肺癌(教学查房).ppt

1、肺癌、临床病例总结、一般信息姓名：尹德清性别：男年龄：51婚姻状况：已婚住院号3360 146494职业：职工入院时间3360 2014年6月26日病史：主诉：咳嗽咳痰3个月以上当前病史：患者3个月前开始无明显诱因，为单纯性轻度咳嗽伴少量灰白色粘液痰，偶尔咳血无发热、盗汗、疲劳、乏力、食欲不振、消瘦，且无明显不适如胸痛和气短。 病人没有注意到这一点，也没有得到治疗。过去的历史：没什么特别的。个人经历：吸烟35年，每天20支烟。家族史：他父亲有肺结核病史。体检：全身浅表淋巴结未触及，肿大，气管居中，呼吸运动对称，肋间间隙正常，言语震颤正常，双肺叩诊音清晰，双肺呼吸音粗，无干湿罗音。心率70次/分

2、钟，正常，未听到病理性杂音。2014年6月26日的辅助检查(门诊)胸部正射影像显示右肺中叶发炎。建议治疗后复查。常规心电图正常。痰涂片抗酸染色辅助检查(入院后):未发现抗酸杆菌。肺炎衣原体抗体(CP-Ab)阴性(-)肺炎支原体抗体(MP-IgM)阴性(-)肺炎支原体抗体(MP-IgG)阳性(-)癌胚抗原。0.46纳克/毫升。肝功能8项、心功能5项、血糖和肾功能5项、电解质和血常规均正常。凝血4项：纤维蛋白原测定(FIB)4.90克/升凝血酶时间测定(TT) 22.2秒痰培养：正常菌群生长，入院诊断应考虑“肺炎”。入院后，“头孢他啶”进行了为期6天的抗感染治疗。复查后，胸部x光片上的病变显示吸收

3、没有改善。7月2日胸片复查：说明：与前一张(20140626)相比，右肺门心影右侧的三角形斑片状密度增强影大致相同，其余肺野未见明显新病灶，但其余与以前相同。经诊断为：右肺炎后，无明显吸收。肺炎的治疗效果不好。我们想到了什么问题？药物未能覆盖病原菌和特殊病原体感染：结核病、真菌和病毒被误诊为并发症，医院重新检查了诊断。从胸片的影像来看，我们应该高度怀疑肺部肿瘤。接下来我们应该进行哪些检查？胸部CT检查(7月3日):描述：右肺门下可见不规则软组织密度影，大小约6.4厘米，4.2厘米，右肺下叶支气管狭窄，远端不清，纵隔内可见多个肿大淋巴结影。诊断了：个右下肺门肿块，并考虑了伴有右下肺炎、肺不张和纵

4、隔淋巴结肿大(转移)的占位性病变。在这一点上，这个病人的诊断基本上浮出水面，并修正了诊断：肺癌的诊断在这里吗？“肺癌”已通过影像学检查初步确诊。应该做哪些进一步的检查？应进行支气管镜检查，并通过支气管镜进行病理活检。纤维支气管镜检查(7月6日):镜下右中支气管粘膜粗糙增厚，下壁肿胀，表面充血，管腔狭窄；右下叶支气管粘膜肿胀，管腔稍窄，未发现新生物。诊断：右中支气管肿瘤。病理结果：中低分化鳞状细胞癌。因此，修订后的诊断为：右肺鳞状细胞癌本次教学查房的重点是肺癌的诊断和鉴别诊断。让我们先回顾一下肺癌。肺癌的定义：原发性支气管肺癌简称肺癌，是源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。吸烟：吸烟者患肺癌的风险是

5、不吸烟者的910倍。2.职业致癌因素：1)石棉、砷、镍和铍的发热产品；2)放射性物质，如铀和r6.遗传和遗传变化，肺癌分类：1。根据解剖位置分类。中央型肺癌2。周围型肺癌2。根据组织病理学分类1。非小细胞肺癌1)鳞状细胞癌2)腺癌3)大细胞癌4)其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺癌2。小细胞肺癌1)燕麦细胞型2)中间细胞型3)复合燕麦细胞型。临床表现与肿瘤大小、类型、发展阶段、部位、并发症或转移密切相关。(1)原发肿瘤引起的症状和体征* 1。咳嗽：刺激性干咳，无痰或少痰，表现为高音调金属性咳嗽或刺激性呛咳。2.痰或咯血：在中央型肺癌中更常见。3。气短或喘息：当肿瘤压迫主支气管并导致部分气道阻

