意外健康险助理核赔师考前辅导.ppt

1、意外健康保险芦特技表演核赔偿师的咨询、课程大纲、人身保险的基本分类方式、生命保险意外伤害保险健康保险、意外伤害保险的概念和构成、意外伤害保险的概念是，在保险期间中因事故导致被保险人死亡或发生故障，保险人按照合同规定支付保险金的保险。 意外伤害概念意外是指，侵犯的发生没有在被保险人主观上事先预见，违反被保险人主观意愿。 伤害伤害的三个要素：危害物、侵害对象和侵害事实。 三者必不可少。 常见定义：外来的、突发的、不情愿的、非疾病的客观事件直接且单独的原因伤害了身体。 意外伤害保险的概念和构成，意外伤害保险保障项目工程构成死亡抚恤金。 如果被保险人因意外伤害而死亡，保险人支付死亡保险金。 剩馀福利。

2、 如果被保险人因意外伤害而出现故障，保险人支付不合格保险金。 医疗补助。 如果被保险人受到意外伤害而支出医疗费用，保险人将支付医疗保险金。 意外伤害医疗保险一般不是单独担保，而是以追加保险形式担保。 停业津贴。 如果被保险人受到意外伤害而暂时失去劳动力，无法工作的，保险人支付停业保险金。 健康保险的概念、分类及辨别、健康保险的概念健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险等方式，对健康原因造成的损失支付保险金的保险。 健康保险的概念、分类及分类、健康保险的分类疾病保险是指以保险合同约定的疾病发生为支付保险金的条件的保险。 所谓医疗保险，就是将保险合同约定的医疗行为的

3、发生作为支付保险金的条件，保障被保险人在接受诊疗期间的医疗费支出的保险。 失能收入损失保险是指以因保险合同约定的疾病或意外伤害而失去工作能力为支付保险金的条件，保证被保险人在一定期间内收入减少或中断的保险。 所谓护理保险，就是将保险合同中约定的日常生活能力障碍引起的护理需求作为保险金的支付条件，保障被保险人的护理支出的保险。 健康保险的概念、分类及分类、健康保险的分类健康保险是指按保险期间分类的长期健康保险和短期健康保险长期健康保险，是指保险期间超过1年，或保险期间不超过1年但包含继续保证条款的健康保险。 短期健康保险指的是，保险期间在1年以下，不包含继续保证条款的健康保险。 所谓保证持续保证

4、条款，是指前一保险期间期满后，投保人提出持续保证申请，保险公司必须按照约定汇率和原条款继续保险的合同约定。 保险的基本原则、保险利益原则、最大诚实原则、近因原则、补偿原则、基本原则、保险利益原则财产保险的被保险人是保险事故发生时，保险标的应具有保险利益的人身保险投保者，在订立保险合同时，对被保险人必须具有保险利益/人身保险的保险利益概念、基本原则、保险利益原则新保险法中关于人身保险利益的规定本主儿配偶/小盆友/父前项以外，与投保人有抚养、扶养或扶养关系的家庭其他成员、近亲属。 投保者和有劳动关系的劳动者，除前项规定外，被保险人同意投保者订立合同的，被保险人视为对被保险人持有保险利益。基本原则、

5、最大可靠性原则保险合同当事人订立合同，必须在合同有效期内，向对方提供影响对方合同和承付款决定的一切实质重要事实的云同步，绝对遵守合同订立的约定和约定。投保人和投保人的告知义务弃权和禁止反言、基本原则、最大诚实原则在签订投保人的告知义务合同时，在签订应履行忠实告知义务(被动告知)的保险合同后，保险目标的危险度增加的情况下，应当及时通知投保人保险合同相关事项的变动时，应当及时通知投保人。 反复保险的状况。 保险人在签订告知义务合同时，保险人必须积极说明条款内容，特别是免责事项。 (自主告知)、基本原则、最大诚实原则弃权是指合同方当事人放弃在保险合同中可以主张的某种权力。 禁止违反也称为禁止答辩，既

6、然保险合同的一方放弃了合同中的某种权力，将来就不能向另一方主张这个权力的例子，基本原则、近因原则近因是事故的结果最直接、最有效、发挥主导作用或者支配作用的原因。 在事故贡献度概念和“渡边方式”的例子、基本原则、补偿原则一般定义补偿性的保险合同中，由发生保险事故造成的保险标的损害，被保险人给被保险人经济损失的经济赔偿额，正好弥补了该保险事故造成的经济损失意外健康保险和补偿保险法及相关案例、课程大纲。 构成条款的基本框架，保险合同的构成说明保险范围(投保人、被保险人资格)保险责任保险期间保险金额投保人、被保险人义务残奥短语等包括保险费申请和支付、收货人的指定和变更、纠纷处理等。 投保人的资格认证被

