韶钢2.5事故调查报告

1、1广东韶钢松山股份有限公司“25”煤气中毒事故调查报告2018年2月5日凌晨2时56分，广东韶钢松山股份有限公司7号高炉(2200m3)发生煤气泄漏事故，造成8人死亡，10人受伤。直接经济损失1175.532万元。事故发生后，党中央、国务院、省委、省政府高度重视。国务院副总理马凯、国务委员王勇作了重要指示。李希书记、马兴瑞省长立即指示，要全力救治伤员，做好各方面工作。工作，特别是安抚死者和伤者的家属；深入调查燃气泄漏原因，博采众长，组织全省同类企业调查整改，消除安全隐患。国家安全监管总局对此事故高度重视，专门派工作组到我市指导救援和事故调查处理。听到这个消息后，省委常委、常务副省长林同志立即带

2、领省政府副秘书长、省安监局局长黄汉到邯钢看望受伤人员，并对事故处理和善后工作提出了明确要求；接到报告后，我们市委、市政府领导赶赴现场组织指导处置和做好工作。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告、调查和处理条例(国务院令第493号)等法律法规，2月5日，我市成立了以市委常委、常务副市长朱为组长的“25”煤气中毒事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查。事故调查组通过现场检查、调查取证、询问笔录和专家论证，查明事故单位的基本情况、事故经过和应急处理情况、事故原因等。查明事故性质和责任，对责任人和单位提出处理建议，分析事故暴露出的突出问题和教训，并提出事故预防措施建议。一、基本情况(

3、一)宝武集团广东韶关钢铁有限公司情况。宝武集团广东韶关钢铁有限公司成立于1966年，总建筑面积8.32平方公里。其股权结构为宝武集团51%，广东恒建49%，员工8917人(主要员工6800人)。年钢铁产能660万吨(尤特钢铁产能150万吨，产品包括轴承钢、弹簧钢、冷镦钢等。)。(2)广东韶钢松山有限公司情况.经广东省人民政府粤府函第1997117号批准，是由宝武集团广东韶关钢铁有限公司(原广东韶关钢铁集团有限公司)发起发行设立的股份有限公司。公司成立于1997年4月29日，在韶关市工商行政管理局取得企业法人营业执照(914402002311293467)。地址是广东省韶关市曲江区马坝。公司法定

4、代表人：刘，注册资本为人民币2，419，052，410元。该公司是一家股份有限公司(上市和国有)。3.广东省韶钢松山股份有限公司经营范围：钢铁冶金产品、金属制品、焦炭和煤化工产品的制造、加工和销售，技术开发、转让、引进和咨询服务。出口企业生产的产品和技术，进口企业所需的机械设备、零部件、原辅材料和技术。主要生产工艺(工序)包括：矿粉混合、烧结、炼焦(包括煤炼焦产品)、炼铁、炼钢(转炉)、废钢加工和轧钢(包括板、线、棒和特殊棒)；辅助生产流程(工序)包括：气体净化拥有年产350万吨合格钢坯的3条120吨转炉及配套精炼连铸生产线，年产310万吨合格钢坯、660万吨炼钢能力的2条130吨转炉及配套精

5、炼连铸生产线。轧制能力650万吨，其中合金钢棒材年产量113万吨；棒材生产线3条，290万吨，线材120万吨，中厚板127万吨。(三)炼铁厂、能源环境保护部和安全部的隶属关系。1个铁厂。炼铁厂是广东韶钢松山股份有限公司的下属生产单位。其主要职责是：负责生产系统运行、炼铁技术规程、4项操作规程管理、设备管理、成本控制和工艺、质量、标准化操作、安全生产管理等。并建立和确保各种管理体系的有效运行。能源和环境保护部。能源环保部是宝武集团广东韶关钢铁有限公司的内部机构，也是广东韶钢松山有限公司的内部机构，拥有两个品牌和一套人员。主要职责：负责能源和环境保护政策的指导和监督；公司能源和环境保护规划及计划管

