全身麻醉机械通气模式(余革).ppt

1、全身麻醉机械通气模式的思考,广州医学院第一附属医院麻醉科 余革,机械通气模式 机械功能组合 压力控制PCV 或 容量控制VCV PCV优点:人机协调性好,易限制气道峰压和 有利于气体交换。 缺点:不能保证恒定潮气量。 VCV优点：是能保证恒定潮气量。,一些困惑的问题：,一、为什么全麻机械通气常用单一模式？ 二、机械通气后肺发生了什么？ 三、目前什么可以保护术中肺功能？,一、自主呼吸状态的通气血流分布特征 肺通气分布特征：,Milic-Emili J JAppl Physiol 1986;21:749-59,大部分气体首先进入肺低垂部, 与跨肺压（肺泡和胸腔之间）的压力容量梯度相关。,功能残气量

2、（FRC）下降会加速低垂部气道闭合 体位是重要因素 （ FRC平均值2.5L,站立与平卧、侧卧或俯卧体位差0.7-0.8L） 性别、年龄、体重指数和肺部疾病等,Leblanc P etc J Appl physiol 1970;28:448-51,肺灌注分布特征：依靠肺循环驱动压力 和受血管阻力影响 心脏功能与肺血流分布 肺低垂部血管阻力较低（动物实验） 人的肺血流特征仍不清楚,Hedenstierna G, etc J Appl Physiol 1979;46:278-87,二、机械通气状态的通气血流分布特征 肺通气分布特征：,麻醉和肌肉松弛药会 进一步减少FRC 0.4-0.5L; 小气道

3、闭合面积增大， 90%麻醉病人出现肺不张，分流增加。 吸入高氧浓度 会加速肺不张形成 1、Hedenstierna G, etc Monaldi Arch Chest 1994;49:315-22, Eur J Anesthesiol 1998;15:387-90 2、Edmark L ,etc Anesthesiology 2003;98:28-33,机械通气（IPPV）时气体首先进入肺上部，主要因素是气道闭合和肺不张。,肺灌注分布特征自主呼吸麻醉病人的肺血流分布与清醒时大致相同；机械通气和高通气压力会阻碍肺静脉回流和增加血管阻力；通气压力迫使更多血流向肺低垂部；PEEP可减少肺不张，但使分

4、流增加。,West JB. Int Rev Physiol 1977;14:83-106 Tokics L, etc. Anesthesiology 1987;66:157-67,在侧卧位，2/3肺血流在下侧肺，但通气常有限制；用PEEP，迫使更多的血流会流入下侧肺；PEEP10cmH2O，上侧肺20%血流， 下侧肺80%血流,Hedenstierna G, etc Anesthesiology 1984;61:369-76,三、改善全麻期间肺功能的策略（一）麻醉应成为器官保护的重要手段1、麻醉会损伤器官和损害器官功能 2、麻醉会造成病理生理过程（气管痉挛、气道 分泌物增多、通气血流比例失调、

5、肺不张， 血压不稳定、心血管反应、心功能改变等）,（二）改变全麻机械通气的模式1、绝大部分的麻醉医师单纯用IPPV，大部分麻醉机只有IPPV模式2、容量控制模式 vs 压力控制模式,3、气道压力释放通气（APRV）模式（1）APRV I:E=3:1（2）萎陷肺泡反复开放的剪切力会增加肺泡损伤，APRV可维持呼气末气道压力和肺泡张力。,Wrigge H, etc Anestheiology 2003;99:376-84,4、双水平气道正压（BiPAP）通气模式（1）BiPAP I:E=1:1（2）BiPAP vision 涡轮式通气机（3）快速提升送气压力（0.01秒）（4）可调节吸气相和呼气相

6、气流压力（5）气流追踪系统，6ml变化触发转换， 保护自主呼吸和膈肌功能（6）改善通气血流分布和气体交换 G.Yu，etc BJA 2006；96：143-46,四、改善全麻肺功能的机制1、全麻机械通气模式的合理性 IPPV-BiPAP 保护自主呼吸和膈肌功能2、膈肌是最主要的呼吸机,3. 膈肌不同的运动形式 影响了气体交换 4. 膈肌麻痹会造成肺不张,无论是自主呼吸还是 机械通气，气道内压 相近，但胸腔内压在 上、下部不同。 膈肌活动促使肺泡开放，减少肺不张，改善通气血流比例失调。,五、我们可以做些什么？,选择压力通气模式BiPAP 不要太高的吸入氧浓度 必须监测血气分析 合理应用肌肉松弛药 保持膈肌活动