6、塞时，可能会出现呼吸困难、气短、有时喘息，听诊发现局限性或单侧喘息声。4.发烧：肿瘤坏死会导致发烧。5.体重减轻：消瘦是恶性肿瘤的常见症状之一。(2)肺外和胸内扩张引起的症状和体征* 1。胸痛：肿瘤细胞浸润；2.声音嘶哑：喉返神经受压；3.吞咽困难：侵犯或压迫食道；4.胸腔积液：胸膜或肺淋巴回流阻塞；5.上腔静脉阻塞综合征：头部、面部和上身瘀血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张。6.霍默综合征：位于肺尖的肺癌，也称为上沟肿瘤，容易压迫颈部的交感神经，导致眼睑下垂、瞳孔变窄和患病侧眼球退缩，以及同一侧前额和胸壁出汗很少或没有。(3)胸外转移引起的症状和体征。中枢神经系统转移：引起颅内压升高，如头痛、恶性

7、肿瘤、呕吐、癫痫等。2.骨痛和病理性骨折。3.转移到腹部：胰腺，胃肠道，肾上腺。淋巴结转移：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。(4)胸外表现是指肺癌的非转移性胸外表现，也称为癌旁综合征。1.肥大性肺骨关节病2。异位促性腺激素：男性乳房发育3。分泌促肾上腺皮质激素：库欣综合征4。分泌抗利尿激素：引起水中毒。神经肌肉综合征：周围神经病、重症肌无力等。6.高钙血症7。类癌综合征：潮红、水肿、腹泻、心动过速、喘息、瘙痒等。面部、上肢和躯干辅助检查：1 .成像2。肿瘤标志物检查：癌胚抗原(CEA)神经特异性烯醇化酶(NSE) 3。痰脱落细胞4。支气管镜检查：病理活检：1)钳夹活检2)针吸活检5。开胸肺活

8、检或经皮肺活检，诊断标准：1。典型的临床表现。影像检查3。病理结果该患者的诊断：肺癌我们的诊断依据是：1 .40岁以上，35年吸烟史。慢性咳嗽、咳痰和痰充血。抗感染治疗后无效。影像学显示右下肺门有肿块。支气管镜检查显示右中支气管有肿块。病理结果：中低分化鳞状细胞癌，鉴别诊断：*肺炎门2。门诊胸透显示右肺中叶有炎症。不支持的点：1。不怕感冒、发烧、胸痛等症状；2.外周血中的白细胞和粒细胞没有增加。3.痰培养显示正常菌群生长；4.抗感染治疗无效；5.胸部CT和支气管镜检查发现占位性病变。6.病理结果：中低分化鳞状细胞癌。结论：可以排除。肺门淋巴结结核的支撑点：1 .胸片显示右肺门密度增加；2.抗生

9、素治疗无效。3.他父亲有肺结核病史。不支持点：1 .病人没有肺结核病史；2.无低热、盗汗、疲劳等结核中毒临床症状；3.胸部CT显示右下肺门有明显肿块影，纵隔淋巴结肿大。4.支气管镜下可见右中支气管肿瘤。5.病理结果：中低分化鳞状细胞癌结论：可以排除。3.纵隔淋巴瘤的支持点：1 .影像学检查显示右侧肺门有肿块影，纵隔淋巴结肿大。抗感染治疗无效。支持点：1 .肝门的肿块影是单侧的，而不是双侧的；2.支气管镜检查发现右中支气管肿瘤；3.病理结果：中低分化鳞状细胞癌。结论：可以排除。4.肺良性肿瘤的支持点：1 .影像学检查显示右肺门有肿块影。抗感染治疗无效。不支持点：1 .右肺门肿块影形状不规则，右肺

10、下叶支气管狭窄，伴有纵隔淋巴结肿大；2.病理结果：中低分化鳞状细胞癌。结论：可以排除。治疗：治疗方案主要根据肿瘤的组织学确定。1.小细胞肺癌一经发现即发生转移，手术治疗难以清除，主要依靠化疗或放、化疗。2.非小细胞肺癌可以限量、早期发现、早期诊断、手术治疗和放疗，但对化疗的反应较差。肺癌免疫治疗的临床进展肺癌非小细胞肺癌可能通过PD-L1基因表达逃避免疫。最近，许多临床研究发现抑制PD-L1或PD-1在非小细胞肺癌的治疗中是有效的。MPDL3280A是一种人源化抗PD-L1单克隆抗体，可与PD-1和B7.1a结合调节肿瘤特异性t细胞。Horne等人的结果表明，疗效与PD-L1的表达水平密切相关，且表达水平越高，疗效越好。目前，免疫治疗的探索方兴未艾，PD-