6、理；管理公司的能源和环境管理体系；公司能源和环境绩效评价、综合分析和持续改进管理；公司能源平衡、调度和内部能源产品互供管理；公司节能环保技术管理；能源产品(水、电、气等)的采购、销售和生产供应管理。)；能源环境事故和重大环境突发事件的应急管理；环境评估和环境风险管理；新建改扩建项目环境保护“三同时”管理；固体废物资源的综合利用和管理；能源与环境保护对口政府部门和社会团体的事务管理。3.安全部。保安部是宝武集团广东韶关钢铁有限公司的内部机构，也是广东韶钢松山股份有限公司的内部机构，拥有两个品牌和一套人员。主要职责：负责安全管理体系的策划、推广和持续改进，以及安全风险管理和控制。职业健康安全管理体

7、系的策划、推广和持续改进；职业事故和职业病的健康管理；新建、改建、扩建项目安全“三同时”审查和安全措施项目管理；特种设备和放射性物质的安全监督管理；危险化学品(剧毒物品)、易燃易爆物品的安全管理和安全许可证管理；防灾管理体系和“三防”管理；5 .消防安全和消防技术管理；监督落实各级安全责任制；公共安全的管理和实施；进出物料的出入控制和管理；安全生产应急管理；安全、保卫和消防的教育、培训、宣传和管理；社会保障综合管理委员会及其办公室的日常工作；武装部的日常工作。(图1)图1企业组织机构图(四)事故现场相关设备设施。事故现场的输气管道由中国冶金建设集团马鞍山钢铁设计研究院于2003年10月设计，输

8、气管道距离7号高炉trt中控大楼3.7m。事故发生时，煤气管道压力基本在2.86千帕之间移动，trt(高炉炉顶煤气回收透平机组)是一种余压透平发电装置(trt)，它利用高炉冶炼副产品的压力能和热能，使煤气通过透平膨胀机做功，然后将其转化为机械能，再将机械能转化为电能。年“架空管道与建筑物、铁路与道路”的最高值气体进出口管道的蝶阀、闸板阀和气体排水器上有16个警示标志，如“小心中毒”、“小心煤气区中毒”、“小心有毒烟火”、“禁止在煤气区逗留”。道路与其他管线之间的最小水平间距应符合表3的规定。“，一般为5米，特殊情况下为3米。关于进一步加强冶金企业燃气安全技术管理的通知(安监总经理iv 2010

9、125)第三条：“3 .气体生产、净化(回收)、加压混合、储存和使用等设施附近的岗位应设置固定式一氧化碳监测和报警装置。”固定式一氧化碳监测和报警装置(5)事故期间的天气状况。根据曲江气象局提供的气象观测，2018年2月5日凌晨3: 00，韶关国家基础气象站记录温度为4.2，风向为西北风，风速为3.2米/秒8秒2。事故发生和应急救援处置(一)事故发生。2018年2月3日，广东韶钢松山有限公司按计划更换了7号高炉(2200立方米)的g037闸板阀。4日21: 00左右，泄漏检测替换操作完成。5日约0: 30，泄漏点被处理。2点40分左右，能源环保部通知炼铁厂高炉分厂，能源环保部的所有大修项目已经

10、完成。具备供气条件后，下午2时56分，能源环保部熊永忠、梁正在操作7号高炉煤气出口总管g037插板阀供气，大量煤气泄漏。泄漏阀门处2名操作人员(熊永忠、梁)，7号高炉中控室一楼4名操作人员(罗银山、廖、蔡少国、邝金华)，中冶宝钢技术服务有限公司二、三楼7名维修工(党点丰、李、周)、周任，广东韶钢松山有限公司3名员工(陈峰、李在堂、岑智浩)。 公司及喷煤站2名员工(陈、刘绍如)发生不同程度中毒，其中8人死亡，10人受伤(附图)。 图9中毒窒息人员分布图。注：中毒死亡人员(8人)中毒受伤人员(5人)中毒未落地人员到医院救治(5人)。图10事故现场示意图(二)应急救援情况。1信息接收和响应。2月5日