7、保险人资格认证条款针对不同保险标的不同约定人身事故损害保险条款(2003年)规定：“16岁到65岁，健康、正常工作或正常工作的自然人可以作为本保险合同的被保险人。”(2007年新版) 对“在依法设立的学校和幼儿园注册，健康，正常学习和生活的40岁以下的全日制大、中、小学的学生和3岁以上(包括3岁)的婴儿子，可以成为本保险合同的被保险人。” 、投保者、被保险人资格认证、第三十三条投保者，不得以向无民事行为能力人支付死亡保险金为条件的人身保险，保险人也不得投保。 父母给未成年人的小盆友投保人身保险，不受前项规定的限制。 但是，被保险人死亡保险金的支付总额不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。

8、怎么理解？保险法有关法条、第三十四条以死亡为支付保险金条件的合同，未经被保险人同意批准保险金额的，合同无效。 父母向未成年的小盆友投保人身保险，不受此限制。 合同无效只是指死亡抚恤金部分的保险责任无效，以残疾、意外医疗、疾病医疗等形式向云同步投保时，这些个的保险责任部分依然有效。 保险合同当事人，合同无效有过失的，应当承担相应的责任。保险法相关法律规范、意外保险故事故事故事故障伤害事故伤害医疗、短期健康保险疾病住院医疗津贴疾病诊断、主要保险责任内容、风险的分类不可保险风险(例如自伤、挑衅、犯罪等)保险人难以评价的风险(例如：战争、核爆炸、高风险运动保险人挑衅或故意行动引起的战斗、袭击杀人被保险

9、人的宫内孕流产、分娩药物过敏食物中毒保险，整容手术和其他内外科手术医疗意外被保险人不服从医生指示，擅自服用、涂抹、注射药物的被保险人除意外伤害外其他原因成为不知去向，造成审判庭宣告死亡的核电源或原子能装置爆炸， 污染或辐射及其他事故原因类的责任免除，义勇为和职务行为是主观的故意行为，但作为故意行为不能免除责任的故意行为：应该理解为自伤、自伤或者主观上有追求保险金的意图的行为。 挑衅：如果理性人站在被保险人的立场来判断的话，是否能预料那个事故的结果。 如能预料到这一结果，被保险人有民事行为能力，而且自身没有精神疾病，其行为是故意行为，保险责任不成立，必须拒绝赔偿处理。 在概念分析、战争、军事行动

10、、暴动、恐怖主义等类似武装叛乱期间，被保险人在从事非法、犯罪活动期间或者依法化学基拘留，在服刑期间被保险人受到酒精成瘾性或者酒精、毒品、管制药物影响期间，被保险人可以酒后驾驶、没有有效驾驶执照驾驶， 或者驾驶没有有效行驶证的汽车交通工具期间，在被保险人感染艾滋病(AIDS )或HIV(HIV )期间，被保险人从事潜水、高空跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等风险较高的活动期间。 其他期间免除事故期间的责任，保险法第三十九条人身保险的收货人由被保险人或者投保者指定。 投保者指定收货人时，必须取得被保险人的同意。 投保者不得为其和劳动关系上的劳动者投保人身保险，将被

11、保险人及其近亲属以外的人指定为收货人. 保险法第四十二条被保险人死后，保险金额作为被保险人遗产，保险人有可能履行依照中华人民共和国继承法规定支付保险金的义务： (一)没有指定收货人或者不清楚收货人指定的；(二)收货人比被保险人先死亡，没有其他受益人的；(三)受益人依法丧失受益权收货人和被保险人在同一事件中死亡，且死亡的优先顺序不能确定的情况下，推定为收货人的死亡优先。 有关收货人的法律规范、课程大纲、一般索赔流程、保险合同审查保险事故是否有效的性质审查事故证明资料，确定了简易案件初审和估价损失需要有木有、初审和估价损失需要有木有。 属于不同保险单的，分别起草一个人的保险，分别起草多个保险单，分

