县市合管中心乡级经办人员工作职责(宗兴贵).ppt

1、,授课人：宗兴贵 2011年9月27日,县市合管中心乡级经办人员 工作职责及乡村两级 定点医疗机构监管,一、乡级经办人员工作职责 二、补偿资料的录入 三、乡村两级定点医疗机构监管,一、乡级经办人员工作职责,1、建立本乡镇场参合农民个人信息档案。 2、组织开展农牧民个人参合资金的收缴工作， 督促财政所及时将收缴的资金存入合作医 疗基金专用账户，做好年度农牧民个人参 合信息确认工作。,一、乡级经办人员工作职责,3、采取多种形式开展新农合宣传动员工 作，通过板报、广播、宣传单及典型案例 让广大农牧民进一步了解新农合给参合患 者带来真正实惠。 4、审核录入村卫生室门诊统筹处方工作。,一、乡级经办人员工

2、作职责,5、检查、监督乡村两级定点医疗机构的 服务行为和执行新农合规章制度情况。 6、每月按时参加县合管中心召开例会， 将上月开展工作及存在问题及时汇报。,一、乡级经办人员工作职责,7、每月做好回访工作，采取随机抽查的 方式对辖区内乡村两级定点医疗机构住院 及门诊补偿减免情况进行入户核实，抽查 病人资料不少于病人总数的3%，并将调查 结果于次月例会时以书面形式上报县市新 农合管理中心。,一、乡级经办人员工作职责,8、调查新农合实施中发生的案件及群众 举报、投诉等，并将调查结果上报县市合 管中心。 9、乡镇场合管办经办人员实行专人专职 制度，一般不得兼任其他事务，如因兼职 造成新农合工作延误，县

3、市合管中心将视后果严重程度做出通报批评、责令改正或提出调整人员的意见。,一、乡级经办人员工作职责,10、乡镇场合管办工作人员应依法监管辖 区内定点医疗机构，严禁向定点医疗机构 “吃、拿、卡、要”，如因工作失误造成辖 区内出现骗取、套取新农合基金的行为， 将严肃追究相关人员的责任，构成犯罪 的，移交司法机关处理。,一、乡级经办人员工作职责,11、定期向社会公示基金收支和使用情况。 12、按时完成县市合管中心交办的工作任 务，并就新农合工作提出建议或意见。,二、补偿资料的录入,录入方式有两种： 1、直接录入发票。此方法操作简单，但存在容易出现错误等问题，因为需人工在总清单里挑出自费药品进行扣减。,

4、二、补偿资料的录入,2、医疗费用总清单录入。录入时间较长，录入完成后电脑自动审核，不容易发生错误，但花费时间较多。,三、乡村两级定点医疗机构监管,（一）村卫生室门诊统筹监管 1、由于目前村卫生室还没有进行信息化 建设，监管存在很大困难，不能随时动态 对村卫生室进行监管。,三、乡村两级定点医疗机构监管,2、门诊统筹3日一次处方量，部分村卫生室存在套取新农合基金可能。 措施：到卫生室及入户核实。 3、部分自费药品调换成补偿药品。 措施：入户核实，使用药品与患者用药是否相符。,三、乡村两级定点医疗机构监管,4、参合患者的未参合亲属可能冒名就诊套取新农合基金。 措施：去村卫生室，入户核实。 5、村医与

5、他人和谋开具假处方套取新农合基金。 措施：到卫生室与患者核实。,三、乡村两级定点医疗机构监管,6、村卫生室不作为，怕麻烦，不愿给患者开具门诊统筹处方，鼓励患者自费就诊。 措施：卫生室处方量及患者投诉。 7、村医对新农合政策宣传力度不够，怕对自己利益有影响。 措施：回访调查、入户调查。,三、乡村两级定点医疗机构监管,（二）乡镇场卫生院监管 1、平均住院费用的限定，使医疗机构加强了内部管理，控制了医疗费用不合理增长，从而减轻了参合患者的医疗负担。,三、乡村两级定点医疗机构监管,2、分解住院费用，部分检查在门诊完成，造成患者自费部分增加。另有部分病人还没有彻底治愈就让其出院，还有极少数患者，病情较重

6、，治疗几天后让患者转往上级医院。对于没有彻底治愈就出院的，采取同一患者出院后，15个工作日内同上次诊断相同疾病，再次入院所产生医疗费用，不予补偿。,三、乡村两级定点医疗机构监管,3、不合理检查存在（医患关系紧张），不合理治疗仍然存在（经济效益），平均住院费用限定控制（医院内部管理）。 4、部分卫生院诊断无依据，凭经验治疗（仅凭在其他医院检查单作为治疗的依 据）。不予补偿或通报批评。,三、乡村两级定点医疗机构监管,5、住院关没把严，不该收住院治疗者住院治疗（如无发热的上感）。不予补偿。 6、住院结算处工作不认真，存在住院患者个人信息不相符，这样容易造成冒名住院或补偿时信息不符无法补偿。通报批评、

7、不予补偿（协议书明确规定）。,三、乡村两级定点医疗机构监管,7、清单与医嘱不符。通过检查大病历，发现医疗机构存在滥收费现象，90%以上的医疗机构存在这方面的问题。查出后以一罚十，通报批评。 8、自费药品仍然在使用，导致实际补偿比降低。对超出规定（自费药品占药品总费用10%以内）的病历不予补偿。,三、乡村两级定点医疗机构监管,9、入院后24小时没有完成住院病历，病人入院后没有在医院住院，晚上回家休息，以上两项均不予补偿。 10、部分医疗机构出院超量带药，或所带药品和诊断不相符。查出不予补偿。,三、乡村两级定点医疗机构监管,11、外伤患者现病史记录存在编造病史。医生按患者叙述书写现病史，造成补偿困难，还需要重新调查外伤经过。经查出后给予通报批评。,三、乡村两级定点医疗机构监管,12、回访调查。这是对医疗机构监管非常重要的，通过医疗机构住院就诊或门诊就诊患者，了解医疗机构服务情况。服务态度、环境卫生、医疗水平、医疗费用、政策知晓等情况，根据回访情况及时将存在问题反馈给医疗机构