11、下午3点13分左右，韶关市公安局110指挥中心接到报警，韶钢炼铁厂7号高炉门口发生煤11瓦斯泄漏，约23人中毒，具体人数不详。3时14分，110指挥中心通知韶关市公安消防队曲江区大队(以下简称曲江大队)和120急救中心。曲江大队接到报警后，立即出动警力赶赴事故现场，并及时向市公安消防队通报了事故情况。市公安消防队专职指挥部、特勤中队、镇江区二队和战斗支援大队立即赶赴现场增援。韶关市政府接到报告后立即启动应急响应，并迅速组织公安、消防、应急、安监、环保、民政、医疗等部门赶赴现场开展现场救援和善后工作。接到报告后，韶关市委、市政府派工作组到事故现场协助善后工作。市委书记莫高义组织有关部门在广东省韶

12、钢松山公司召开事故处理紧急协调会，全面部署医疗康复工作。并立即要求市政府成立事故处理领导小组和事故调查组，由常务副市长朱任组长，全面负责事故处理和事故调查工作。2 .事故应急处理的基本情况。(1)启动并动员救援力量。3: 13，广东韶钢松山股份有限公司管控中心通知了广东韶钢松山股份有限公司燃气12保护、消防、110、120领导及安全部门、管控部门和设备管理部门。3点21分，炼铁厂的四名工人戴上空气呼吸器，进入现场，将中毒人员抬到新鲜空气中。3时26分，应急救援队和气体保护队到达气体泄漏现场，对中毒人员进行抢救和处理。一群中毒倒地的人被当场救治，并被及时送往医院抢救；一组排除故障，切断煤气工作。

13、4: 00左右关闭外部go22蝶阀和go29蝶阀，彻底隔离气体泄漏源。5点58分，事故现场被搜索和营救，但没有发现被困人员。7时50分，调查和救援队再次集中力量仔细检查了隐藏房间的死角和泄漏区的草地，以确保没有被困人员。韶钢气体保护站。大约3点13分，控制中心打来紧急电话，7号高炉区煤气超标，部分人员中毒。气体保护站派出16名队员和2辆应急救援车，于3: 26到达气体泄漏现场，组织了紧急事故的应急处理，并于4: 08彻底隔离了气体泄漏源。韶钢应急救援队。3时19分左右，韶钢应急救援队接到韶关“119指挥中心”的调度指令后，第一时间出动了一辆消防车和一辆应急救援车。7名队员戴上呼吸机，于3: 2

14、6到达事故现场，并通知其他队员返回参与救援，形成第二梯队。sisg紧急救援队出动了3台消防车、1辆紧急救援车、18名机组人员、12台空气呼吸器和35个气瓶。13 .曲江区公安消防队。3时14分，曲江大队接到韶关“119指挥中心”的调度指令，出动3辆消防车和18名干部，3时38分到达事故现场进行处置。市消防局专职指挥部、特勤中队、镇江区二中队和战斗支援大队立即赶赴现场增援。公安消防部门共派出13辆消防车和68名消防指挥员。当地医院的救援情况。3时14分，值班调度员接到市内“110”报警后，立即派救护车于3时15分从市第三人民医院赶到现场。在询问报警人的情况后，中心调度立即派曲江区人民医院和启德医院到现场增援，并通知市、区两所三级医院的重症监护室做好接收危重病人的准备。共有7家医院参与救援，共派出18辆救援车辆。(2)企业事故处理中存在的问题。第一，早期应急反应无效，由于缺乏外部和专业救援队的及时援助，应急救援被推迟。煤气泄漏发生在2点56分，3点03分，后勤部两名员工发现疏散异常，立即向后勤部铁路运输调度报告；3点12分