12、别起草被保险人和联合被保险人，共同起草事故，多人一起起草，保险金在保险期间内被被保险人意外伤害，发生意外伤害后180天内该意外伤害死亡的，保险被保险人受到意外伤害，自发生该意外伤害之日起成为不知去向后，人民法院宣告死亡的，保险人按照保险金额支付财产保险金。但是，如果被保险人被宣告死亡的后生子被返还的话，保险金收货人应该知道被保险人在世后30天内由保险人支付的财产保险金。核定支付和医疗审查、伤残保险金在保险期间内受到保险人意外伤害，自发生该意外伤害之日起180天内，因该意外伤害造成本保险合同所附人身保险损害程度和保险金支付比例表(简称支付表1 )中记载的损害程度之一的情况下第180天的治疗(1)

13、被保险人因同一意外伤害造成一个以上故障时，保险人支付各伤残保险金之和，但支付总额不超过保险金额。 当不同的残疾项目属于同一项时，仅支付其中支付比例最高的伤残保险金。 (2)如果被保险人在此次意外伤害之前已经有故障，保险人应按合并的故障程度按支付表1所对应的支付比例支付伤残保险金，但应按原来的故障程度扣除支付表1所对应的伤残保险金。 核定支付与医疗审查、烧伤保险金在保险期间内受到保险人意外伤害，造成本保险合同所附意外伤害事故烧伤保险金比例表(简称支付表2 )中记载的烧伤程度之一的，保险人应按此表记载的支付比例乘以保险金额支付烧伤保险金。 (1)被保险人因同一意外伤害造成多处烧伤时，无论是否发生在

14、身体同一部位(头部、躯干及四肢)，保险人仅支付其中比例最高的一项烧伤保险金的被保险人因同一意外伤害烧伤，伴有伤害时，保险人支付烧伤(2)被保险人因不同事故烧伤且发生在身体同一部位时，保险人只支付其中最高的一项烧伤保险金。 也就是说，如果下次烧伤保险金金额较高，应扣除上次支付的保险金的上次烧伤保险金金额较高，则保险人将不再支付上次烧伤保险金。 (3)被保险人因不同事故烧伤并发生在身体不同部位时，保险人支付各烧伤保险金总和，但支付总额不超过保险金额。 应当排除核定支付和医疗审查、医疗费用保险金1、当地社保(3个目录)范围外的药品使用。 2、修订公式一般为赔偿金额=(除外后的合理费用-免责额) *赔

15、偿比例3、加入注意学幼保险的医疗等级渐进制的修订计算方式。 4 .注意补偿原则(三步)、核定支付与医疗审查、补偿原则下的医疗费保险金的修订计算，修订计算方法应首先根据发生被保险人的医疗费化学基除外进行修订计算，修订应赔偿金额，与被保险人未赔偿部分相比，按较小的一方支付。 三步订正算： 1、如果被保险人发生的总医疗费(包括目录外用药)为a，则由被保险人根据本公司保险的条款化学基，排除处理并得到b。 2 .被保险人在第三方(包括其他保险公司)得到赔偿的情况下，订正A-C。 如果是B(A-C )，则实际赔偿金额为A-C，如果是B(A-C )，则实际赔偿金额为b。 广义索赔调查包括事故现场调查、医疗跟

16、踪、事件中和事后调查、索赔调查，对以下类型或性质的事件， 一般需要进行索赔调查或者医疗跟踪：死亡或者失踪事件永久损害事件群死亡群伤等重大事件重大疾病事件推定损失额超过5000元人民币的事件既往史或者除保险单条款以外的责任条款规定的其他疑似情况的事件欺诈的疑难事件索赔纠纷事件涉及法律纠纷时， 对涉及第三方责任的、保险责任不明确等估计损失金额超过权限案件损害者认为需要调查的其他案件进行调查。按照保险合同约定，向各保险金重点注意学加幼保险院医疗保险的等级累进税制修订方法重点注意补偿原则下的三步法律修订法(参照实务)、赔偿处理修订法、核赔偿、结汇、临时(参照后)、被保险人通知支付， 财务支付赔偿保险额注销等通知保险单担保情况审查出保险情况审查权证(内外部权证)审查保险责任审查结算结果审查请求费用、意外健康保险的主要核赔偿过程、常见欺诈标识牌、保险金额过高、与被保险人经济情况不符的多家保险公司分别购买大量保险单、总保险关于被保险人和收货人的经济状况不好、是否从事负债累累的健康状态以及危险职业，由于不通知或者避