创伤后应激障碍,鉴别诊断： 创伤后应激障碍需要与下述疾病鉴别： 1、急性应激障碍 鉴别点在于本病发生于创伤事件后4周内，而且在4周内缓解。病期超过1个月则诊断为创伤后应激障碍。 2、适应障碍 应激源的严重

19、程度可不同，大多为非威胁生命的创伤事件，而且症状也不如创伤后应激障碍严重，以明显的情绪症状和行为症状为主要表现。,创伤后应激障碍,鉴别诊断： 3、强迫障碍 可有闯入性思维，但患者体验到这类思维是不适当的，而且与创伤事件无关。 4、精神病性障碍 创伤后应激障碍可出现错觉、幻觉或分离性回闪发作，需要与其他精神病性障碍如短暂精神病性障碍、精神分裂症鉴别。这两种精神病性障碍幻觉明显，有特征性症状如言语紊乱和妄想，而且无创伤事件。,适 应 障 碍,概念：适应障碍（Adjustment disorder）是指在对一种或多种可识别的心理社会应激源反应时，出现以明显的情绪症状或行为症状为主要表现的心理障碍。情

20、绪症状或行为症状发生于遇到心理社会应激源后3个月之内，而且在应激源停止后6个月内缓解。,适 应 障 碍,临床表现： 1、发病于任何年龄，男女患者相等，发病于遭受应激源后3个月内。 2、情绪症状明显。 3、明显的行为改变，多为发泄性行为或品行改变。 4、可出现其他适应不良的行为。如工作或学习表现差和社交退缩。 5、可出现各种躯体主诉。,适 应 障 碍,诊断要点： 诊断适应障碍必须符合： 1、在对一种或多种可识别应激源反应时出现情绪或行为症状，而且发生在遭受应激源后3个月内。 2、这些症状或行为有明显的临床意义，表现为下述之一： 1）出现明显痛苦，这种痛苦超过了由该应激源预期的程度。 2）明显损害

21、社交或职业（学习）功能。 3、这种应激相关障碍不符合另一种精神障碍的诊断，也不只是原有疾病的加重。 4、症状不是居丧引起的。,适 应 障 碍,诊断要点： 5、一旦应激源（或其后果）停止，症状将在6个月内消失。 根据症状持续时间，可分为急性和慢性： 急性型：持续时间少于6个月。 慢性型：持续时间6个月以上。 根据症状特点，可分为： 抑郁型 以抑郁心境、流泪或无助感为主要表现。 焦虑型 以紧张、担心或神经质为主要表现。 焦虑抑郁混合型 以抑郁和焦虑为主要表现。 品行障碍型 以品行障碍如侵犯他人的权利和不遵守与年龄一致的社会规范和规则为主要表现。 情绪和品行混合障碍型 以情绪症状（如抑郁、焦虑）和品

22、行障碍为主要表现。 非特异型 以适应不良反应如躯体主诉、社交退缩、工作学习表现差为主要表现，而且不符合上述中的任何一型。,适 应 障 碍,鉴别诊断 适应障碍需要与下述疾病鉴别： 1、创伤后应激障碍和急性应激障碍 都存在心理社会应激源，但前者的应激极为严重，多为创伤性事件；后者可为任何应激源，以生活事件最多。症状特点也不同：急性应激障碍以分离症状、焦虑、觉醒增高等为主要表现，创伤后应激障碍以反复重新体验创伤事件并伴有觉醒增高、回避与创伤有关刺激为主要表现；适应障碍以情绪症状或行为症状为主要表现。 2、居丧反应 在亲人死亡之后出现的可预料的情绪反应。如果反应过度，即症状严重和持续时间长应诊断为适应

23、障碍。,与文化相关的精神障碍,概念：是一组与特定文化相关的综合征。其特点如下： 1、被特定文化或亚文化范畴所理解接受； 2、病因代表和象征着这一文化的核心含义及行为模式； 3、诊断依赖于特定的文化知识和概念； 4、治疗的成功与否也取决于本文化的参与者，如我国的气功所致精神障碍，我国南部和马来西亚华人区域的恐缩症均属于此。,与文化相关的精神障碍,与文化相关的精神障碍包括两类： 1、气功所致精神障碍 2、巫术所致精神障碍,气功所致精神障碍,概念：是由于气功操练不当（如每天练习过多），处于气功态时间过长而不能收功的现象，表现为思维、情感及行为障碍，并失去自我控制能力，俗称“走火入魔”。 临床表现形式：类神经症综合征；类癔症综合征；精神分裂样精神障碍。 具体表现：是在我国文化背景下产生的一种特殊疾病表现形式，其精神症状无特异性，可为多种多样。在感知、思维、情感、行为和意识状态等方面均可发生障碍。,气功所致精神障碍,诊断： 1、由气功直接引起； 2、症状与气功书或气功师所说的内容密切相关，通常只在做气功时出现，并在结束练功时迅速消失，而病人却持续出现或反复出现，无法自控； 3、至少有下述3项中的1项：精神病性症状，如幻听、妄想；癔病样综合征；神经症样综合征； 4、社会功能受损； 5、病程短暂，经脱离现场，中断