小儿麻醉4.ppt

1、小 儿 麻 醉,有关小儿麻醉的一些概念及其含义,小儿麻醉的范围：从单纯应付手术到围术期的管理，从手术室内到手术室外。 小儿麻醉的年龄划分： 012岁 01个月新生儿（早产儿、足月儿） 1个月1岁婴儿 1岁3岁幼儿 3岁6岁学龄前儿童 6岁12岁年长儿 小儿麻醉不是简单的、缩小的成人麻醉,小儿麻醉的术前准备,术前访视：评估术前基本状况，重视情感沟通 术前用药： 目的：充分镇静，消除恐惧，减轻应急 药物：咪哒唑伦、地西泮、吗啡、芬太 尼、氯胺酮 方法：口服、经鼻、经肛门。不主张肌注 术前禁食水（表）,部分国家小儿禁食禁饮时间（h）,国家名称 清饮料 母乳 非母乳/配方奶 易消化食物 不易消化物 A

2、SA 2 4 6 6 8 加拿大 2 4 6 6 8 澳大利亚 2 4 6 6 - 新西兰 2 4 6 6 - 墨西哥 2 4 6 6 8 英国 2 4 6 6 8 北欧 2 4 4 6 8 中国 2 4 6 6 8,麻 醉 方 法,全身麻醉：利用各种全身麻醉药的作用，使人体中枢神经系统受到不规则的下行性抑制导致意识消失的麻醉状态。这种状态必须是可逆的和可控的。 吸入麻醉 非吸入麻醉：静脉、肌注、灌肠 诱导期：使患儿从清醒状态进入意识消失，达到外科手术期深度。 从患儿进手术室开始。诱导室手术室 基本诱导：安静的离开家长 麻醉诱导：完成各项麻醉技术操作。 维持期：持续保持手术所需要的麻醉深度，维

3、持患儿各项生命体征及内环境的平稳。注意保护： 气道、眼睛、静脉通道、体位,吸入麻醉,吸入麻醉剂： 氧化亚氮俗称笑气（N2O），起效快、消除快。不能单独用，容易导致弥散性缺氧和空腔脏器胀气。 七氟烷刺激性小，诱导和清醒快。对呼吸循环抑制作用轻。躁动较明显。 异氟烷循环抑制较显著。 地氟烷清醒迅速，但刺激性强 恩氟烷易出现躁动、抽搐，苏醒慢。 吸入麻醉方法： 诱导：“递增法”、“负荷法”。 维持：低流量麻醉、MAC值、,静脉全身麻醉,静脉麻醉药 镇静类：硫喷妥钠、安定、-羟基丁酸钠、氯胺酮、咪哒唑伦、丙泊酚、依托咪酯 镇痛类：氯胺酮、阿片类、非甾体抗炎镇痛类、对乙酰氨基酚（COX-1抑制剂）等 肌

4、松类：去极化琥珀胆碱 非去极化维库溴胺、米库氯胺、顺式阿曲库铵等 全凭静脉麻醉（TIVA）各类麻醉药物的优势互补 持续输注与靶控输注（TCI） 静吸复合麻醉：两种麻醉方法的优势互补,区域阻滞麻醉,椎管内麻醉 脊髓麻醉（腰麻） 硬膜外阻滞麻醉 骶管阻滞麻醉 神经根（丛）阻滞麻醉 臂丛神经阻滞（腋路）、椎旁神经根阻滞、髂腹股沟神经阻滞。 适应症：配合全麻完成相关阻滞区域内手术的麻醉。减少全麻用药量，提供术后镇痛 常用的局麻药： 普鲁卡因、地卡因、利多卡因、布比卡因、罗哌卡因,小儿麻醉的相关技术,气 管 插 管 术 气管导管的选择（p229表2） 有自主呼吸插管（慢诱导） 无自主呼吸插管（快诱导）

5、困难气道的评估与处理措施 评估：病史中有否呼吸困难。无症状的先天性气道狭窄似乎更多见。 处理：前提是充分保证患儿的生命安全。慢诱导，借助纤支镜、喉罩等器具,血 管 穿 刺 术,周围静脉：应该在病房准备好。也可以在麻醉诱导期穿刺。留置针内径必须能满足适龄患儿的输液要求。一般以上臂静脉为佳。 中心静脉：原则上要求在麻醉下完成。一般可选择颈内静脉、股静脉。大量快速输液、测中心静脉压（CVP） 动脉：麻醉下完成。常选择桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉。有创动脉血压（ABp）监测,各 种 穿 刺 术,骶管穿刺、硬膜外穿刺、蛛网膜下腔穿刺、臂丛穿刺、颈丛穿刺、椎旁神经丛穿刺、髂腹股沟神经丛穿刺、坐骨神经穿

6、刺等。 随着超声引导下的血管、神经穿刺技术的日臻完善，以及日益普及，必将取代传统的只凭感觉的穿刺技术。,监 测 技 术,呼吸监测：血氧饱和度（SpO2）、呼末二氧化碳（PetCO2）、呼吸频率（R） 循环监测：血压（Bp）无创、有创（CVP、ABp）、心率（HR）、脉搏（P）、心电（ECG）、心排量、食道超声（TEE） 麻醉深度监测：脑电双频指数（BIS） 体温监测（T） 内环境监测：血气分析（酸碱、电解质、血糖、血球压积Hct） 肌松监测 吸入麻醉药物浓度监测,麻醉机操作技术,麻醉机的构造及工作原理（略） 麻醉机的几种常见的参数及含义 潮气量（Vt ml/次）每次呼吸的量 呼吸频率（f 次/

7、min）每分钟呼吸次数 气道峰压（cmH2O）吸气时气流对气道产生的最大压力。即通气阻力。 麻醉机呼吸机的几种常用呼吸模式 IPPV间歇正压通气定容和定压式 SIMV同步间歇指令性通气 PEEP呼吸末正压通气,小儿术中液体治疗,小儿术中输液的特点 新生儿心血管代偿能力差，肾脏发育不完善，对容量的调节体系不健全 术前评估脱水的程度与性质很有必要。尽量减少禁食时间，术前2小时可饮清料。 输液量要精确计算，不能粗略估计（mlkg1h1）。 最小必需量与最大允许量之比小 生理指标监测的重要性：HR、Bp、CVP、尿量、血气 可耐受最大失血量（mabl） mabl=（术前Hct-0.3）总血容量（edv

8、）术前Hct,小儿术中输液量标准,第一小时 4岁以下：补充液体25/kg 4岁以上：补充液体15/kg 其后每小时 维持液 + 第三间隙 4ml/(kgh) + 26 ml/(kgh) 轻度创伤 4ml/(kgh) + 2ml/(kgh)=6 ml/(kgh) 中度创伤 4ml/(kgh) + 4ml/(kgh)=8 ml/(kgh) 重度创伤 4ml/(kgh) + 6ml/(kgh)=10 ml/(kgh) 补偿失血 全血或3倍于全血的晶体液,小儿麻醉并发症及预防,呼吸系统 呼吸道梗阻 原因：舌下坠，分泌物过多，误吸呕吐物，气管导管扭曲，喉头水肿，声门下水肿，喉痉挛或支气管痉挛等。 处理：

9、 麻醉前：保持胃空虚，防止呕吐误吸。对有上呼吸道感染等气道高敏（哮喘）的患儿保持警惕。 麻醉中：保持气道通畅，尤其要对未采取气道保护措施的患儿严密观察。 麻醉后：严格掌握气管导管拔除指征，在出手术室前呼吸道一定要清理干净,呼吸抑制 原因：麻醉药物残留，新生儿尤其是早产儿易患呼吸暂停 处理：严格控制术中麻醉用药剂量，使用拮抗剂，严密观察 呼吸功能不全 原因：病人因素，手术因素，麻醉因素等综合因素导致氧合不好 处理：送ICU，继续呼吸支持治疗 循环系统。 心动过缓：病情危重，食管闭锁手术患儿，药物等因素。婴幼儿应及时处理 心动过速：容量不足，术后疼痛。准确判断适当补足血容量，术后镇痛。 低血压：容

10、量不足。适量补液。,其他并发症 缺氧：全麻后肺的气体交换差。吸氧。 术后躁动：患者意识恢复后大脑高级中枢的功能仍未全面恢复。加强护理，适当镇静。 苏醒延迟：全麻结束后超过2小时意识仍未恢复者。原因有：麻醉用药过量或失当，肌松药或麻醉镇痛剂残留，低血压和低氧血症，代谢功能紊乱。加强护理，病因处理，适当拮抗。 术中知晓：意识存在下的知晓。发生在麻醉过浅的情况下。术前用药，保证适当的麻醉深度。,恶心呕吐：与年龄、手术种类、麻醉方法、阿片药等有关。地塞米松可预防，及时给予止吐药 体温异常：体温过低：室温过低，手术时间过长，大量输注冷液体，挥发性麻醉剂等。注意保温。体温过高：感染，恶性高热。 皮肤瘙痒：

11、阿片药的副作用。适当拮抗 尿潴留：椎管内麻醉，阿片药。导尿。,术后疼痛与镇痛,疼痛的评估分级： CRIES评分表（02岁） 0分 1分 2分 哭闹 无 大声哭 无法安抚 SpO295% 不吸氧 FiO230% FiO230% 心率和血压 与术前相似或稍高 小于术前20% 大于术前20% 表情 无变化 痛苦状 痛苦状或呻吟 失眠 无 常惊醒 不睡 药物及其应用 药物：阿片类、局麻药、非甾体抗炎镇痛药、对乙酰氨基酚 方法：PCA、NCA、局部阻滞、口服、直肠 小儿术后疼痛的规范化管理急性疼痛服务机构（APSs）,麻醉恢复室护理工作内容,麻醉护士的职责： 1.在麻醉医师负责和指导下，承担PACU日常监测治疗和护理 2.药品准备和保管、设备和器械维护 3.掌握各种常用的监测